Rasmussen脑炎1例并文献复习

王子威　杨丽君

[摘要] Rasmussen脑炎（Rasmussen's encephalitis，RE）是一种极为罕见的免疫介导的慢性疾病，多表现为一侧大脑半球神经变性伴萎缩，本病儿童期发病，因一侧大脑萎缩导致神经功能障碍，在起病的1年内会出现偏瘫、偏盲、认知障碍、失语症（如果涉及到语言功能的大脑半球），最终会有神经系统严重的后遗症如运动和认知困难以及难治性癫痫，目前发病机制尚不明确。该病症状重，致残率高，抗癫痫药物治疗的疗效差，激素及免疫抑制剂等药物治疗不能从根本上阻止疾病的进展，一侧半球切除术是目前唯一可以控制癫痫的方法。本文通过对我科收治的1例患者进行分析并复习相关文献，进一步探讨RE 的治疗方案，以提高对此病的认识。

[关键词] Rasmussen脑炎;大脑萎缩;难治性癫痫;半球切除术

[中图分类号] R512.3          [文獻标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2018）33-0128-03

Theodore Rasmussen和其团队最早于1958年，在蒙特利尔神经病学研究所报道了3例“由于慢性局限性脑炎导致的局灶性痫性发作”的患者，自此，大多数临床医生和研究人员将这种情况命名为Rasmussen脑炎或Rasmussen综合征。Rasmussen脑炎是儿科少见的神经系统疾病，本病主要以顽固性癫痫、一侧大脑萎缩，认知行动障碍为主要临床特点，本病预后不良，致残致死率高，本文报道1例Rasmussen脑炎并复习相关文献，以提高临床医师对此病的认识，做到早发现、早诊断、早治疗，降低患者的致残致死率。

1 临床资料

患者，女，8岁，主因“间断抽搐2月余，左上肢无力1月余”于2017年7月25日入院。患儿于2个月前无明显原因出现抽搐，表现为双眼凝视，颈后仰，四肢抽动，呼之不应，持续约1 min缓解，无呕吐，无头痛，无二便失禁。家长携患儿就诊当地医院，查脑电图：局限性异常脑电图，右侧各导联为主，右中额、中央、前中后颞叶显著。头颅核磁：右侧岛叶、右侧扣带回与胼胝体异常信号。于2个月前患儿出现左上肢抽动，每次抽动持续约5～10 s，每日发作1次，不伴呕吐、意识障碍，多于睡眠中发作。加用丙戊酸钠0.1 mg，1日2次，无明显缓解，此后发作次数增多，每日可达3～4次，每次5～10 s，日间也有发作，再次加用卡马西平，症状无减轻，于1个月前开始出现左上下肢抽动，每日发作3～4次，每次为5～10 s，伴有左上肢无力，并且左上肢抽动后无力明显，并出现言语困难，发字不清，智力、记忆力、计算力较前降低，再次就诊当地医院，脑电图示广泛慢波，右侧前额慢波显著，头颅核磁示右侧海马回体积略增大，T2信号增强，右侧大脑多发病变。脑脊液常规、生化未见异常。改为德巴金0.25 mg，1日2次口服，发作频率有所减少，于20 d前加服奥卡西平13 mg/kg，1日2次。为进一步诊治收入我院。查体：神志清楚，皮肤无牛奶咖啡斑，心肺腹未及异常，左上肢肌力4级，余神经系统查体未见异常。

辅助检查：全血生化、血氨、血乳酸、丙酮酸、B-羟丁酸均正常，脑脊液常规：细胞数为0，生化：蛋白0.36 g/L，糖3.34 mmol/L，氯123.7 mmol/L。脑脊液免疫学：寡克隆区带阴性，免疫球蛋白G鞘内合成率1.7 mg/24 h，免疫球蛋白G指数：1.09，脑脊液髓鞘碱性蛋白抗体：0.569，血髓鞘碱性蛋白抗体：1.638，脑脊液少突胶质细胞糖蛋白抗体：0.625，血少突胶质细胞糖蛋白抗体：1.105。免疫球蛋白G：5.97 g/L，免疫球蛋白M：0.57 g/L，免疫球蛋白A：0.52 g/L，补体C3：1.05 g/L，补体C4：0.19 g/L。入院后脑电图（入院第2天）：醒睡各期左右持续不对称，右侧半球持续放电，监测到频繁右侧中央、顶起始的电发作及电-临床部分性发作。脑电图（入院第3周）：双侧半球持续不对称，右侧持续慢活动。右侧额区为主尖慢波、慢波或尖形慢波发放，睡眠期多。脑电图（入院第4周）：背景持续不对称，右侧为混合慢波。醒睡右侧半球棘波、棘慢波、棘波节律发放，右中央、顶叶监测到醒睡多次右侧中央、顶区起始的电发作及电-临床发作。头颅核磁（入院2周）：右侧顶叶中央后回、扣带回、右侧额叶额下回、右侧颞叶、岛叶、海马异常信号伴萎缩。头颅核磁（入院3周）：脑内多发病变治疗后较前好转。脑组织病理活检：神经细胞退行性变，胶质细胞增生，大量小胶质细胞结节，血管周围淋巴细胞浸润。

入院后治疗经过：予静脉大剂量丙种球蛋白（2 g/kg）治疗，甲基泼尼松龙20 mg/kg冲击3个疗程，患儿抽搐发作稍有减少，后改口服泼尼松40 mg，进行第2个疗程大剂量丙种球蛋白治疗，并调整抗癫痫药物，丙戊酸钠27.3 mg/kg，奥卡西平37 mg/kg，拉莫三嗪5 mg/kg抽搐发作未见明显减少，于北京天坛医院行右侧半脑切除术，术后癫痫未再发作，左侧偏瘫、偏盲，语言功能未见明显影响。

2 讨论

Rasmussen脑炎（Rasmussen's encephalitis）是一种极为罕见的免疫介导的慢性炎症，多表现为一侧大脑半球神经变性伴萎缩，本病儿童期发病，一般6～8岁多见，本病发病率为十万分之一[1，2]。大约有10%的患者出现癫痫发作的时间在青少年或成人，这个时期发病的患者一般病情进展也缓慢，预后较儿童起病的患者好[3]。

Rasmussen脑炎的病因目前还不清楚，主要假说有以下几种[4]：（1）病毒感染学说;（2）体液免疫学说;（3）细胞免疫学说;（4）病毒假说;（5）细胞因子假说;（6）凋亡假说;（7）酶和受体假说;（8）基因易感性假说。目前具体病因及发病机制尚不清楚，以往的研究发现病前6个月以内多数有炎症或感染病史，可能的机制为病毒慢性感染或急性感染导致了免疫反应的异常[5]。

驚厥是本病最常见的始发症状，表现为局灶性癫痫持续性发作，随着疾病的发展会出现不同部位的局灶性癫痫，且抗癫痫药物难以控制。癫痫发作形式包括：简单部分性发作、部分性癫痫持续状态、复杂部分性发作和继发性强直性阵挛性发作，大多数患者都有简单部分性发作，半数患者在病程中有复杂部分性发作。因一侧大脑萎缩导致神经功能障碍，在起病的一年内会出现偏瘫、偏盲、认知障碍、失语症（如果涉及到语言功能的大脑半球），最终会有神经系统严重的后遗症如运动和认知困难以及难治性癫痫，在本病过程中50%以上的患儿会发生单侧癫痫持续状态[6-8]。

本病病程分三个阶段：前驱期：非特异性低频癫痫发作，轻度偏瘫;急性期：癫痫频繁发作，持续偏瘫、偏盲、认知障碍和失语症，持续性癫痫部分发作;后遗症期：不可逆性认知和运动功能倒退以及癫痫持续发作。本病诊断主要依靠临床表现、脑电图、头颅核磁。诊断标准如下：A（3条均满足）：（1）临床表现：局灶性癫痫（伴或不伴持续状态），一侧偏瘫偏盲。（2）脑电图：一侧大脑癫痫波和一侧大脑慢波。（3）头颅核磁：一侧局灶性皮质萎缩，T2或Flair白质高信号，同侧尾状核头部高信号。B（3条满足2条）：临床表现：渐进性单侧皮质缺损，一侧大脑癫痫持续状态。脑电图：渐进性单侧皮质萎缩[9，11-13]。

本病典型的病理改变是单侧神经胶质细胞增生、神经元死亡、大脑皮质炎，小胶质细胞和淋巴细胞结节和血管周围淋巴细胞浸润，神经元死亡和神经吞噬症是最常见的病理特征[10，14]。在本病致病过程中，T细胞介导的获得性免疫和由星形胶质细胞及小胶质细胞介导的先天免疫均参与疾病发生。本病在大脑的任何区域都可能受到影响，本病终末期特征包括皮质空洞化、标记性星形胶质细胞增生和神经元细胞死亡[15]。

目前本病的治疗主要是对症治疗，减少癫痫发作的频率和强度及持续时间，促进大脑认知及运动功能远期恢复[16]。抗癫痫药对本病的癫痫发作效果不好，特别是对于癫痫持续状态。本病抗癫痫药物治疗的一个现实目标应该是保护患者免受最严重的癫痫发作，即双侧惊厥发作，而不是实现控制癫痫发作。

免疫调节治疗是很有希望和潜力的治疗方案，免疫药物如糖皮质激素、丙种球蛋白、T-细胞失活药物他克莫司和硫唑嘌呤，可以延缓但不能阻止本病发展，而且不能改变本病预后[17]。目前一些个案报道，取得良好的效果，最近一项前瞻性随机试验评估他克莫司或静脉注射免疫球蛋白免疫治疗的效果，证明这些免疫药物的治疗对控制癫痫发作无效，但是可防止功能性损伤，对抗大脑功能减退有好效果，并且有效的免疫干预可能减少半球切除术[18]。但是目前还缺乏大样本、长期随访的研究报道。

一侧半球切除术是目前唯一可以控制癫痫方法，可以使70%～80%的患者癫痫不再发作[19]。研究发现手术减少癫痫发作时间，同时对保护大脑认知功能也有好处，因此一些学者主张早期行半球切除术，减少反复癫痫发作导致神经系统进行性损伤以保护对侧正常半球，但是这种手术会给大脑功能带来严重损失，发生偏盲和偏瘫是不可避免的，故研究者建议手术前应作充分全面的大脑神经功能及结构检查[20]。

本病例患儿临床表现、脑电图、头颅核磁及病理均符合Rasmussen脑炎诊断，存在癫痫部分发作及癫痫持续状态，使用多种抗癫痫药效果不佳，并且出现认知功能倒退，行一侧大脑切除术后，癫痫症状控制，因为切除非优势半脑及语言中枢，对认知语言功能影响较小，但还是出现手术带来不可避免的偏瘫、偏盲症状，对今后生活质量还是存在明显影响。我们在经过两轮免疫治疗后，发现患侧大脑病灶较前好转，提示我们在今后研究中要加强对免疫调节药物研究，力争控制癫痫症状，从而减少手术切除率。

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（收稿日期：2018-07-03）