包容性发展视角下农村养老服务发展的非均衡性及调适※

李长远 张会萍

内容提要：包容性发展作为一种新的发展理念，与农村养老服务的发展趋势与要求相契合，对解决我国农村养老服务发展过程中存在的各种不平衡、不充分问题具有重要的指导意义。包容性发展视角下农村养老服务在服务过程、服务对象、服务内容、服务供给主体、服务供需等方面存在非均衡性发展的问题。农村养老服务包容性发展的策略包括：统筹城乡之间养老服务发展；推进养老服务由残补型福利向普惠型福利过渡；建立社区综合养老服务中心，提供一站式、综合化医养结合服务；以需求为导向，实现供需精准匹配；建立多元主体协同供给养老服务模式。

一、 问题的提出

农村老年人对日常生活照料和医疗护理服务的需求持续上升。城乡人口老龄化水平出现严重倒置，农村人口老龄化的程度和速度已经全面超过了城市。第六次全国人口普查数据显示，农村65岁及以上的人口比重已达到 10.06%，比城镇高出 2.26 个百分点。城乡人口转移是导致我国城乡老龄化程度倒置的主要原因，孟向京和姜凯迪(2018)根据第五次和第六次人口普查数据，运用要素推算法，推算出城镇化和人口转移条件下，未来我国农村高龄老年人口比重将不断上升，人口抚养比将大幅度提高，农村老龄化速度和程度都将远高于城市。农村老龄化将带来诸多方面的挑战，如何满足农村老年人的照护服务需求，使其共享经济社会发展的成果，成为解决农村老龄化问题的根本出发点。《中国城乡老年人生活状况调查报告(2018)》数据显示，2000-2015年间，农村老年人照料和护理的需求比例由6.2%上升至16.5%，需求增长了10.3%，城市老年人照料和护理的需求比例由8.0%上升至14.2%，需求增长了6.2%。由此可见，农村老年人对社会化养老服务需求更为迫切，且需求增长速度要快于城市老年人(党俊武，2018)。

我国养老服务起步较晚，仅有10余年的发展历程，“十二五”以来，政府加大了养老服务体系的建设力度，自2011 年《中国老龄事业发展“十二五”规划》和《社会养老服务体系建设规划(2011-2015年)》出台以来，我国社会养老服务体系建设取得了长足发展。《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》明确提出，要补齐短板，促进城乡养老服务的协调发展，实现养老服务提质增效的发展目标，但是我国养老服务还存在着与新形势、新需求不相适应的问题，农村社会养老服务体系建设明显滞后于城市是其明显的发展短板(青连斌，2016)。农村养老服务在供给主体、服务内容、服务对象、服务递送过程、服务供需等方面存在着发展不均衡和发展不充分的突出问题，呈现出严重的非包容性发展的局面。包容性发展作为新时期一种新的发展理念，对完善我国农村养老服务体系具有重要的启示和指导意义。

二、包容性发展视角下农村养老服务均衡发展的理论分析框架

1. 包容性发展的内涵及特征

包容性发展(inclusive development)作为一种新的发展理念，是在积极应对经济社会发展过程中出现的各种不平衡、不协同问题时而提出的。包容性发展溯源于世界银行、亚洲开发银行等国际组织提出的减贫战略(poverty reduction strategy，PRS)，包容性发展概念的提出经历了一个不断拓展和深化的过程，经历了包容性创新(inclusive innovation)、益贫式增长 (pro-poor growth)、包容性增长(inclusive growth)、包容性发展(inclusive development)等术语的演进(Sachs, 2010；Cook， 2010)。包容性发展关注全体国民尤其是弱势群体的基本需求、可行能力、发展机会、发展要求等，努力消除社会排斥，实现机会平等和利益共享，不断提高全体国民的福利水平，追求经济社会的统筹协调发展(高传胜，2012)。包容性发展的思想内核和理论内容包括：在发展主体上，包容性发展强调全体国民的共同发展和发展活动的全民参与，这是包容性发展的逻辑起点或根本出发点；在发展内容上，包容性发展强调发展内容的综合性、全面性和统筹协调性，这是包容性发展的基本特征；发展过程上，包容性发展强调发展过程的机会均等化，保证多元主体参与供给公共服务的机会公平和环境公正，这是包容性发展的核心内涵和本质要求；发展成果分配上，包容性发展追求利益共享，利益共享是包容性发展追求的目标，也是包容性发展主体、内容和过程的体现。

2. 包容性发展的核心理念与农村养老服务的价值取向和发展趋势相契合

包容性发展理念对农村养老服务体系的构建具有重要的启示意义。包容性发展理念重点关注弱势群体的实际需求，追求公平性、全民参与性、全面协调性、成果共享性是其理论内核。近年来，国内外学者开始尝试将包容性理念引入社会政策的设计，形成包容性社会政策措施和体系。包容性发展理念为我国构建公平、正义、共享、协调、均衡的社会养老服务政策体系提供了价值基础和行动指南。社会养老服务政策的制定和执行符合包容性发展理念，具体表现在：社会养老服务政策重点关注作为弱势群体之一的老年群体的养老服务需求满足；强调服务受益对象的全体性，消除养老服务发展中的社会排斥因素，使农村老年人能够均等地享受养老服务；注重养老服务内容的全面性和协调性；重视服务供给和递送过程的多元主体广泛参与性、合作性和机会均等性，追求权利保障和服务的均等化。由此可见，包容性发展的核心理念与农村养老服务的价值取向和发展趋势相符合。

3. 包容性发展理念下农村养老服务均衡发展的逻辑要求

根据包容性发展的理念，农村养老服务包容性发展可以从以下几方面理解。

一是发展过程的公平性是农村养老服务包容性发展的价值取向和本质要求。服务对象的普惠性，不同区域、收入、健康状况、家庭状况老年人享受基本养老服务的机会是平等的。养老服务包容性发展要求调节和控制养老服务与经济社会发展的不平衡和养老服务在城乡间、区域间发展的不平衡。

二是服务内容的全面性、多样化、协调性是农村养老服务包容性发展的基本特征。包容性发展理念下，农村养老服务内容涵盖：从机构养老服务到社区养老服务，再到居家养老服务；从政府兜底保障性养老服务到社会化非营利性养老服务，再到市场化营利性养老服务；从生活照料服务到医疗护理服务，再到精神慰藉服务等各种类型和层次的服务。通过全面性、综合性和多样性养老服务的供给，满足老年人多样化、多层次、专业化服务需求。

三是服务供给和递送主体的多元性、合作性是农村养老服务包容性发展的逻辑起点。

包容性发展理念下，政府或家庭不再是农村养老服务的单一供给主体，要求养老服务必须走多元主体共同参与、互动合作、协同发展的多元化道路。多元主体协同供给农村养老服务，创新了农村养老服务的供给方式，可以有效解决农村养老服务供给总量不足和供给结构失衡的问题。

四是服务供需契合是农村养老服务包容性发展追求的重要目标。不论是强调养老服务过程的公平性，还是要求服务内容的全面性、多样化、协调性，抑或服务供给主体的多元性、合作性，归根结底都是为了实现养老服务供需匹配和服务的共享，因此，服务的供需契合是农村养老服务包容性发展的必然要求和结果。

三、 包容性发展视角下农村养老服务发展的非均衡性

1. 服务过程中资源配置的非均衡性：服务资源供给不足和配置低效率

城乡养老服务政策二元化问题突出，城市养老服务发展较快，农村发展则严重滞后，养老服务在城乡之间呈现出严重失衡的状态。农村机构养老供给能力增长远远落后于城市。从机构养老服务设施和供给能力来看，与城市相比，农村机构养老设施严重不足，养老机构或设施覆盖率较低，2014年中国老年社会追踪调查(CLASS)数据显示，只有10.33%的农村社区(村)有养老院/敬老院设施或机构，农村养老院/敬老院设施的覆盖率仅为城市的48.7%(中国人民大学老年学研究所，2016)。农村机构养老总体供给水平增长相对缓慢，各项指标的增长速度远远落后于城市。《中国民政统计年鉴2017》数据显示，农村养老机构与设施数量和收留抚养救助人数，与上一年比较，甚至出现了负增长，分别为-1.2%和-1.7%，远低于城市16.1%和14.2%的增长速度。农村养老机构总床位数和职工人数的增长幅度同样缓慢，只增长了1.6%和2.4%。农村养老服务机构专业社会工作师和助理社会工作师严重短缺，供给能力增长远远落后于城市。

农村居家养老服务和社区养老服务发展滞后。与机构养老服务相比，居家养老服务发展整体滞后，农村居家养老服务起步更晚，从2010年左右才正式起步，农村居家养老在基础硬件设施、服务水平、运营管理等方面存在诸多困难。社区养老设施是衡量老年人居家养老服务的重要载体和条件，但是目前我国农村社区养老设施严重匮乏。2014年中国老年社会追踪调查(CLASS)数据显示，农村社区养老设施的覆盖率与城市存在较大差距，只有4.89%的农村社区有老年日间照料中心或托老所，城市社区拥有养老设施的比例是农村的4.66 倍(中国人民大学老年学研究所，2016)。

2. 服务对象的非普惠性：养老服务享受机会的非均等化

机构养老和社区养老服务对象的非普惠性。根据普惠型福利理论和包容性发展理论，养老服务应面向全体老年人，目前我国农村养老服务尚处在残补型福利发展阶段，农村居民享受养老服务的机会存在非均等化问题，境况较差和境况较好两类老年群体的养老服务可及性水平较高，而处于两类群体中间的老年人，既不属于政府托底保障的对象，也没有支付能力从市场上购买所需照护服务。农村现有养老服务设施，很大一部分是从上世纪收留抚养救助“五保”老年人的机构演化而来的，养老设施硬件条件总体不佳，服务能力有限，服务对象主要针对农村“五保”、“低保”等特殊困难老年人，而城市养老服务的对象已经逐步由“三无”老人向社区所有老年人延伸。对于患病或失能老年人，社区养老服务可及性较低。在尚未开展上门服务的农村地区，由于失能或患病老年人行动不便，难以享受由社区互助幸福院或日间照料中心提供的社区养老服务。

政策工具补助的普惠性和水平较低。为了提高城乡老年人养老服务的支付能力，我国近年来陆续出台了养老服务补贴、高龄津贴和护理补贴等政策，但是这些补偿机制普惠性和水平较低。这些政策大都缺乏基于老年人的经济状况、服务需求及身体状况的评估机制，政策精准性、针对性不强。根据民政部发布的《2015年社会服务发展统计公报》，目前我国分别有20个和17个省(市)出台了养老服务补贴和护理补贴政策，但各地养老服务补贴对象大都只瞄准城乡“低保”、“五保”、失能等老年人，护理补贴仅覆盖了26.5万老年人(民政部，2016)。各地实行的高龄津贴制度待遇水平偏低，大部分地区高龄津贴水平低于城乡最低生活保障线，其中，每月待遇低于100元的省份占了一半(钟慧澜，2017)。

3. 服务内容的非协调性：内容单一和层次偏低

目前农村养老机构提供的服务层次较低和内容单一，仍然以日常生活照顾为主，服务大都集中在餐饮、文化娱乐、体育健身、家政服务等项目上，而对专业性较强的紧急救援、医疗护理、上门看病、康复、心理咨询、法律援助、临终关怀等服务项目，农村养老机构由于资源和能力有限，还很难提供，而城市已经具备条件，并逐步向上述专业化服务方面扩展。上门服务开展不足，第四次全国老年人生活状况调查数据显示，农村老年人对上门看病和上门做家务的服务需求分别排第一和第二，但是农村医疗机构和社区日间照料中心能力有限，再加上老年人居住分散、服务半径大、交通不便利、上门服务成本高等原因，大部分农村无法对居家老年人开展上门服务。

医养结合健康养老服务供给不足。由于我国农村医疗护理和养老服务资源十分有限，而且处于多头管理和分割的状态，与日益增大的健康养老服务需求相比，医养结合供给明显不足。护理型养老服务机构和床位比例很低。目前，我国有各类养老机构达4万多家，只有 20%多一点真正有能力提供医疗服务能力(潘跃、商旸，2015)。农村养老机构存在床位结构性失衡问题，大多数养老机构中没有设置医护型和养护型床位，无法提供专业医疗护理、康复服务，无法满足失能老人照护服务刚性需求，从而产生普通养老床位空置也难以收养失能老人的现象。

4. 服务供给主体的非多元性和非合作性：多元主体协同供给养老服务的局面尚未形成

近年来，我国也试图建立由政府主导的多元主体协同供给养老服务的模式，但是在我国公共服务由政府管理向社会治理转型期，政府职能定位的偏差，承接公共服务的社会组织力量薄弱，有效的市场竞争主体缺乏，多元供给主体间有效协同供给养老服务的局面并未形成。

政府职能定位不清晰，缺位与越位并存。政府与社会、市场之间的权责边界不清，主要表现为政府“放权”不够、市场引导和培育不足、市场监管失灵。农村养老服务依然沿用了政府“自上而下”推动、直接参与公共服务供给的传统模式，政府直接投资建设、运营和监管农村敬老院、幸福院、日间照料中心等机构的现象依然较为普遍，近几年有明显增长趋势。政府对农村养老服务干预过多，也挤占了社会组织和民办养老机构的市场份额。

社会化程度不高，社会组织参与不足。农村以承接政府购买公共服务为宗旨的社会组织先天不足且发展滞后，自身能力有限(何寿奎，2016)。社区为老志愿服务尚处于萌芽状态，存在筹资机制不完善、服务网络不健全、长效激励机制缺乏等问题，各地也尝试由农村老年协会或村委会作为责任主体，负责养老服务设施的运营和管理，村委会作为农村社区养老机构和设施的责任主体，地位尴尬，作为主办和经办主体也勉为其难。村委会并非专业性的公共服务组织，无法提供各种专业化的健康管理、日常照护、医疗护理、康复等服务。

我国农村养老服务市场化程度低，市场主体参与养老服务供给和递送面临诸多障碍。全国人大内务司法委员会调研组调研发现，当前社会力量参与养老服务业面临用地难、融资难、运营难、用人难、并轨难等“五难”，政府在放、管、服方面尚未给社会力量提供充分的保障，长期制约市场主体参与养老服务业的深层次问题依然存在(马馼、秦光荣、何晔晖等，2017)。民办与公办养老服务机构之间处在不平等的市场地位上，政府对两者实行差异化的优惠政策，更使其在市场竞争中处于劣势。养老服务市场中公私合作还不够深入，合作机制还不健全，政府购买服务、民办公助、公建民营等合作形式还不成熟，养老服务业中公私合作的长效机制尚未建立。

5. 服务供需的非契合性：养老服务无效供给，服务实际利用率低

农村社区居家养老服务供给与利用之间存在落差，养老服务潜在需求没有转化为有效需求，造成部分社区养老服务项目存在供给大于需求，服务存在无效供给的问题。农村老年人在上门看病、心理咨询、上门护理和家政服务的供给与利用差分别达到了21.5%、7.4%、6.9%和6.4%，虽然上述服务供给相对过剩的程度没有城市严重，但是养老服务利用水平依然偏低(王莉莉，2013)。当前农村养老服务供需之间的不匹配是造成实际利用率低的重要原因。养老床位的空置率较高。《中国养老机构发展研究报告》数据显示，我国城乡养老机构平均空置率已高达 48%，农村养老机构的空置率要高于城市，其中，农村敬老院的空置率最高。以海南省为例，农村敬老院床位的有效使用率仅 33.6%，空余敬老院床位 4600 多张(黄晓慧，2013)。

养老服务供需结构性失衡的原因分析。政府养老服务政策重视机构建设而忽视服务结构优化和使用效率，部分地方政府不考虑机构养老发展规律和老年人支付能力，热衷于新建有数百、数千张床位的大规模和高档公办养老机构，只面向“三无”、“五保”等特殊困难老年人，从而造成养老床位大量空置(刘昌平、汪连杰，2016)。民办养老机构收费较高，大部分农村老年人支付能力有限，有效需求不足。由于缺乏对养老机构区域分布、档次、服务内容、运行等方面的全方位规划，导致养老服务供给与需求错位，养老床位空置。农村老年人日间照料中心或幸福院定位存在偏差，过分强调生活居住功能，不符合农村老年人更倾向于居家养老的意愿，导致床位普遍闲置(张世青、王文娟、陈岱云，2015)。

四、 农村养老服务包容性发展的实现路径

1. 服务过程方面：统筹城乡之间养老服务发展，实现养老服务供给均等化

促进养老服务包容性发展，提高农村养老服务供给的可及性和公平性，需要转变“重城市、轻农村”的发展思路，各级政府在养老服务的财政资金投入、彩票公益金资助、设施建设、运营补贴、护理员培训等方面向贫困农村倾斜。加强农村养老服务能力建设。统筹规划城乡社区养老服务设施建设，解决养老服务资源城乡间、地域间分配不均衡的问题。加强农村社区居家养老综合服务中心、社区卫生服务中心、日间照料中心和休闲娱乐设施的建设力度，增加设施建设密度，缩小服务半径，确保社区各项基本养老服务能够覆盖到所有居家老人。建立城乡养老服务对口支援机制，从城市养老机构中选派优秀管理人员、专业护理人员、社会工作师及志愿者，对农村养老服务提供管理、技术指导。明确中央和地方财政责任，建立中央和省级财政的持续投入机制。改进中央、省级财政对农村幸福院建设以短期项目申请形式的资助做法，使中央、省级的专项补助资金持续化和普惠化。发挥中央财政统筹协调的功能，强化对经济欠发达地区农村养老服务设施的资金扶持力度，对于财政困难的地区允许按照规定免于市、县级财政配套资金，同时将养老设施日常运营经费纳入资助计划。

2. 服务对象方面：强调权利保障，实现养老服务由残补型福利向普惠型福利过渡

建立权利保障型养老服务供给，强调享受养老服务为每位老年人的社会权力，不再局限于少数边缘社会救济对象，实现养老服务由残补型福利向普惠型福利过渡。农村养老服务包容性发展应补齐短板，除继续发挥政府兜底保障农村“五保”老人的服务需求外，支持有条件的农村公办养老服务机构应逐渐扩大服务对象，将失能、半失能、高龄、空巢老人纳入服务范围。加快农村社区居家养老服务发展，补齐中间层(处于生活状况较差和较好的中间部分)老年人的养老服务短板，在养老服务递送中将占绝大部分、一般生活状况老年人纳入社区居家养老服务的覆盖范围，提升农村养老服务的可获得性。建立以公民身份或居住地为资格条件的养老服务政策，改变以户籍身份作为评判老年人享受养老服务资格的社会政策，增加城市养老服务政策的包容性和开放性，消除社会排斥，使农村随迁老年人享有与城市居民同等的养老服务机会和权利。优化养老服务补贴政策，使养老服务补贴逐渐由以补贴供方为主向以补贴需方为主转变，提高补贴政策的有效性、公平性，增加老年人的选择权。

3. 服务内容方面：建立社区综合养老服务中心，为老年人提供综合化、一站式的医养结合养老服务

依托农村社区平台，建立社区综合养老服务中心，是我国农村养老服务供给侧改革的方向。通过社区综合养老服务中心的建设，弥补农村社区日间照料中心、敬老院、幸福院等养老机构提供服务内容单一和层次较低的缺陷，发挥其综合养老服务内容、整合养老服务方式、下沉养老资源等优势。支持将社区医护人员、家庭医生、家政服务、专业社工、志愿者等嵌入社区综合养老服务平台，有效整合社区内及周边养老服务和医疗服务资源，提高社区医疗、家政等服务对居家养老的支持和融合度。针对老年人生活照料和健康服务需求叠加的变化趋势明显，农村养老服务供给应坚持医养结合的基本原则。加快农村护理型养老服务设施的建设，政府应优化农村养老服务设施的结构，加大投入和扶持社会力量兴建护理型养老机构的力度。支持在农村乡镇卫生院或社区卫生服务中心设立专门康复护理床位，建立家庭病床，由农村签约家庭医生为老年人提供上门看病和护理康复服务，缓解老年人对医疗康复护理服务的需求。推动农村乡镇卫生院、社区卫生服务中心与各类养老机构签约合作，提高入住养老机构老年人获得医疗康复护理服务的便利性。改革创新农村老年医疗卫生服务供给机制，制定专门的扶持和激励政策，支持农村基层老年全科医生、家庭医生、康复师等医护服务人才队伍建设，推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭，由农村基层医护人员为居家老人提供集疾病预防、保健、治疗、康复、护理于一体的整合照料服务。

4. 服务供给主体方面：创新服务供给方式，确立养老服务多元主体协同供给模式

实现农村养老服务的增量和提质，不能仅靠政府单一的供给方式，而应走养老服务包容性发展、多元化主体协同供给的道路。将养老服务市场细分为政府兜底保障性养老服务、社会化非营利性养老服务和市场化营利性养老服务，通过三类服务方式的分类协同发展，满足不同健康状况和收入水平老年人的需求。第一，明确政府在多元主体协同供给农村养老服务中的责任边界。政府兜底保障性养老服务，主要针对农村经济困难、空巢的失能半失能老年人。发挥政府在推进农村养老服务社会化、多元化过程中的主导性角色，将其职能界定在顶层设计、政策优惠、兜底保障、财政支持、税费减免、监督评估等方面。第二，创新农村养老服务的递送和管理机制，逐步引入市场机制。市场化营利性养老服务定位于满足收入水平较高家庭的高层次、差异化养老服务需求，以专业化程度较高的康复护理服务为重点。全面放开民间资本进入农村养老服务市场的审核限制，通过政府购买服务、公办民营、民办公助、股权合作等方式吸引市场力量参与养老服务业。第三，引导和支持社会组织参与供给和递送养老服务。社会化非营利性养老服务，主要针对中低收入家庭老年人，是我国未来农村养老服务提供的主要形式。政府通过购买服务、合同外包等方式将部分由政府提供的养老服务委托社会组织承接，为其提供政策优惠和资金支持，通过专门的教育与培训提高其服务能力。

5. 服务供需方面：强化养老服务需求管理，以需求为导向，实现供需精准匹配

实现养老服务有效供给和供需精准契合，是我国养老服务包容性发展的必然要求。建立养老服务双向沟通反馈机制和需求评估机制。以需求为导向的养老服务供给需要准确识别老年人需求，根据包容性发展理论，全民参与是实现养老服务包容性发展的前提条件，通过赋权增能，提高老年人的决策参与权。建立畅通的养老服务需求表达机制和制度化的全国老年人生活状况调查，准确掌握老年人真实的服务需求信息。依据老年人的健康、家庭、收入等状况，建立统一的养老服务需求评估机制，准确识别老年人养老服务需求，为公办养老机构入住、服务券发放、养老服务补贴等提供依据。提高农村老年人的支付能力，扩大养老服务的有效需求。农村老年人养老服务的有效需求不足，是导致农村养老服务利用率低的重要原因。提高农村老年人的支付能力，一方面需要政府承担兜底保障责任，保障“五保”、经济困难的失能半失能老人的基本生活和养老服务需求，另一方需要完善我国的社会保障制度，不断提高城乡居民养老保险和医疗保险的待遇水平，近期可以将农村医养结合养老机构纳入医保定点机构，将护理费用纳入医保支付范围，远期通过建立长期护理保险制度，为老年人的护理费用提供稳定的资金来源。