脊柱结核的手术治疗研究进展

阿布都艾尼·米吉提

摘 要：脊柱结核是最常见的肺外结核，约占骨关节结核的50%。近年来随着全球范围内结核发病率的上升，脊柱结核的发病人数也在逐年增加。随着对脊柱结核认识的不断深入以及外科技术的不断提高，近年来脊柱结核的治疗发展迅速，尤其是外科治疗取得很大进步。目前，在规范抗结核药物治疗的前提下，手术治疗脊柱结核取得了良好的效果。

关键词：脊柱结核；手术治疗；研究进展

中图分类号：R687.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.023

文章编号：1006-1959（2018）01-0064-03

Research Progress on Surgical Treatment of Spinal Tuberculosis

Abdugeni·Mijit

（Department of Orthopedics，Second People's Hospital in Kashi，Xinjiang，Kashi 844000，Xinjiang，China）

Abstract：Spinal tuberculosis is the most common extrapulmonary tuberculosis，accounting for about 50% of bone and joint tuberculosis.In recent years，the incidence of tuberculosis has increased worldwide.The incidence of spinal tuberculosis is also increasing year by year.With the deepening of understanding of spinal tuberculosis and the continuous improvement of surgical techniques，the treatment of spinal tuberculosis has developed rapidly in recent years.In particular，surgical treatment has made great progress.At present，surgical treatment of spinal tuberculosis has achieved good treatment effect under the premise of standardizing antituberculous drug therapy.

Key words：Spinal tuberculosis；Surgical treatment；Research progress

脊柱结核（spinal tuberculosis）是最常见的肺外结核，随着耐药结核菌株的出现及传播，药物滥用和免疫缺陷患者的增加，全球结核发病呈明显上升趋势[1]。结核病患者由于营养状况差、起病隐匿、治疗不及时和不规范，脊柱结核往往逐步进展导致不同程度的功能障碍和畸形，甚至危及患者生命[2]。大多数患者通过严格、规范的非手术治疗可以获得治愈，但对部分非手术治疗无效、合并神经功能障碍或脊柱畸形者则需要手术治疗。手术入路包括前方、后方入路及前后联合入路[3]。由于结核病灶主要位于脊柱前、中柱，多伴有椎旁膿肿，前方入路被认为是脊柱结核手术治疗的“金标准”。椎弓根螺钉棒系统问世以来，后路内固定广泛应用于脊柱结核的治疗中，从而不少学者提出前后联合入路，即前路病灶清除联合后路内固定。其中后路手术的主要目的是内固定，矫正后凸畸形，椎板融合，重建脊柱稳定性等。但前后联合入路的选择争议较大，争议焦点包括该技术创伤大，术中需要转换体位，延长麻醉时间，增加手术并发症等。随着外科技术的发展，有学者提出单纯后方入路。该入路优点是矫正脊柱畸形与病灶清除一起完成，且仅一个切口，创伤小、并发症少，不需改变手术体位。具体手术入路及方式需结合病变的具体位置及特点进行个体化选择。

1前路手术

20世纪60年代Hodgson首次提出前路彻底病灶清除、植骨融合术，他认为所有脊柱结核患者均可以采用此种方法治疗，多年来，前路手术已成为脊柱结核外科治疗的常用术式。该术式优点是术中显露范围较大，直接显露病变椎体，病灶清除彻底，植骨容易，更适合于椎体破坏严重，椎旁较大脓肿形成，后路难以进行支撑植骨的患者。Rajasekaran等[4]对81例脊柱结核患者采取前路病灶清除、植骨融合术，在长达8 a的随访中他们发现约59%的患者最终获得满意的结构重建及矢状位平衡，剩余49%的患者未获得满意的疗效。他们认为前路彻底病灶清除、植骨融合术是否获得良好的手术疗效取决于结核病变累计阶段，椎体破坏程度，病灶清除后骨缺损的大小等。对于临近多节段病变、椎体破坏严重，需要大范围病灶清除和植入大块骨的患者尽量避免采取该手术。随后，其他学者进一步研究证实单纯前路病灶清除加植骨融合术不适合应用于胸椎结核并伴有明显后凸畸形的患者，对此患者该技术不仅疗效差，而且存在较高的植骨块移位、吸收，假关节形成的风险。随着内固定材料的发展，前路手术不仅能够进行彻底病灶清除，还可以应用坚强的内固定材料进一步维持脊柱的稳定性，减少植骨块相关并发症，提高融合率。Yilmaz等[5]采用前路病灶清除，髂骨或自体肋骨支撑植骨联合前路内固定术治疗伴有中重度后凸畸形的38例脊柱结核患者。其中22例单节段病变患者获得64%的后凸畸形矫正率，剩余16例多节段病变患者获得81%的矫正率。在至少2 a的随访中，矫正的后凸畸形维持良好。同样，Benli等[6]采用前路病灶清除、植骨融合、内固定术治疗63例脊柱结核患者，平均51 y的随访中80%患者的神经功能恢复正常，后凸畸形矫正率维持满意。可见，内固定材料的应用可有效提高手术疗效，减少手术并发症。endprint

2前后聯合手术

前后联合手术被认为治疗脊柱结核最理想的手术方法，该技术同时具备前路和后路手术优点，对结核病灶清除彻底，支撑植骨容易，后凸畸形矫正更理想，能有效重建脊柱稳定性及正常序列。通常前后联合手术先采取前路病灶清除，脊髓神经减压，植骨融合等，随后一期或分期行后路内固定。Zhao等[7]采用前路病灶清除，自体髂骨植骨融合联合前路或后路内固定治疗40例脊柱结核患者。在这项平均22个月的随访中，92%患者的神经功能获得显著改善，并且最终后凸畸形的矫正度达到16°。有学者采用前后联合入路手术治疗脊柱结核时，在后路内固定的同时进行后方融合术，并获得良好的手术疗效。他认为后路内固定联合后方融合将进一步加强脊柱稳定性，尤其对多节段脊柱结核伴后凸畸形的患者，在维持术后后凸角矫正度方面具有重要意义。Zhang等[8]采用前路病灶清除+植骨融合联合后路内固定+融合术治疗23例脊柱结核患者，他们最终获得24°的后凸畸形矫正度，长期随访中发现所有患者术后后凸畸形的维持满意。

3后路手术

随着外科技术的提高，逐渐有学者尝试经后路治疗脊柱结核。近十年国内外不少文献报道单纯后路咬除椎板进行病灶清除、内固定术可以完成较大后凸畸形的矫正，术后脊柱稳定性良好，患者可以早期下床活动。由于后路手术显露空间有限，病灶清除不彻底，后路植骨困难，术中对脊髓及神经根的刺激较大，容易出现脊髓损伤等严重并发症，该技术首先适用于腰骶椎结核的治疗。Rath等采用一期后路病灶清除内固定术治疗伴有神经功能障碍的脊柱结核患者中获得了与前路手术相似的神经脊髓减压效果。之后不少学者开始提倡单纯后路手术。后路手术分为传统的PLIF技术和PLIF改良的TLIF技术。PLIF技术主要通切除椎板，从后方达到前、中柱进行病灶清除。TLIF技术是通过切除关节突关节，从后外侧进行病灶清除和植骨融合，与传统PLIF技术相比，进入途径偏外且易接近前、中柱，对硬膜及神经根干扰较小，有利于降低包括神经损伤在内的各种并发症。Chacko等[9]采用TLIF治疗11例脊柱结核患者获得良好的手术疗效，其中90%的患者能够恢复日常生活能力。Machino等[10]应用该技术治疗胸腰段脊柱结核，术中切除一侧小关节及部分椎板，进行椎体前缘的病灶清除并植骨融合，长期随访的结果来看是安全可靠的。然而，Lee等[11]报道采用该技术治疗7例脊柱结核患者的经验，他们认为对严重椎体破坏并伴有较大椎旁脓肿形成的患者应用该技术具有一定局限性，存在病灶清除不彻底的风险。以往由于技术限制，后方入路无法进行前方病灶的清除，又可造成后部结构的破坏，而导致或加重脊柱不稳，因此，经后方入路行椎板切除术通常被视为禁忌，仅适用于后结构结核并伴有截瘫的病例。近年来，随着手术技术及椎弓根螺钉内固定技术的发展，经后外侧或经椎弓根可以进行前方截骨、病灶清除及引流，同时可行后方的截骨矫形，后方入路逐渐增多，该入路尤其适用于结核病灶已稳定的重度后凸畸形者。

4微创手术

近十年微创外科技术迅速发展，广泛应用到许多疾病的外科治疗中，包括脊柱疾患的手术治疗。脊柱结核微创手术治疗具有创伤小、并发症少等特点，能够降低卧床及住院时间，在缩短治疗时间及结核病治愈方面发挥关键作用。微创手术的主要目的是清除脓液、局限性病灶清除。但是脊柱结核的微创手术需要严格把握手术适应症，其应用具有较大局限性，伴有后凸畸形、神经功能障碍及多阶段脊柱结核患者无法采用微创手术。目前较广泛应用的微创手术包括CT引导下介入治疗、腔镜手术治疗等[12]。CT引导下脊柱部位穿刺，可用于不典型病例的诊断、结核病灶局部脓肿引流灌洗及局部化疗，但该技术有形成结核窦道的风险。脊柱结核的微创手术治疗是一个新的领域，对医生手术技巧要求较高。各种微创技术的适应症有限，难以完成一些复杂的脊柱重建。

脊柱结核近年来逐渐向强化药物治疗结合必要的积极手术治疗方向发展。在抗结核药物治疗的基础上，通过术前仔细评估，在严格掌握手术适应证及禁忌证的前提下选择合适的手术方案，能够达到彻底病灶清除、植骨融合和重建正常脊柱序列及稳定性的目的，可以提高结核的治愈率，降低畸形的发生率。

参考文献：

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[10]Machino M，Yukawa Y，Ito K，et al.A new thoracic reconstruction technique transforaminal thoracic interbody fusion：a preliminary report of clinical outcomes[J].Spine J，2010，35（19）：1000-1005.

[11]Lee SH，Sung JK，Park YM，et al.Single-stage transpedicular decompression and posterior instrumentation in treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis：a retrospective case series[J].J Spinal Disord Tech，2006，19（8）：595-602.

[12]张宏其，尹新华，刘少华，等.CT引导下经皮穿刺置管灌洗治疗小儿腰骶段结核[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23（6）：504-507.

收稿日期：2017-4-24；修回日期：2017-5-22

編辑/杨倩endprint