环梨状孔缘植骨对软组织改变的形态学研究

李静 李锦峰 毕思思 任战平 陶永炜 郭彦

[摘要]目的：探討牙槽突裂环梨状孔缘植骨对鼻翼基底位置及鼻旁软组织形态的改变。方法：对35例单侧完全性牙槽突裂患者植骨术前及术后至少6个月的口腔颌面锥形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）资料进行重建分析，用SPSS 22.0软件进行统计分析，比较手术前后软、硬组织三维方向的改变。结果：手术前后梨状孔缘对称性明显改善，但鼻翼基底软组织改变较为复杂：术前患侧鼻翼基底各测量标志点在X及Y方向上均表现为较健侧向外、下方移位，Z方向并未表现出健、患侧的显著性差异，术后X及Y方向对称性有所改善，但Z方向患侧较健侧均表现为偏前，差异均有统计学意义（P<0.05）；量化鼻翼基底区软组织对称性的改变，发现其与术前梨状孔的塌陷程度呈现阈值效应。结论：术前患侧梨状孔较健侧偏后小于4.6mm时，鼻翼基底对称性改善不明显，为保护面部立体结构及视觉美观，环梨状孔缘植骨应更为谨慎；术前患侧梨状孔较健侧偏后大于4.6mm时，植骨同期环梨状孔缘植骨效果良好。

[关键词]牙槽突裂；植骨术；鼻翼基底；梨状孔；口腔颌面锥形束CT

[中图分类号]R782.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）12-0108-05

Morphological Study on the Changes of Soft Tissue Via Simultaneous Bone Graft of Around Piriform Aperture with Alveolar Bone Graft

LI Jing1，2，3， LI Jin-feng1，2， BI Si-si1，2， REN Zhan-ping1，2， TAO Yong-wei1，2， GUO Yan1，2

（1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，College and Hospital of Stomatology，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，Shaanxi，China；2.Clinical Research Center of Shaanxi Province for Dental and Maxillofacial Diseases，Xian 710004，Shaanxi，China；3.Wei Yang Clinic，College and Hospital of Stomatology，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710000，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To analyze the symmetry of the hard tissues and soft tissues of the alar base in unilateral complete alveolar cleft patients by three-dimensional computed tomography （CBCT）. Methods CBCT images were investigated for 35 patients with unilateral complete alveolar cleft. Each patient served as his or her own control. Results Analysis of the symmetries shows that the simultaneous bone graft of around piriform aperture with alveolar bone graft makes more satisfactory changes in the symmetries of piriform than alar base. The four landmark points of the alar base on the cleft side was demonstrated lateral and caudal translocation pre-operation， the difference was statistically significant （P<0.05）， while no statistic significant difference was found in ventral and dorsal direction. The postoperative measurement showed that the asymmetry was present in the middle and basal structure of the piriform aperture or X and Y direction showed satisfactory changes while Z direction showed ventral translocation. The difference was statistically significant （P<0.05）. The dorsal distance of the pirifrom and the RMSD have a relationship of threshold. Conclusion When the bone depression was less than 4.6mm，we can get satisfied appearance of nose only through the repair of soft tissues；When the bone depression was more than 4.6mm，it must be combined with graft and the restitution of cleft of alveolus.

Key words： unilateral complete cleft alveolar； alveolar bone graft （abg）； alar base； piriform aperture； CBCT

单侧完全性牙槽突裂患者的骨性畸形包括牙弓连续性的丧失及患侧梨状孔缘缺损，梨状孔缘作为鼻翼基底的骨性支撑平台，其先天性的发育不足被认为是鼻翼基底塌陷畸形的主要原因[1]，所以大家常在植骨修复牙槽突裂隙恢复牙弓连续性的同时行环梨状孔缘植骨，以期建立对称的梨状孔形态，改善鼻翼基底的水平位置，为进一步的鼻畸形整复创造条件。然而部分学者对这种观点提出了质疑，他们认为一定程度的梨状孔发育不足并不会对鼻翼基底的位置造成显著影响[2-4]。因此，本研究通过对不同程度单侧完全性牙槽突裂患者行牙槽突裂植骨同期环梨状孔缘植骨术前后的CBCT三维重建，量化其鼻翼基底及鼻旁软组织形态的改变，进而评估该术式在唇腭裂序列治疗中的意义，并指导其临床适应证的选择。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2015年-2017年于西安交通大学口腔医院就诊的35例单侧完全性牙槽突裂患者，其中男23例，女12例，年龄最大12.8岁，最小9.1岁，平均为11.9岁。纳入标准：①符合单侧完全性牙槽突裂诊断标准[5]，已行唇腭裂一期整复手术，未接受鼻畸形整复的患者；②植骨术后未出现明显的并发症。每位患者术前术后资料作为其自身对照。

1.2 方法

1.2.1 CBCT三维重建：所有患者于术前及术后至少6个月行CBCT检查，将CBCT数据导入Mimics17.0中，进行鼻翼基底位置三维测量计算，将同一患者的术前术后资料导入OnDemand3D，通过其自带的叠加功能分析手术前后鼻旁软组织在同一参考系内的改变。

1.2.2 参考平面及测量指标建立：在骨组织视图窗中标记左右耳点（P）及眶下点（Or）建立水平面（X平面），通过左右耳点及垂直于水平面建立冠状面（Y平面），通过鼻根点（N）同时垂直于水平面及冠状面建立正中矢状面（Z平面），X、Y、Z三个平面的交点为坐标原点O，由此建立X、Y、Z三个方向的三维坐标系。鼻翼基底测量标志点选择吴忆来[4]等的研究采用鼻翼沟最下点（Gbase）、鼻翼根部内侧点（Sbal）、鼻翼沟最上点（Gsup）、鼻翼沟最外侧点（Glat）来更为全面地评价鼻翼基底位置（见图1A、1B）。鼻旁软组织测量标志点，根据以往文献的记载[6]用类似的方法建立7个垂直方向、8个水平方向的参考平面，共30个参考标志点来评估鼻旁软组织的改变[7]（见图1C）。

1.2.3 手术方式：手术由两名经验丰富的高年资医师完成。设计基底在侧上方的龈唇黏膜瓣，沿龈缘翻起黏骨膜瓣，滑行到裂隙区，覆盖在移植骨表面，显露整个裂隙区暴露梨状孔缘，利用黏膜衬里封闭鼻底形成骨床，将骨松质填入整个裂隙范围内并同时建成梨状孔边缘，并在梨状孔缘上面的上方植入骨松质块，考虑到术后骨质的吸收，植骨时适量超填。

1.2.4 统计学分析：将鼻翼基底的三维数据输入SPSS 22.0软件包中，左右成对的数据做配对t检验评价其对称性，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 鼻翼基底位置分析：将术前、后鼻翼基底的四组测量参考标志点到X、Y、Z三个测量参考平面的三维测量数据进行健、患侧的分析比较，结果见表1。

术前患者健侧、患侧的Sbal点、Gbase点、Glat点及Gsup点到X平面及Y平面的距离差异有统计学意义（P<0.05），即患侧的Sbal点、Gbase点、Glat点及Gsup点均健侧偏向外、下方移位，健、患侧Sbal点、Gbase点、Glat点及Gsup点到Z参考平面的距离差无统计学意义，即各观测兴趣点在前后方向的畸形程度没有表现出一致性的改变。

术后各观测兴趣点到X参考平面和Y参考平面的距离差明显改善，但术后患侧观测点较健侧出现了一致性的前移改变，患侧Sbal点、Gbase点到X平面、Y平面距离较健侧无显著性差异，即在上下方向及内外方向呈现对称，Glat点健、患侧到X方向的距离差减少，但差异仍有统计学意义（P<0.05），即患侧Glat点较健侧仍旧轻微偏向外侧，健、患侧Gsup点到X方向，Y方向的距离差较术前减小但仍具有统计学意义（P<0.05），Z方向患侧四组参考标志点均较健侧偏前方，其距离差有统计学意义（P<0.05），即术后鼻翼基底位置表现为较健侧偏前，见表2。

笔者进一步对术前后梨状孔缘Z方向距离的改变与术前后不对称性改变（Root Mean Squared Distances，以下简称为RMSD）[8]做相关性分析。以术、前后梨状孔缘形态前后方向改变（Z change）为自变量，RMSD为应变量做平滑曲线的拟合，结果见图2。

由图2可见RMSD在以Z change为自变量时呈现出分段式关系，在一定范围内RMSD随着Z change的变化无明显的改变，当Z change改变达到一定区域后RMSD呈现出明显的改变。对Z change改变和RMSD做阈值效应分析，用分段线性回归模型拟合数据。转折点由“易侕统计X64软件”采用遞归实验法找出似然值最大的拟合模型并自动确定转折点，系统自动输出结果见表3。

如表3所示，对数似然比检验结果与分段线性回归结果一致，即当Z change小于3.6mm时，鼻翼基底对称性无明显的改变，当Z change大于3.6mm时，鼻翼基底对称性改变与之呈正向的线性关系。同时考虑到手术植骨过程中矢状方向仍有所欠缺，我们将术前的参考指标定为4.6mm。若术前患侧梨状孔缘较健侧偏后大于4.6mm时，术前后鼻翼基底对称性明显改善，而如果术前患侧梨状孔缘较健侧偏后小于4.6mm时，术前后鼻翼基底对称性改善不明显。

2.2 鼻旁软组织改变：见表4。

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鼻旁软组织各参考标志点在手术后均表现出了不同程度的前移，形成以鼻翼基底为中心的整体“前移”，以鼻翼缘下外侧点前移最为明显约为2mm，手术对鼻旁软组织的影响范围可从颧骨颧弓到咬肌前缘。

3 典型病例

3.1 病例1：患者，女，先天性上牙槽突右侧完全裂，术前CBCT测量显示患侧梨状孔缘较健侧偏后约7.2mm（>4.6mm），术后16个月鼻翼基底对称性改善明显。见图3。

3.2 病例2：患者，男，先天性上牙槽突右侧完全裂，术前CBCT测量显示患侧梨状孔缘较健侧偏后约4.2mm（<4.6mm），手术后12个月鼻翼基底对称性改善不明显。见图4。

4 讨论

4.1 环梨状孔缘植骨术适应证的选择：以往的观点认为，建立对称的骨性支撑平台能够抬高塌陷的鼻翼基底进而使其在同一水平上重新定位，为大家进行更为精细的软组织修复奠定基础，因此，重新构建错位的骨性支架结构至关重要[1]。单侧完全性牙槽突裂患者均伴有不同程度的梨状孔缘的发育不足，可通过在牙槽突裂植骨同期行环梨状孔缘植骨来改善，所以按照序列治疗的观点单侧完全性牙槽突裂患者均建议在牙槽突裂植骨同期行环梨状孔缘植骨[9]。但是笔者在大量的临床实践中发现梨状孔缘缺损的患者其鼻翼基底并不一定会出现“塌陷畸形”。笔者认为环梨状孔缘植骨术对建立对称的梨状孔缘的意义值得肯定，但是鼻翼基底位置改变较为复杂，骨组织的改变与软组织的改变并非完全1：1对应，在梨状孔对称性明显改善的情况下并非所有病例都表现为鼻翼基底对称性的改善。这同Junpei等[3]提出的“鼻翼基底的位置在一期手术后可独立于小范围的梨状孔缺损而独立存在”的观点相符，但前人并未对该“小范围”做出更进一步的探索。

本研究对一期手术后鼻翼基底位置的三维数据经过科学的统计分析，发现其不对称性的改善与术前健患侧梨状孔前后方向的畸形程度呈现阈值效应，即术前健患侧梨状孔前后向距离差大于4.6mm时，鼻翼基底塌陷畸形明显，手术可以建立对称的支撑平台从而明显改善鼻翼基底对称性，将鼻翼基底在同一水平上重新定位，但是当梨状孔前后方向畸形程度小于4.6mm时，经上述分析结果提示术前即表现为前后方向的基本对称，鼻翼基底位置并未出现真正意义的“塌陷”（如图5），植骨术后其对称性改善不明显，反而表现为以鼻翼基底为中心的鼻旁三角的整体前移，使鼻面沟变得更浅，同时由于患侧鼻翼软骨发育无力，表现为盘卷形或其曲率减小，呈现由鼻尖至基底的斜向走形，鼻翼与鼻旁连接宽阔而低平，界限不清，形成“retruted like apprearance”[3]，破坏了以往学者认为上唇近鼻翼基底正下方需要的空洞状态，破坏面部立体结构，增加二期整复的困难。此时对于牙槽突裂植骨同期行环梨状孔缘植骨应十分谨慎，对于其鼻翼基底的畸形建议通过软组织整复来完成，维护鼻面的协调美观，建立更为满意的鼻面形态[10]。

4.2 单侧完全性唇腭裂术后鼻翼基底塌陷畸形的整复：唇裂术后继发鼻翼基底塌陷畸形的矫治目前仍存在很多争议[11]，整复手术的方法很多，如：鼻翼软骨外侧脚上提复位矫正术，鼻翼软骨内侧脚上移悬吊复位术，鼻底轻度凹陷的软组织修复术，牙槽突裂植骨同期环梨状缘术，生物材料植入，软组织衬垫及正颌手术等[12]。但是对于手术方式的选择没有明确的循证医学依据，仍是根据术者的判断结合患者的情况来进行，如何制定出一种合理有效的畸形分类方法，使之更好地指导手术，是大家希望解决的问题。

笔者认为在术后梨状孔缘达到基本对称，而鼻翼基底位置未能出现令人满意的外观，是由于颌骨即梨状孔发育不足、肌功能紊乱、软骨因素及皮肤的厚度等因素相互作用导致的。另外一期的手术干预也应被考虑在内。因此，在鼻畸形矫正术前需要结合对患者进行影像学测量及评估来选择手术方式，以得到满意的效果。术前骨畸形程度较轻的患者，鼻翼基底前后位置并未出现事实后移，此时仅行软组织整复即可达到较好的效果，对手术前后不对称性分布研究可知代表鼻翼基底中上部的参考点对称性改善较差，术后仍旧表现为外、下方的移位，这可能是因为鼻翼基底的上部因被附件链到患侧梨状孔相对健侧的尾侧及外侧病理附着限制所致，而这样的畸形并不会因为植骨而有明显的改善。另外，在单侧完全性唇腭裂术后鼻畸形整复过程中注意将鼻翼外侧脚从梨状孔缘游离，同时离断鼻翼肌基部与上颌骨的链接或将部分肌束缝合至前鼻棘以模拟重建鼻翼软骨环，配合V-Y成形或者Z改形、鼻翼软骨的悬吊并利用白唇部的瘢痕固定基底位置等方法都可以达到鼻翼基底位置良好的改善。而在畸形较为严重时软组织的精细修复一定要在建立相对对称的骨性平台后进行，必要时或可考虑通过快速成型技术制作生物材料来纠正骨畸形，若术前畸形较轻，环梨状孔缘植骨非必要时可酌情考虑适当提前软组织整复时间，对正处于青春期心理发育关键时期的患者有着更为积极的意义。

综上所述，笔者认为术前通过影像学评估对梨状孔前后方向的畸形程度进行分类是必要的，对于是否选择在牙槽突裂植骨修复的同期行环梨状孔缘植骨术具有一定的参考价值，即畸形程度较重（患侧梨状孔较健侧偏后大于4.6mm）时，应首先建立对称的骨支撑平台来纠正塌陷的鼻翼基底；畸形程度较轻时（患侧梨状孔较健侧偏后小于4.6mm），鼻翼基底并未出现真正意义的“塌陷”，仅行软组织修复即可达到唇、鼻、面的和谐美观。

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[收稿日期]2018-08-10 [修回日期]2018-09-30

編辑/李阳利