2015年1月—2017年9月广州市第十二人民医院门诊尘肺病患者用药分析

邓英光，张紫萍，郭秀彩

(广州市第十二人民医院药剂科，广东 广州 510620)

尘肺病是由于患者在职业活动中长期吸入矿物性粉尘并在肺内沉积而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主要病理改变的全身性疾病[1]。目前，尘肺病是我国影响较为广泛的职业病，其防治形势严峻。该病给患者造成了巨大的危害，目前无有效的治疗方法，但应尽早采取药物治疗、免疫制剂治疗、物理疗法、肺灌洗疗法及基因干细胞疗法等综合治疗措施，以改善患者的临床症状和延缓病情进展[2]。广州市第十二人民医院(以下简称“我院”)为广州市职业病防治院，尘肺病患者是职业病科门诊的主要患者之一。现对近年来我院门诊尘肺病患者用药情况进行统计与分析，为合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用医院信息系统收集2015年1月—2017年9月我院门诊处方，共741 884张，遴选出含尘肺病诊断的门诊处方6 050张。尘肺病诊断标准：参照中华人民共和国国家职业卫生标准《职业性尘肺病的诊断》(GBZ70-2015)[3]，根据可靠的生产性矿物性粉尘接触史，以技术质量合格的X射线高千伏或数字化摄影后前位胸部表现为主要依据，结合工作场所职业卫生学、尘肺病流行病学调查资料和职业健康监护资料，参考临床表现和实验室检查结果，排查其他类似肺部疾病后，对照尘肺病诊断标准X射线胸片，方可诊断为尘肺病。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，统计门诊尘肺病患者处方中临床诊断、性别、年龄、药品名称、剂型、规格、用量、单价及销售金额等数据；按照《中华人民共和国药典》(2015年版)和《新编药物学》(17版)的分类方法对药品进行分类。采用世界卫生组织推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)法，对药品使用情况进行统计与分析。DDD指达到主要治疗目的用于成人的平均日剂量，其值主要取自世界卫生组织统计方法学中心有关药物DDD数据库(www.whocc.no/atc_ddd_index/)，未收载的以《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2015版)、《新编药物学》(17版)为准或结合药品说明书及临床用药习惯确定。用药频度(defined daily dose system，DDDs)=某药的总用量(g或mg)/该药的DDD；限定日费用(defined daily cost，DDC)=某药年销售金额/该药的DDDs；排序比(B/A)=药品销售金额排序(B)/DDDs排序(A)。

2 结果

2.1 尘肺病患者的年龄分布

2015年1月—2017年9月我院门诊尘肺病患者处方呈逐年减少的趋势；6 050张处方中，男性患者处方5 109张，女性患者处方941张；患者年龄26～90岁，平均年龄(57±16)岁，见表1。

表1 2015年1月—2017年9月我院门诊尘肺病患者的 年龄分布 Tab 1 Distribution of age in outpatients with pneumono- koniosis in our hospital from Jan. 2015 to Sept. 2017

2.2 尘肺病患者的临床诊断情况

6 050张门诊尘肺病患者处方中，诊断为尘肺病(Ⅰ期)处方2 555张，尘肺病(Ⅱ期)处方1 928张，尘肺病(Ⅲ期)处方1 551张，尘肺病(未分期)处方16张。处方数排序居前10位的尘肺病患者的合并诊断见表2，其中排序居前3位的合并诊断分别为肺部感染、高血压病和慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

表2 处方数排序居前10位的尘肺病患者的合并诊断 Tab 2 Combined diagnosis of the top 10 outpatients with pneumonokoniosis ranked by number of prescriptions

2.3 尘肺病患者各类用药的销售金额

2015年1月—2017年9月我院门诊尘肺病患者销售金额构成比排序居前3位的药物类别分别为免疫增强剂、呼吸系统用药和抗纤维化药；其中，免疫增强剂的销售金额构成比在2015—2016年呈升高趋势，在2017年1—9月明显降低；呼吸系统用药和抗纤维化药的销售金额构成比在2015—2016年呈降低趋势，在2017年1—9月明显升高，见表3。

表3 2015年1月—2017年9月我院门诊尘肺病患者 各类用药的销售金额及构成比 Tab 3 Consumption sum of different drugs in outpatients with pneumonokoniosis in our hospital from Jan. 2015 to Sept. 2017

2.4 尘肺病患者销售金额排序居前20位药品的DDDs、B/A及DDC

2015年我院门诊尘肺病患者销售金额排序居前3位的药品依次为匹多莫德分散片、汉防己甲素片和发酵虫草菌粉胶囊，2016年依次为灵芝孢子粉胶囊、匹多莫德分散片和汉防己甲素片，2017年1—9月依次为汉防己甲素片、匹多莫德分散片和灵芝孢子粉胶囊；2015年DDDs排序居前3位的药品依次为发酵虫草菌粉胶囊、匹多莫德分散片和胸腺肽肠溶片，2016年依次为发酵虫草菌粉胶囊、灯盏生脉胶囊和匹多莫德分散片，2017年1—9月依次为发酵虫草菌粉胶囊、匹多莫德分散片和汉防己甲素片；DDC较高的药品有汉防己甲素注射液、灵芝孢子粉胶囊和头孢唑肟钠等；各药品的DDC变动不大，于2017年普遍降低，与广东省在2017年7月取消药品加成相关，见表4。

3 讨论

3.1 尘肺病患者的性别与年龄分布

本调查中，男性尘肺病患者明显多于女性患者，两者的处方比例为5.4∶1；患者平均年龄(57±16)岁，40～<60岁者占47.26%，为尘肺病的主要人群，与国内其他报道相似[4-5]。

表4 2015年1月—2017年9月我院门诊尘肺病患者销售金额排序居前20位药品的DDDs、B/A及DDC Tab 4 DDDs, B/A and DDC of the top 20 drugs ranked by consumption in outpatients with pneumonokoniosis in our hospital from Jan. 2015 to Sept. 2017

注：“—”表示无相关数据

Note：“—”indicates no relevant data

3.2 临床诊断与药物类别

尘肺病患者常见的合并症多为肺内感染、慢性肺源性心脏病、高血压病、肺气肿、糖尿病等[6]。本调查中，肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重期等肺内感染的合并诊断最多，高血压病、慢性肺源性心脏病等心血管疾病的合并诊断亦占较大的比例。呼吸系统用药、心脑血管疾病用药的销售金额排序分别居第2、4位，临床用药与合并症诊断一致。合并诊断为肝功能异常的处方数排序居第7位。王洪[7]观察了尘肺病患者肝功能指标水平变化情况，发现尘肺病患者组天门冬氨酸氨基转移酶和γ-谷氨酰转肽酶水平均显著高于正常对照组。由于长时间用药，部分药品如抗菌药物也可能导致患者肝功能指标异常，抗纤维化药的说明书提示长期使用需定期复查肝功能。因此，需定期监护尘肺病患者的肝功能，及时发现肝功能异常并予以干预。

3.3 各类药物应用情况

3.3.1 抗纤维化药：尘肺病是以肺组织弥漫性纤维化为主病理改变的全身性疾病，临床上主要应用抗纤维化药阻断或抑制患者肺纤维化的进展，临床常用药物有汉防己甲素、克矽平、矽肺宁和矽宁等[8]，但目前在广东省药品交易中心上只能采购到汉防己甲素。本调查中，抗纤维化药的销售金额排序居第3位；具体药品包括汉防己甲素片和汉防己甲素注射液。研究结果表明，汉防己甲素可影响尘肺病组织中Ⅰ、Ⅲ型胶原基因的mRNA，直接或间接抑制胶原基因的转录，减少病变组织中胶原蛋白的合成，从而发挥抗纤维化作用[9]。周丁子[10]研究发现，汉防己甲素还可升高免疫细胞CD4水平、降低CD8水平，使CD4/CD8的比值明显升高，对机体细胞免疫功能有一定的调节作用，可减少尘肺病患者上呼吸道感染和肺部感染发生概率。本调查结果显示，汉防己甲素片和汉防己甲素注射液的B/A均<1，表明其销售金额与DDDs的同步性较低，其DDC高主要是与其价格较高有关。

3.3.2 免疫增强剂：李娟等[11-12]研究结果表明，尘肺病患者的免疫细胞CD3、CD4及CD4/CD8和血清肿瘤坏死因子水平均低于健康对照组，白细胞介素6水平高于健康对照组，故认为尘肺病患者T淋巴细胞功能低下或紊乱，从而导致机体体液免疫功能低下。李颖等[1]和张久红等[2]调查发现，应用免疫制剂或在常规抗肺纤维化治疗基础上联合应用免疫增强剂，可改善尘肺病患者临床症状积分和免疫功能，延缓病情进展。本调查发现，免疫增强剂在尘肺病患者中的使用较为普遍，其销售金额排序居第1位；具体药品包括灵芝孢子粉胶囊、匹多莫德分散片和胸腺肽肠溶片等，前2种药的销售金额和DDDs排序均居前10位。胡晓蕾等[13]调查发现，匹多莫德能刺激细胞免疫系统，增强免疫系统阳性应答，用于老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期或免疫功能缺陷人群，能减少感染反复发作次数及缓解疾病症状。研究结果表明，灵芝孢子粉可通过清除自由基、改善细胞呼吸、抑制细胞凋亡和刺激细胞因子等，增强机体免疫功能[14]；汉防己甲素联合虫草菌粉和胸腺肽可改善肺纤维化患者出院时血氧分压、血二氧化碳分压、肺总量、肺活量及一氧化氮弥散量，改善缺氧状态，提高患者的生活质量[15]。灵芝孢子粉胶囊和匹多莫德的B/A<1，表明其销售金额与DDDs的同步性较低，且DDC高，原因可能是其价格昂贵，提示医师 选用灵芝孢子粉胶囊和匹多莫德时需要考虑患者的经济能

力。发酵虫草菌粉、胸腺肽肠溶片的B/A>1，说明其销售金额与DDDs的同步性较好。临床存在为同一患者开具2种或多种免疫增强剂的现象，免疫增强剂价格较为昂贵，联合用药会增加患者经济负担。虽然有文献提出免疫增强剂在尘肺病患者中有一定的作用，但仍缺乏大样本、前瞻性、随机和双盲临床试验证明其疗效。因此，提示医师在使用免疫增强剂辅助治疗时，需根据疾病进展情况、合并症及患者经济能力选择合适的治疗方案。

3.3.3 抗菌药物和呼吸系统用药：尘肺病患者常见的并发症为肺部感染。孙玉清等[16]对1002例尘肺病患者下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析的结果显示，革兰阴性杆菌占82.7%，常见病原菌为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌。本调查结果显示，销售金额排序居前20位的药品中，抗菌药物有头孢克肟分散片、头孢他美酯分散片和注射用头孢唑肟钠，均为第3代头孢菌素，对革兰阴性杆菌的效果较好，可用于尘肺病患者下呼吸道感染的治疗，其B/A均<1，且DDC高，主要与其价格较贵有关。呼吸系统用药主要为止咳化痰类药物，用于对症治疗，如苏黄止咳胶囊、祛痰止咳胶囊、九味双解口服液、玉屏风颗粒、复方甲氧那明胶囊和桉柠蒎肠溶软胶囊，除苏黄止咳胶囊的B/A较小外，其他药品的B/A均接近1，说明其销售金额与DDDs的同步性较好。

3.3.4 心脑血管疾病用药：尘肺病患者常见的心脑血管合并症有慢性肺源性心脏病、高血压病及高脂血症等[6]。本调查结果显示，销售金额排序居前20位的药品中，心脑血管疾病用药有灯盏生脉胶囊、复方血栓通胶囊和脑蛋白水解物片，与处方中常见合并诊断一致，其中灯盏生脉胶囊的DDDs排序居第4位。研究结果表明，灯盏生脉胶囊能显著改善慢性心力衰竭患者心脏舒缩功能，降低其血浆N末端脑钠肽前体及超敏C反应蛋白水平[17]；该药对慢性肺源性心脏病患者的血氧饱和度、血液流变学相关指标及肺动脉收缩压均有较好的改善效果[18]。灯盏生脉胶囊、复方血栓通胶囊和脑蛋白水解物片的B/A均>1，说明其销售金额与DDDs的同步性较好。

综上所述，我院门诊尘肺病患者的用药基本合理，但仍存在一定的不合理情况。医师应根据患者的具体情况，有针对性地选择适合的药物，及时控制患者的病情，以延缓尘肺病的进展。

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