后路全椎体截骨矫形（VCR）治疗重度脊柱畸形的矫形效果及安全性分析

袁晓军　徐文华　余博　甘心荣

[摘要] 目的 探讨后路全椎体截骨矫形（VCR）治疗重度脊柱畸形的矫形效果及安全性。 方法 对我院2015年3月～2017年3月收治的重度脊柱畸形患者60例进行回顾性分析。所有入选患者均于手术前后行站立位全脊柱正侧位X片，术后对患者随访6～22个月。评估术前术后患者冠状面主弯Cobb角、矢状面后凸Cobb角、C7PL-CSVL、SVA等影像学相关参数，采用Barthel指数与疼痛视觉模拟评分（VAS）评估临床效果，记录患者并发症发生情况。 结果 患者术后冠状面主弯Cobb角、矢状面后凸Cobb角较术前明显改善，差异具有统计学意义（P<0.05），术后C7PL-CSVL、SVA较术前明显改善，差异具有统计学意义（P<0.05）;患者术后Barthel指数评分高于术前，VAS评分低于术前，较术前明显改善，两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）;2例患者术后出现下肢感觉功能减退，1例患者出现胸腔积液。 结论 后路全椎体截骨矫形治疗重度脊柱畸形患者具有较好的矫形效果，但同时需要注意减少神经损伤等并发症的发生。

[关键词] 重度脊柱畸形;后路全椎体截骨矫形;截骨术;安全性

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章編号] 1673-9701（2018）34-0066-03

脊柱偏离正常位置，发生形态上的异常，称为脊柱畸形[1]。临床中普遍认为Cobbs角>90°，同时凸侧Bending位X线柔韧性<30%时为重度僵硬脊柱畸形[2]。重度脊柱畸形解剖结构较为复杂，而且脊柱畸形非常僵硬，通常还伴有心肺功能异常，对脊柱外科医生的操作水平提出了较高的要求[3-4]。普通的后路植入内固定器械以及前路松解联合后路矫形技术不仅可能损伤神经和脊髓，手术时间相对较长，而且很难达到期望的矫形效果[5-6]。有研究表明，单纯后路全椎体截骨矫形（Vertebral column resection，VCR）手术时间相对较短，出血量较少，可以减少手术对心肺的损伤，而且具有较好的矫形效果[7-8]。本次研究探讨了后路全椎体截骨矫形治疗重度脊柱畸形的矫形效果及安全性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

对我院2015年3月～2017年3月收治的重度脊柱畸形患者60例进行回顾性分析，其中男40例，女20例，年龄12～69岁，平均（21.3±4.6）岁;15例患者后凸，2例患者侧凸，43例患者侧后凸; 29例患者为特发性脊柱侧凸，10例患者为先天性脊柱侧凸，8例患者为神经纤维瘤型脊柱侧凸，4例患者为神经肌肉型脊柱侧凸，2例患者为多发性关节挛缩伴脊柱侧凸，5例患者为结核性脊柱后凸，2例患者为老年退变性脊柱后凸。

纳入标准：年龄10～70岁;患者要求手术治疗。排除标准：合并脊髓病变;全身细菌感染患者。在手术前，所有患者均行站立位全脊柱正侧位X线检查和心肺功能检查，均能够耐受手术。所有患者均签署知情同意书，得到伦理委员会批准。

1.2方法

让患者处于俯卧位，行正中切口，剥离其竖脊肌，显露畸形脊柱。用椎弓根螺钉固定好术前计划好的椎体，于顶椎区将畸形全椎体截骨。首先，咬除椎板、小关节和横突让患者的神经根和硬脊膜显露，顺着截骨节段凸侧椎体外壁开始钝性分离至椎体前缘，咬除椎弓根后，用磨钻切除凸侧大部分椎体与椎间盘，用临时棒固定后，切除凹侧残余椎体与椎间盘，在手术过程中要注意保证脊髓血供。最后，在凹侧安装预弯矫形棒，替换凸侧临时棒为矫形棒，然后逐步进行合拢矫形。术中对患者进行体感诱发电位监测与唤醒试验，术后对患者随访6～22个月。

1.3观察指标

（1）记录患者术前、术后与末次随访时站立位全脊柱正侧位X线测量的冠状面主弯Cobb角、矢状面后凸Cobb角。记录患者术前、术后及末次随访时冠状面平衡（C7PL-CSVL：C7铅垂线到骶骨正中线的距离）、矢状面平衡（SVA：C7铅垂线到过S1后上角垂线的距离）。（2）采用Barthel指数与疼痛视觉模拟评分（VAS）对患者进行评估，Barthel指数得分越高，表明患者日常活动能力越强。（3）详细记录患者并发症的情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前、术后、末次随访影像学指标比较

患者术后冠状面主弯Cobb角、矢状面后凸Cobb角较术前明显改善，两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05），术后C7PL-CSVL、SVA较术前明显改善，两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 患者术前、术后、末次随访Barthel指数、VAS评分比较

患者术后Barthel指数评分高于术前，较术前明显改善，两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05），患者术后VAS评分低于术前，较术前明显改善，两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 患者术后并发症情况

2例患者术后出现下肢感觉功能减退，予以神经营养药物治疗，2周后恢复正常;1例患者出现胸腔积液，予以闭式胸腔引流治疗，1周后好转。随访期间，所有患者矫正效果无明显减退，无其他神经系统并发症发生。

3 讨论

重度脊柱畸形患者不仅有局部脊柱畸形，通常还存在整体失衡与脊柱柔韧度下降的情况[9]。治疗重度脊柱畸形首选手术治疗，旨在矫正脊柱畸形，阻止其进一步进展[10]。外科医师在手术过程中既要注重对局部畸形的纠正，同时也需要重建整体平衡[11]。重度脊柱畸形患者的侧凸角度较大，脊柱柔韧度低，存在异常骨融合等因素影响手术矫正效果[12-13]。采用前后路全椎体截骨手术治疗重度脊柱畸形手术较为复杂，而且出血量大，术后并发症发生率较高，矫形效果也差强人意[14-15]。后路全椎体截骨手术较前后路全椎体截骨手术相比，其对患者的肺功能影响较小，可以帮助畸形脊柱重建冠状位及矢状位整体平衡[16-17]。最近几年来，后路全椎体截骨手术已经广泛应用于国内外严重脊柱畸形矫形中，因此，有必要对后路全椎体截骨矫形治疗重度脊柱畸形的效果进行探讨[18-19]。

本次研究中，患者术后冠状面主弯Cobb角、矢状面后凸Cobb角较术前明显改善，两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05），术后C7PL-CSVL、SVA较术前明显改善，两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）;术后Barthel指数评分高于术前，VAS评分低于术前，较术前明显改善，两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）;2例患者术后出现下肢感觉功能减退，1例患者出现胸腔积液。提示后路全椎体截骨矫形治疗重度脊柱畸形患者具有较好的矫形效果，但同时需要注意减少神经损伤等并发症的发生。后路全椎体截骨矫形术可以获得较好的冠状面与矢状面矫正效果，其手术时间与前后路全椎体截骨手术时间短，同时并发症并不增加，因此，越来越多的专家倾向于采用这种手术方法。

后路全椎体截骨矫形术是一项难度较高的手术，有报道其神经并发症发生率为10%～20%[20]。本研究认为为了减少神经损伤，应该注意：（1）对患者做好详细的术前检查和术前评估，了解患者的畸形结构，从而减少神经血管的损伤;（2）术中对患者进行体感诱发电位监测与唤醒试验，检测脊髓损伤，预防神经并发症;（3）预防脊髓缺血，术中保证平均动脉压在75 mmHg以上;（4）截骨时使用较短的临时固定棒，以免发生错位。

综上所述，后路全椎体截骨矫形是治疗重度脊柱畸形的有效方式，有助于帮助患者重建平衡，矫正脊柱畸形，但该术式对医生的操作水平要求较高，在手术过程中需要注意降低神经损伤发生率。

[参考文献]

[1] 趙会，胡辰甫，海涌. 脊柱畸形矫形术后严重并发症危险因素分析[J]. 中华医学杂志，2016，96（23）：1815-1817.

[2] 陈东，杨华，周林，等. 后路半椎体切除长节段固定矫治先天性脊柱畸形的临床疗效[J]. 贵阳医学院学报，2016，41（12）：1466-1469.

[3] 李唐波，林涛，孟怡辰，等. 术前Halo重力牵引辅助治疗青少年重度脊柱侧凸畸形的临床疗效[J]. 中国临床医学，2017，24（4）：510-513.

[4] 张文贤，周红，钱济先，等. 骨纤维异常增殖症并发重度脊椎后凸畸形1例[J]. 中国骨伤，2016，29（10）：939-942.

[5] Yang C，Zheng Z，Liu H，et al. Posterior vertebral column resection in spinal deformity：A systematic review[J]. European Spine Journal， 2016，25（8）：2368-2375.

[6] 张智发，杨全中，杨晓清，等. 脊柱后路去骨松质截骨术在强直性脊柱炎胸腰段后凸畸形矫正手术中的应用[J]. 解放军医学院学报，2016，37（6）：586-590.

[7] 鲍虹达，闫鹏，朱锋，等. 退变性脊柱畸形矢状面失平衡的数字化模拟截骨矫形技术[J]. 中华骨科杂志，2016， 36（6）：321-328.

[8] Wang H，Guo J，Wang S，et al. Instrumentation failure after posterior vertebral column resection in adult spinal deformity[J]. Spine，2017， 42（7）：471-478.

[9] 黄紫房，郎传东，邓耀龙，等. 重度胸椎畸形全椎体截骨术中神经电生理监测事件的危险因素分析[J]. 中华骨科杂志，2016，36（24）：1551-1559.

[10] Andrews JC，Stein RB，Jones KE，et al. Intraoperative spinal cord monitoring using low intensity transcranial stimulation to remove post-activation depression of the H-reflex[J]. Clinical Neurophysiology，2016，127（10）：3378-3384.

[11] 初同伟，张莹，张超，等. 后路一期全脊椎截骨术治疗重度脊柱侧后凸畸形[J]. 第三军医大学学报，2016，38（21）：2340-2344.

[12] 谢江，张玉坤，李栎，等. 去松质骨截骨与全脊柱截骨治疗强直性脊柱炎后凸畸形的有限元分析[J]. 中国组织工程研究，2018，22（3）：415-419.

[13] Lee BH，Hyun SJ，Kim KJ，et al. Clinical and radiological outcomes of posterior vertebral column resection for severe spinal deformities[J]. Journal of Korean Neurosurgical Society，2018，61（2）：251-257.

[14] Ydens E，Palmers I，Hendrix S，et al. The next generation of biomarker research in spinal cord injury[J]. Molecular Neurobiology，2016，54（2）：1-18.

[15] 荣树，张平荣，孙嵘，等. 后路全脊椎截骨治疗重度脊柱角状后凸畸形[J]. 颈腰痛杂志，2016，37（6）：545-546.

[16] Dreimann M，Hoffmann M，Viezens L，et al. Reducing kyphotic deformity by posterior vertebral column resection with 360° osteosynthesis in metastatic epidural spinal cord compression（MESCC）[J]. European Spine Journal，2017，26（1）：113-121.

[17] 王迎松，解京明，赵智，等. 经后路全脊椎切除术治疗重度僵硬性脊柱畸形的围手术期非神经并发症分析[J].中国脊柱脊髓杂志， 2016，26（1）：55-61.

[18] 满达. 经椎弓根双椎体截骨矫正重度强直性脊柱炎后凸畸形的可行性及其疗效分析[J]. 颈腰痛杂志，2016， 37（6）：504-506.

[19] 宋林章，陈令斌. 脊柱后路截骨术治疗局部严重后凸畸形的研究进展[J]. 脊柱外科杂志，2016，14（2）：121-124.

[20] 陶有平，吴继功，马华松，等. 一期后路全脊椎截骨术治疗严重脊柱畸形术后30天非计划再手术原因分析及处理策略[J]. 中华外科杂志，2017，55（3）：179-185.

（收稿日期：2018-08-06）