老年食管胃底静脉曲张破裂出血患者预后影响因素的COX回归分析

吴 华 胡 岗 付 华 程源松 文放桃

(黔东南州人民医院消化内科，贵州 凯里 556000)

肝硬化在我国的发病率处于较高水平，而食管胃底静脉曲张破裂出血(EVB)是肝硬化最为常见的并发症，也是导致患者死亡的最主要原因〔1,2〕。虽然临床上对于肝硬化及EVB都有较多的研究，但对患者预后评价的研究并不多见〔3,4〕，本文利用COX回归分析探讨老年EVB患者的预后影响因素。

1 对象与方法

1.1对象 回顾性分析2013年10月至2014年10月黔东南州人民医院收治66例EVB患者的临床资料，并以死亡作为预后终点。纳入标准：①根据患者临床表现和病史、实验室检查、影像学检查确诊为肝硬化；②经胃镜检查确诊符合胃底静脉曲张破裂；③均进行手术治疗。排除标准：①合并肝癌或其他肿瘤等严重器质性病变者；②手术禁忌证者；③尿毒症者。

1.2方法 整理并分析所有患者一般资料(性别、年龄、饮酒史、基础病史、入院生命特征)、血常规、肝肾功能及凝血指标、肝炎五项(HBsAg、HBeAg、抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc)、HCV抗体、HBV-DNA-PCR、HCV-RNA-PCR、自身免疫性肝病等资料。

1.3观察指标及判断结果 其中HBsAg、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc中任一项结果呈阳性，同时排除其他因素引起的肝损伤即视为HBV感染；以HCV抗体检测呈阳性为HCV感染；以病毒复制为阳性，同时合并血清丙氨酸转氨酶升高视为肝炎活动。以患者住院后第一次检查指标计算所有患者的Child-Pugh分级、Rockall评分、终末期肝病模型(MELD)评分。

1.4统计学处理 采用SPSS19.0版软件进行COX回归分析。

2 结 果

2.1一般资料 66例EVB患者，男46例，女20例；年龄54～82〔平均(68.9±14.8)〕岁；其中肝炎肝硬化39例，酒精性肝硬化15例，原发性胆汁性肝硬化12例；HBsAg(+)患者28例，HCV抗体(+)患者5例；单一套扎术30例，硬化术20例，组织胶黏合术10例及联合手术组6例；死亡27例，其中15例为术后再出血所致休克死亡，7例为肝性脑病，5例为其他原因；生存时间为术后6 d至30个月，平均(16.89±10.02)个月；存活39例，随访12～36〔平均(30.23±10.66)〕个月。肝功能Child-Pugh分级：A级12例，B级22例，C级32例；Rockall评分1～9〔平均(4.32±1.77)〕分；MELD评分22.59～98.97〔平均(40.17±12.88)〕分。

2.2COX单因素分析 年龄、性别、白细胞计数、Child-Pugh分级、MELD评分、Rockall评分、乙肝活动度、手术方式、血红蛋白水平及血细胞比容均是影响患者预后的主要因素(P<0.05)。见表1。

表1 COX单因素分析结果(自由度均为1)

2.3COX多因素分析 白细胞计数、Child-Pugh分级、Rockall评分及手术方式是影响患者预后的独立危险因素。见表2。

表2 COX多因素分析结果(自由度均为1)

3 讨 论

肝硬化在我国患病人数随年龄的增加而呈现明显增加〔3〕。肝硬化作为肝脏慢性疾病的终末期表现，其发病机制是由于各种因素下导致患者的正常肝组织细胞出现损伤、变性和坏死，继而引起了肝脏形态和质地发生异常改变〔4〕。虽然肝硬化的发病率不断增高，但目前临床对此类患者仍无确切有效的治疗方案，因此不仅对此类患者的生活质量造成严重影响，而且更是对患者的生命安全造成威胁。有研究指出临床上30%～35%肝硬化患者出现死亡是由于消化道出血而导致，而在这其中又以静脉曲张的首次出血者比例最为明显〔5〕。EVB之所以会造成极高的致死率，其主要原因是该并发症发病迅速、病情迅猛和难以控制〔6〕。因此临床针对EVB患者必须进行积极有效的早期预防和确切有效的处置方案，这使得预测肝硬化EVB患者的预后在临床上具有较高的临床价值，通过对相关危险因素的分析、干预和控制能够有效提高患者临床预后，确保患者生命安全及提高患者的生活质量〔7〕。

本研究显示年龄对老年肝硬化EVB患者的预后影响较为显著，尤其是其相对危险度提高至1.036倍，事实上老年患者，尤其是罹患肝硬化的老年患者由于长期受疾病的困扰及并发症等影响，其身体各系统的功能多降低，因此在接受治疗后其耐受程度及术后恢复及心理状态等都处于较强的刺激，因而导致其预后效果不佳〔8〕。本研究显示，男性较女性的死亡相对危险度提高了2.049倍，这是因为临床上肝硬化患者性别比例中男性较高，这与男性在日常生活中对健康饮食的关注度不高有一定的关联，尤其我国男性对脂肪类食物的大量摄取增加了肝脏的负担〔9〕；而另一方面则是男性患者对健康的关注度和重视程度远不及女性，尤其是大多数男性患者还有较长的吸烟史和酗酒史，这些不良生活嗜好不仅加重了病情，而且严重影响了预后的恢复〔10〕。此外研究指出大多数的EVB都是由于肝硬化所导致，而我国作为乙型肝炎的高发国家，患有乙型肝炎的患者基数较大，而乙型肝炎随着病情的逐步发展最终演变成肝硬化结局，因此不难理解乙型肝炎患者及乙型肝炎活跃期患者因EVB而导致的死亡风险也随之升高〔11〕。本文认为这也更进一步证实随着乙肝病毒对肝细胞的损伤程度加剧，不仅提高了肝硬化风险，同时也导致肝硬化并发症的发生风险升高〔12，13〕。而伴随肝功能的损伤，患者正常的肝脏造血和解毒功能显著下降，血红蛋白的减少及血细胞比容的降低均说明随着肝功能异常的出现，患者的血细胞受损愈发严重，而随着血细胞的异常又会导致患者血流动力学和形态学出现异常，继而造成血液黏稠度增加及静脉回心血流量减少，故成为影响患者预后的主要因素，而本研究的上述指标也同时提示了随着患者失血量的增加，其预后越差〔14〕。而不同手术方式的选择对患者的预后影响和重要性更是不言而喻，不同手术方式因医师自身的手术熟练度、术前准备程度、术中配合度等直接影响术中出血量、术后并发症；此外患者对手术方式的认知程度、接受程度、耐受程度及因此而产生的心理应激状态也会对手术效果产生影响〔15〕，故合适、正确的手术方式也会对预后起决定作用。

肝功能Child-Pugh评分和分级是用来对肝病患者的病情、生活质量、治疗效果和预后进行评价的最常用指标，故其评分和分级的高低不仅直接反映了患者的肝硬化和EVB程度，而且直接决定了患者手术后的预后恢复程度，故该项指标对患者无论是单因素还是多因素都是重要的影响因素〔16〕；而MELD评分则主要用来对肝脏储备功能进行客观评价，同时也是评价肝移植患者预后的常用指标，特别是能够预示肝硬化失代偿期患者的预后，其得分越高则意味着患者的预后越理想，患者的术后并发症尤其是出血概率较低，但是由于该指标更多反映了肝移植的预后，而本研究并未选取相关病例，因此在多因素COX分析中将其剔除〔17〕；而Rockall评分在临床上是用来评估非静脉曲张出血患者再出血及死亡风险的常用指标〔18〕；此外白细胞计数主要反映了患者术后的感染程度，其指标的高低必然影响患者的预后〔19，20〕。

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