老年高血压治疗应遵循个体化原则

潘锋

老年人是高血压主要患病人群，我国60岁以上老年人高血压患病率约60%，老年高血压的特殊性给临床治疗和管理带来诸多挑战。在2018年10月11日第二十九届长城国际心脏病学会议举行的“老年心脏病论坛”上，郑州大学第一附属医院心血管内科赵洛沙教授介绍了当前老年高血压的发病特点和治疗研究进展。赵洛沙教授强调，老年人具有更多的危险因素、靶器官损害和多种并存疾病，管理难度更大。老年高血压防治应遵循个体化治疗原则。

老年人是高血压主要患病人群

赵洛沙教授说，世界卫生组织（WHO）关于老龄化与健康全球报告2016显示，近年来世界各地老年人口所占比例及绝对数量都在急剧增加，而中国是世界人口大国，据预测，2010年至2050年中国60岁以上人口老年人比例和数量都将显著增加。

赵洛沙教授接着介绍说，多项研究证实，随着年龄增加，高血压发生率也呈现持续升高状态。2002年中国营养调查数据显示，我国60岁以上老年人高血压患病率为49.1%，部分城市超过60%。2012年我国60岁以上老年高血压患病率上升到58.9%，10年间上升幅度近20%，由此推测，老年高血压患者约1.3亿人。高血压是心脑血管病最重要的危险因素，降压治疗可使老年患者获益，但我国老年高血压患病率高，治疗率及控制率均较低。我国老年人高血压知晓率和治疗率虽有所增加，但控制率仍然较低，70岁以上老年人高血压知晓率和治疗率分别为40%和34%，控制率只有11%。

赵洛沙教授介绍说，10年来中国老年高血压的专家共识不断更新。2008年发布《中国老年高血压治疗专家共识》，2011年发布《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》，2014年发布《老年人高血压特点与临床诊疗流程专家建议》，2015年出台《高龄老年人血压管理中国专家共识》，2017年2月发布《老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识》，2017年11月发布《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》。目前，根据循证医学证据并参照国外一些研究，我国老年高血压的诊断标准是年龄大于等于60岁，血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压大于等于140 mmHg和（或）舒张压大于等于90 mmHg。

2017年美国心脏协会（AHA）将大于等于130/80 mmHg作为高血压诊断标准，这一推荐将诊断切点前移，血压目标更低。2018年ESC/ESH发布诊室血压分类和高血压分级定义，将血压分为理想血压、正常血压、正常高值血压、1级至3级高血压。其中正常血压为收缩压120 mmHg至129 mmHg和（或）舒张压80 mmHg至84 mmHg，1级高血压为收缩压140 mmHg至159 mmHg和（或）舒张压90 mmHg至99 mmHg。

老年高血压临床特点

赵洛沙教授说，与中青年高血压患者相比，老年人由于具有更多的危险因素、靶器官损害和多种并存疾病，不仅老年人高血压人群庞大，而且也非常不容易控制。随后，赵洛沙教授介绍了老年高血压的主要临床特点。

一是由于老年人动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低，压力感受器敏感性下降，总外周血管阻力升高，老年高血压常常表现为收缩压增高和脉压增大。单纯收缩期高血压（ISH）是老年高血压的常见类型，65%的60岁以上老年高血压是ISH，70岁以上ISH占90%，ISH的特点是收缩压大于等于140 mmHg，舒张压小于90 mmHg甚至更低。当脉压差大于40 mmHg时被视为脉壓增大，老年人脉压差可达50 mmHg至100 mmHg，而脉压差大与心血管事件和病死率呈正相关。

二是季节、情绪、运动因素导致老年人血压波动明显，晨峰现象明显，而清晨正是容易发生心脑血管事件的窗口期。同时，老年人更容易发生体位性低血压和餐后低血压，主要与机体自主神经调节功能减退、低血容量、激素分泌失调以及使用利尿剂和扩血管药等有关。

三是老年高血压患者常见血压昼夜节律异常，如非杓型、超杓型及反杓型，非杓型发生率可高达60%，与动脉硬化、血管壁僵硬度增加和血压调节中枢功能减退有关，血压昼夜节律异常所致靶器官损害危险更高。同时，老年高血压常合并ASCVD、冠心病、外周血管病、缺血性肾病、糖尿病、老年痴呆等多种疾病，并发症多，病情复杂，这些都给临床治疗带来诸多挑战。

四是存在诊室白大衣高血压现象，这与患者在医疗环境中精神紧张，交感活性增强及存在基础疾病等有关，诊室白大衣高血压现象容易导致过度降压治疗。另外，老年高血压还可表现为隐匿性高血压，即诊室测量血压正常但动态血压或家中自测血压升高；老年高血压还可表现为假性高血压，多见于严重动脉硬化患者。

赵洛沙教授强调，老年高血压诊断要关注继发性高血压问题。鉴别继发性高血压应注意以下线索：肾实质性高血压伴有血尿、蛋白尿、血肌酐增高等；嗜铬细胞瘤表现为发作性高血压伴出汗、心悸、脸红等；甲状腺机能亢进常表现为高血压伴甲状腺肿大、消瘦、手细颤动、心动过速或心房颤动；肥胖、打鼾、晨起高血压及睡眠呼吸暂停应考虑睡眠呼吸暂停低通气综合症；原发性醛固酮增多症表现为高血压伴低血钾；高血压伴向心性肥胖、多毛、满月脸等应考虑库辛综合征；主动脉缩窄则表现为上肢高血压、下肢低血压并伴血管杂音。

老年高血压治疗目标

赵洛沙教授介绍，目前普遍认为起始降压药治疗的血压值是大于等于150/90 mmHg，降压目标值是，65岁以上老年高血压血压应降至150/90 mmHg以下，如能耐受可进一步降至140/90 mmHg以下。AHA2017指南则建议60岁以上老人，起始治疗和降压的目标值都是收缩压大于等于130 mmHg。2018ESC/ ESH建议根据诊室血压启动降压治疗。对于有任何CV风险水平的2级或3级高血压患者，推荐立即启动降压药物治疗，同时要进行生活方式干预。对于1级高血压患者，推荐进行生活方式干预，以确定能否使血压恢复正常。对于低中危、无MHOD证据的1级高血压患者，经过一段时间生活方式干预后仍为高血压，则推荐进行降压药物治疗。对于高危、有MHOD证据的1级高血压患者，推荐立即启动降压药物治疗和生活方式干预。。

2018ESC/ESH建议，健康状况较好的老年高血压患者即使年龄超过80岁，当收缩压大于等于160 mmHg时，推荐进行降压药物治疗和生活方式干预。65岁至80岁健康状况较好的老年高血压患者，当收缩压在140 mmHg至159 mmHg时，如对治疗耐受性较好则推荐进行降压药物治疗和生活方式干预。对于虚弱老年患者，如能耐受则可考虑进行降压药物治疗。如患者对治疗耐受性好则不推荐根据年龄来停药。对于血压为正常高值的人群，即收缩压130 mmHg至139 mmHg，舒张压85 mmHg至89 mmHg，推荐进行生活方式干预，当存在明确CVD尤其是CAD而导致CV风险很高时，应考虑药物干预。

赵洛沙教授介绍，2018ESC/ESH对不同年龄段和不同合并症的高血压患者，分别推荐了收缩压和舒张压诊室血压治疗目标范围。舒张压治疗目标范围均为70 mmHg至79 mmHg。收缩压治疗目标范围分别是：18岁至65岁高血压患者血压目标降至130 mmHg，如可耐受可降至更低但不低于120 mmHg；高血压合并糖尿病患者血压目标降至130 mmHg，如可耐受可降至更低但不低于120 mmHg；高血压合并CKD血压目标降至130 mmHg至140 mmHg；高血压合并CAD血压目标降至130 mmHg，如可耐受可降至更低但不低于120 mmHg；高血压合并卒中血压目标降至130 mmHg，如可耐受可降至更低但不低于120 mmHg。65岁至79岁和80岁以上老年高血压患者，如可耐受血压目标可降至130 mmHg至139 mmHg；老年高血压患者高血压合并糖尿病，如可耐受血压目标可降至130 mmHg至139 mmHg；合并CKD如可耐受血压目标可降至130 mmHg至139 mmHg；合并卒中如可耐受血压目标可降至130 mmHg至139 mmHg。

高血压的个体化治疗策略

赵洛沙教授说，由于老年高血压患者常合并心、脑、肾等靶器官损害，并同时存在多种疾病，因此建议采用个体化、分级达标的治疗策略。80岁以上患者首先将血压降至150/90 mmHg以下，耐受性良好可降低至140/90 mmHg，但80岁以上的老龄患者一般血压不宜低于130/60 mmHg。美国ACC/AHA指南2017建议，对于一般健康状况良好的65岁以上老年人，收缩压控制目标值为小于130 mmHg。加拿大指南2018建议，对于年龄大于等于50岁且收缩压大于等于130 mmHg的高危患者，应考虑进行目标收缩压小于等于120 mmHg的强化治疗并加强监测。

赵洛沙教授说，目前临床常用的降压药物有钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂五大类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。α受体阻滞剂也可用于伴良性前列腺增生患者和难治性高血压辅助用药。理想的降压药物应符合以下条件，平稳降压，安全有效，不良反应少，服药简单，依从性好，对于80岁以上老年人要特别注意降压的平稳性。老年高血压一般先单药起始治疗，对于血压大于160/100 mmHg的2级以上高血压患者，或高于目标血压20/10 mmHg的高危患者可以考虑小剂量起始联合治疗。治疗要遵循个体化治疗原则，从小剂量开始，严密观察，逐步达标，监测立位血压，避免低血压。

赵洛沙教授介绍了几种老年高血压常见的治疗原则。

多个研究证实，收缩压增高对心、脑、肾损害强于舒张压增高，ISH的形成机制是动脉僵硬度增加，大血管弹性下降，因此ISH靶器官损害和心血管事件发生率更高。老年ISH治疗难点在于收縮压高舒张压低，因此如果舒张压在60～90 mmHg，治疗方案与一般老年高血压基本相同，但如果舒张压小于60 mmHg则要特别谨慎。指南建议，收缩压在140 ～159 mmHg时可先观察不急于用药；收缩压达到159～179 mmHg的2级高血压范围时，可单药小剂量开始用药并严密观察；对于收缩压超过180 mmHg的3级高血压，单药小剂量开始治疗并严密观察降压效果。

老年清晨高血压重点是要给予长效降压药，使用作用较强且持续时间较长又平稳的降压药，或使用药物定时释放制剂，目的是避免清晨血压处于持续的过高状态。

老年高血压约50%合并心力衰竭，如无禁忌症可选用ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂和醛固酮拮抗剂，尽量避免使用CCB。合并冠心病，应首选β受体阻滞剂和ACEI，舒张压低于60mm Hg时降压应慎重。合并糖尿病优先选用ACEI或ARB。合并肾功能不全，ACEI或ARB有助降低尿蛋白，可作为首选。合并心房颤动，ACEI或ARB可作为首选。

对于高血压合并脑卒中患者，急性脑卒中降压要平稳，慢性期脑血管病变的老年高血压关键是维持脑血流量。急性缺血性脑卒中发病1周内谨慎降压，一般先处理患者焦虑、颅压增高等情况；患者病情平稳，血压持续大于140/90 mmHg，可以在卒中发病数周后恢复或启动降压治疗；当颅压增高血压大于等于180/100 mmHg时给予降压治疗，降压目标160/90 mmHg，长期控制目标为血压小于130/80 mmHg，可优选长效CCB、ACEI/ARB、利尿剂等。

难治性高血压在各年龄段都存在，但老年人群更为普遍。高BMI、高收缩压、糖尿病、尿微量白蛋白是老年难治性高血压独立预测因子。难治性高血压还有真假之分，假性难治性高血压患者血压其实并不高，或由于治疗不合理引起血压不达标。真性难治性高血压患者血压经过规范治疗后，仍然不能降至目标水平。难治性高血压标准药物治疗方案推荐初始A+C+D联合方案，经过上述治疗后血压仍不达标时可考虑加用螺内酯和可乐定等中枢神经抑制剂。

赵洛沙教授还介绍了不同血压昼夜节律异常处理原则。老年人非杓型血压、超杓型血压、反杓型血压较为多见。夜间血压下降小于10%的晚间应适当运动，首选长效降压药，夜间血压控制不理想可将一种或数种长效降压药改为晚间或睡前服用。对于夜间血压下降超过20%，在非药物治疗基础上清晨服用长效降压药。

赵洛沙教授强调，应重视老年高血压综合管理。高龄高血压患者常并存多种心血管疾病危险因素、靶器官损害和相关老年病，对所有患者均须详细询问病史、体检、完善相应的辅助检查。除确定合理的血压目标外，还应注重血脂、血糖控制，使用降糖药不要出现低血糖反应，合理使用抗栓药物，稳定控制血压。高龄衰弱老人降压是当前临床面临的一个严峻挑战，老年高血压降压治疗要特别注意衰弱评估，同时要警惕多重用药带来的风险，尽量避免潜在不良反应，坚持随访，及时调整用药。动态血压测量和家庭自测血压对诊室血压是很好的补充，应重视动态血压测量和家庭自测血压。

赵洛沙教授最后指出，应重视高血压非药物治疗，主要包括戒烟限酒；限盐与总热量摄入、适当增加钾盐摄入；增加运动；控制体重，缓解精神压力等。对于轻度高血压患者，通过有效生活方式干预有可能使血压恢复正常。对于需要药物治疗的中重度高血压患者，生活方式干预也有助于改善治疗效果。对于高龄患者，不可过度强调严格膳食控制和限制食盐摄取，生活方式干预需采取个体化原则并密切随访。

专家简介

赵洛沙，女，郑州大学第一附属医院心血管内科教授、主任医师，博士生导师。河南省医学会高血压防治分会主任委员，国家心血管病专业质控中心专家委员会委员。长期从事心血管内科医疗、教学和科研工作，在冠心病、高血压等心血管疾病诊疗方面积累了丰富经验。主持和承担省部级科研项目多项，曾获河南省高等教育教学成果奖一等奖1项，省部级科技进步奖二等奖4项等。