基于三方合作的社区居家养老服务模式探讨

王向南

(长春金融高等专科学校 马克思主义学院，长春 130028；东北师范大学 经济学院，长春 130024)

一、相关研究背景及理论依据

伴随着我国经济三十多年的高速增长，社会结构、家庭结构呈现出加速变迁的趋势，特别是在工业化、城镇化快速推进的宏观背景下，社会阶层分化，职业分工细化，人口流动常态化，老龄社会加速化，给传统的家庭养老模式带来一系列的冲击和挑战。主要是家庭养老功能弱化和社会养老服务资源不足的交互作用，使老年群体的供养问题成为社会关注的热点和难点。自老龄化成为全球性问题以来，如何破解这一难题成为各国政府和社会学者深入研究的课题，从而催生了社区照顾理论与实践的不断发展、完善，也是居家养老服务模式的理论渊源。社区照顾理论于2005年在我国进行本土化探索。

(一)社区照顾理论的兴起

早在1941年，威廉·邓普(William Temple)在《公民与教徒》一书中提出福利国家概念，用极富感染力的语言对由福利国家替代战争国家进行了系统性论述。1942年，英国经济学家威廉·贝弗里奇(William Beveridge，1879-1963)对战后重建社会保障计划进行构思设计，提交了《贝弗里奇报告——社会保险和相关服务》，该报告成为影响全球社会保障制度建设发展的理论支撑。在此影响下，福利制度先后在西方国家建立起来并迅速普及。西方福利制度在消除贫困、实现较高水平生活保障及促进社会公平等方面发挥了积极作用，但20世纪70年代这一制度的深层次问题日益凸显，爆发了福利制度危机。在需求多样化和全球社团革命兴起的浪潮中，新保守主义思潮影响下的福利制度改革开始探索社会保障制度供给新模式。

较早进入老龄社会的英国在推行院舍式照顾(机构照顾)弱势群体多年后，对院舍式照顾隔离式管理造成的受照顾弱势群体社会性缺失问题进行反思，从20世纪50年代开始兴起了反院舍化运动，由英国最先提出社区照顾概念，进而演化为现代社区照顾理念。社区照顾是英国推行社会服务的一项重要制度变革，是在福利国家制度变迁下倡导的一种新型社会工作模式。社区照顾是指通过对社会资源的整合，形成由政府承担及提供的正规照顾和由家人、亲友、邻居、志愿者等无偿提供的非正规照顾相结合的社会服务网络，为老弱病残幼等弱势群体提供家庭或社区全面照顾，保障其能够实现正常生活的服务模式。社区照顾吸引和调动长期滞留医疗机构住院的受照顾对象回归社区生活，分为“在社区照顾”(care in the community)和“由社区照顾” (care by the community)两种类型，“在社区照顾”强调源于社区内设置的小型养老机构的照顾，主要指提供照顾的地理社区；“由社区照顾”是指由社区内的家人、亲友、邻居、志愿者等为弱势群体提供的照顾。社区照顾的主要内容包括行动照顾、物质支援、心理支持和整体关怀四个层面。

(二)社区照顾理论对社保制度变革的影响及居家养老服务的启示

相比传统居家养老和院舍式照顾，社区照顾的优势在于整合了社会资源，把家庭伦理与社会公德有机结合起来，更体现人性化、社会化服务的趋势。社区照顾具有三个鲜明特征：一是政府主导，包括养老政策的制定、相关措施的组织实施以及社区服务设施主要由政府出资。二是体现社区主体性，各类服务设施在社区布局建设，各种服务措施落实以社区为载体，并适应老年群体日常生活照料需要。三是融合了服务的多样性，即服务对象多样性，既包括老龄人口，又包括其他弱势群体；服务主体多样性，服务机构既有非营利组织，也有民间商业机构，服务人员既有政府工作人员，也包括家人、亲友和志愿者等；服务内容多样性，包括起居饮食照料、住所卫生打扫、商品代购、心灵慰藉、医疗服务等。

上述优势催生了福利多元主义，使有别于机构养老和家庭养老的社区居家养老模式得到效仿和推广。从国际层面看，西方福利国家开始把居家养老服务由社会实践层面上升到立法层面和国家制度层面。社区照顾的策源地英国在20世纪90年代以来先后制定出台了《国民健康服务法》《国民保健法》《全民健康与社区照顾法案》《国家老年服务框架》等，从立法层面规定了地方政府、民间机构、非营利组织为服务供给主体，并在政府拨款方面提出明确要求；美国在20世纪70年代推行《全面照顾老人计划》，明确要求以社区为主要平台，为需要照顾服务的老年群体提供全方位服务，使社区养老服务与国家医疗保险制度、社会保障制度高度融合，实现无缝对接高效运转，提高老年群体生活质量和幸福指数；2005年，法国政府启动家庭服务业促进计划，把社会养老服务和家庭照顾纳入国家发展战略规划，并成立专门服务管理机构——全国家庭服务署。2007年，面向养老服务相继出台《安度晚年2007-2009》和《高龄互助2007-2012》政策法规，实行严格的市场准入政策和评估制度。只有通过家庭服务管理局审核的优秀企业，才有资格进入养老服务领域，养老机构等福利机构所提供的服务由医疗福利机构评估署进行监督；日本是亚洲较早进入老龄社会的国家，也是率先探索医疗康养结合型养老模式的国家，形成了涵盖住宅、金融、家政服务、器械用品、文化、生活用品等众多产业的较为完善的养老服务产业链。

这些国家社区居家养老服务给我们的启示主要在于：把政府责任、社会责任和家庭责任统筹整合，整体向养老服务领域布局，保证老年群体充分享受政府、社区、家庭提供的生活照料、医疗康养、精神援助，使处于社会弱势阶层的老年群体能够享受正常人的物质和文化生活。社区居家养老服务理念在我国已有十几年的实践发展历程。特别是京津沪和珠三角经济发达地区在社区居家养老服务领域探索早、经验多，涌现出一批社区居家养老服务新模式。2008年，民政部等十部门在全面总结我国社区居家养老服务经验基础上，出台了《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，标志着社区居家养老服务在全国推广。

二、社区居家养老的服务困境

截至2016年底，我国60周岁及以上人口23 086万人，占总人口的16.7%；65周岁及以上人口15 003万人，占总人口的10.8%。[1]全国老龄委预测，自2015年至2035年的20年间，我国人口老龄化将进入快速发展阶段，并呈现出三大特征：一是老龄人口增速快，年均增长约1 000万；二是老龄人口构成占比高，到2035年我国60岁以上人口将占总人口的28.7%；三是特殊老人群体大。我国老年群体高龄化、失能化、空巢化、少子化趋势加剧，尤其是城镇空巢、独居老人数量激增，已成为社区居家养老服务亟待破解的现实课题。目前，我国大中城市老年空巢家庭率已达70%。据国家卫计委发布的《中国家庭发展报告(2015年)》，在对全国31个省(市、区)、321个县、1 624个村的32 494个家庭进行的调查显示，其中，空巢老人达老人总数的一半，而独居老人近10%，仅与配偶居住的老人占比高达41.9%。[2]面对国内人口老龄化现状，有学者认为，应将养老健康产业加快发展为旅游产品，“候鸟式养老”就取得了一定的成功，为部分老年人带来了健康。[3]然而，对于大多数老年人，在社区居家养老仍然是当今社会的主流养老模式。在社区居家养老成为主流模式的背景下，特殊老年群体的特定服务需求，特别是健康医疗和突发状况应急处置方面的需求非常大，暴露出两个方面突出问题，即制度供给缺失和服务功能弱化，亟须探索政府、市场、家庭三方协作的服务模式。

社区居家养老，是立足家庭、依托社区，以家庭养老为主，以社区服务为辅，向老人提供日常照料、生活护理、特需服务等为主要内容的养老服务模式。受家庭传统观念、经济承受能力和居住环境习惯三方面因素影响，目前，老年群体多选择社区居家养老形式，老人的日常照料主要依靠自己和家庭成员来提供，城市社区为其提供上门服务和其他日常服务，基本形成了生活照料、医疗保健、文体娱乐为主要内容的社区居家养老服务体系，但是在特殊老年群体特定服务方面还相对薄弱，尤其是突发状况的应急处置尚缺乏相应的制度安排和服务机制，突出表现为三个方面问题。

(一)新兴社区公共服务设施缺乏的普遍性

伴随城市化的快速推进，大中城市建成区的外延不断向市郊扩展已成为普遍趋势。这些新兴社区往往注重居民住宅区建设，周边商业、教育、养老、医疗等配套设施需在3-5年内才能陆续完善，尤其是医疗医养机构的配置时间可能更长；相对于成熟社区，其公共产品与服务的供给效能较弱，给老年群体居家养老带来了诸多不便，主要是相关服务的便捷性、应急性严重不足。造成这种现象的根本症结，是城市规划设计目标与开发商经营目标以及社会养老服务体系构建的公益性目标缺乏有机联系和整体设计，三者相互脱节，缺乏协调性、整体性、系统性，造成社区居家养老服务的盲点和空白。

(二)应对突发事件缺少高效衔接协作机制

社区老年群体居家养老，社区服务的难点在于高龄独居和高龄空巢老人，他们年老体弱，子女不在身边，一旦遇有突发病变或事故，往往缺少及时的对外沟通，加之没有应急的呼救设施，成为高龄高危老年群体因未能及时抢救而发生意外的主要原因。如2016年8月东南早报报道的福建泉州西郊新村一年内连发三起独居老人过世多日才被发现的事件，都是因为老人与外界失联；再如2016年7月重庆市江津区独居老人摔倒受伤，独自挣扎两日后才被邻居发现报警获救的事件。此类事件频发暴露出社区居家养老的深层次问题，特殊老人群体的特需服务急需配套完善，构建应对突发事件的高效衔接协作机制，重点是老人遭遇突发情况能及时呼救报警，社区养老机构和医疗机构快速应急反应，使特殊老年群体与外界联系渠道畅通，医疗救援方便快捷，形成应急救援快速反应机制，避免和减少事故发生。

(三)实现特殊老人社区居家养老功能的路径障碍

目前，由于经济发展差异化、城乡分割二元化、人口流动常态化、家庭结构小型化等原因，农村留守老人、城市空巢老人、老龄独居老人、伤残失能老人、孤寡失独老人、“候鸟”迁居老人等几类特殊老人在社区居家养老群体中占有较大比重。[4]特别是我国老龄社会到来具有未富先老、边富边老的鲜明特征，造成社区居家养老特殊老人群体特需服务功能实现的路径障碍。一是信息失灵障碍。特殊老人群体的共同特点是有自己独特的生活习惯，缺少与外界的联系沟通，使得他们生活在一个相对封闭的环境中，相应的社区服务难以覆盖这些人群。二是制度供给障碍。在社区养老服务现行体系中，对特设群体的特需服务尚未形成完善的制度和机制，对多样化养老需求还没有完善的供给渠道，这是老人特需服务功能难以实现的主要矛盾。[5]三是衔接配合障碍。根据福利多元主义理论，国家、市场和家庭三者都是养老福利提供方，但三者具有各自的优势和缺陷，目前社区居家养老最大的难题是三方契合度不高，尤其是市场和家庭养老供给活力不足，能够提供社会养老服务的机构的数量不足和结构不合理，造成老人群体特需服务短路。只有国家、市场与家庭密切衔接配合，实现优势互补，才能使社区居家养老实现可持续健康发展，才能确保家庭养老社会化、社会养老福利化。四是理念观念障碍。主要是孝道文化传承不够，志愿中介服务不足，邻里互助服务淡化等，突出表现为对空巢、独居老人家庭关爱不够，有的子女长时间都不登门照料，社区志愿团体发育不足，帮扶活动局限于特定节假日，尚未形成日常化、制度化。

三、针对需求导向的居家养老特定服务模式设计

老龄化背景下的社区居家养老，既是中国特色养老的实践创新，也是变革传统理念、传统模式的制度创新，其鲜明特征是以需求为导向完善养老服务体系，是社会养老领域供给侧改革的现实需要和紧迫课题，有效解决这一问题，既是解决社会养老问题的根本大计，也是全面建成小康社会的内在要求。为此，必须在制度设计和供给方式变革上求新突破。

(一)城市规划设计与养老服务功能衔接

城市规划设计应充分考虑老龄化社会特点，在开发立项、图纸设计、建设施工各环节，把社区居家养老配套服务设施作为新社区建设的重要审批标准。在社区开发之前，应与开发商签订开发合同，确保养老服务设施健全配套，努力使城市发展目标、开发商经营目标和社区养老目标有机结合，相互兼顾。社区规划要充分体现老年群体共享发展成果的特殊需求，确保新社区开发有效实现老有所养、老有所乐、老有所依、老有所为的养老服务功能，从而在制度供给上为社区居家养老开通有效途径。

(二)发挥政府、市场和家庭的合力作用

在经济新常态下，面对新的经济形势和养老服务产业结构调整转型发展期，应建立政府主导，市场、家庭双主体，社会资源广泛参与的社区居家养老服务体系。政府要从顶层设计的高度，谋划设计社区居家养老政策服务体系和制度安排，发挥引领和督导作用，以公共财政投入为杠杆，整合社会资本向养老服务领域流动，基于社区居家养老未来市场发展需求，确定产业政策体系的构建和开展相关特定服务的具体制度设计，形成以需求为导向的社会化养老服务体系。在更好发挥政府作用的同时，要切实发挥市场配置资源的决定性作用，要结合养老产业规划，以市场需求为导向，通过需求导向促进养老产业适应经济新常态。从具体措施上来看，一是要基于养老产业链配套需求，确定产业发展重点。二是要基于区域市场和产业价值链供给需求，打造养老产业招商吸引力，确定产业化项目建设重点和产业招商路径，让多样化的市场需求成为激发养老产业活力的新动能。[6]家庭作为社会养老的重要主体，不仅要把物质赡养作为养老尽孝的基本方式，更要把精神慰藉和亲情沟通作为养老服务的重要内容，要结合国学讲堂，通过新闻媒体、报刊网络加大传统文化的宣传，树立弘扬典型事迹和典型人物，用身边事教育身边人，让尊老敬老、关爱老人成为社会主流风气，使孝道文化在传承中转化为民族精神的优势基因，从而在理念上引导家庭养老的积极性和创造性。

(三)依据需求导向破解社区居家养老的路径障碍

要针对社区居家养老服务功能实现的路径障碍，积极探索行之有效的化解对策。一要破解信息失灵，探索建立特殊老年群体与外界沟通的便捷通道，重点是开发高效的智能呼叫系统和老人定位系统。智能呼叫系统主要是求救子系统和求助子系统。遇有紧急、重大事情，比如突然生病、家中着火等，老人按下求救的红色SOS(紧急求救信号)按钮，第三方服务中心客户端的主界面即出现该客户的呼叫求救信息列表，中心人员可以在第一时间优先采取救助措施。一般性的求助信息，比如送水送米、电灯坏了、打扫卫生等，甚至是法律咨询、心理咨询等，客户按下绿色求助按钮，服务中心客户端的主界面就会出现老人的呼叫求助信息列表，中心人员随即可安排相应的服务人员进行处理；[7]为尽快确定老人所在方位，可把导航定位系统应用于社区居家养老特殊老年群体。老人定位系统主要用于外出老人迷失方向、突发疾病无法找到老人位置时，老人按呼叫终端紧急按键，平台能迅速找到老人所在的位置，及时开展救助，子女日常也可以主动查询老人位置。二要破解制度供给障碍。充分发挥政府主导作用，研究制定适应社区居家养老的相应制度和政策体系，使社区居家养老有遵循、有依据、有保障。三要破解衔接配合障碍。要把医养机构引入社区，对特殊老人开展日常医疗保健，配套相应的护理人员进行专业陪护，生病住院时开展随床陪护，从精神上为特殊老人减轻心理负担、缓解精神压力。要积极培育发展社区非营利组织和义工志愿者队伍，分工协作对特殊老人进行全天候无盲点照料服务。要搞好社会资源与家庭资源的衔接配合，共同承担起社区居家养老服务责任。

四、应急处置专项服务的制度供给匹配问题

社区居家养老的最大难题在于突发情况的应急处置，对专业性和及时性的要求很高，破解这一难题的关键是在制度安排和政策匹配上形成完善的保障机制。

(一)建立公益性与营利性结合的专门服务机构

老人突发情况发现难，应急处置救援难，除了社区相应服务设施匮乏之外，也与社区养老服务人员短缺息息相关。同时，社区志愿者和义工队伍人员偏少，专业素养参差不齐，严重影响了社区养老服务的质量。扭转这种局面，必须有针对性地完善基础设施，在发挥专业养老服务队伍作用的同时，在社区内培育公益性与营利性结合的专门服务机构。该机构常驻社区，主要针对独居空巢等特殊老人群体提供一种日常保险式服务，在公安部门备案，与业主签订服务协议，约定每年服务购买方支付一定费用，可通过政府购买服务形式，也可由家庭支付。机构为老人配备定位和即时呼叫系统，并通过建立老人档案分类管理了解社区老人分布和身体状况，通过信息平台与老人建立密切联系，一旦老人在家中发出求助信号，机构人员即可快速赶到老人家，依据协议家中无人应答时可在物业配合下第一时间破门进入，及时对老人进行应急处置，并将其送至专门医疗机构抢救。该机构在日常无突发情况不出险时，可发挥专业队伍技术专长，对社区志愿者群体进行老年生理学、心理学和护理学等专业知识的培训，提高其专业服务水平。

(二)建立社区服务机构与医养机构的衔接沟通机制

社区养老服务机构医疗保健服务功能不足，为弥补这一缺陷应与专业医养机构建立配套联动机制，在养老机构和医疗机构的规划衔接上，要加强民政和卫计部门在审批环节的协作，将医养结合作为养老机构设立许可的重点行政审批事项，鼓励在社区周边依托医疗资源建设养老机构；在医疗部门对医养结合的管理上，对于养老机构内设医疗机构的，卫计部门应当按照医疗机构管理法规，给予相应扶持，享受养老床位建设和运营补贴。通过社区服务机构和医养机构合作优势互补，在医疗、家政、照护、心理等方面实现无缝衔接，促进社区居家养老医疗保健服务功能提升。医养机构和社区服务机构要按照差异化服务定位，在社区内根据老年群体实际实行市场细分，实行分工合作包容发展，走养老产业集群化的路子，减少市场交易成本，把更多的实惠给接受服务的老人群体。

(三)打造智能化服务平台构建“互联网+”社区居家养老服务新模式

结合智慧城市建设，搭建智慧养老服务平台，利用网络技术开发多个特定服务模块，把家庭服务、紧急求助、医疗保健、安全监控、精神慰藉等养老服务内容集成到一个大数据平台，特定服务可通过社区服务热线的方式实现，确保老人足不出户，只需拨通社区服务热线，即可获得购物、送餐、家电维修、洗衣、理发、定期探望、生活照料、亲情陪伴等服务；此外，以社区为依托、以智慧养老服务平台为支撑，以智能终端和热线为纽带，整合社区养老服务设施、专业服务队伍和社会资源，重点打造以“紧急呼叫救助、日常居家照料、健康维护服务、档案分类管理”为内涵的智能居家养老服务网络，为老年人提供综合性养老服务，构建智慧养老服务新模式。[8]

智慧养老新模式能够实现“系统+服务+老人+终端”互联互通、一键对接，其优势在于，一是有利于发挥平台对养老服务的技术支撑作用；二是有利于发挥平台对养老服务资源的整合作用；三是有利于发挥社区居家养老需求导向的针对性。通过智慧养老平台，在老年人和服务商之间架起便捷桥梁，让老人随时可享受到家政、医疗、紧急救助、法律维权、生活照料等专业化、特色化、制度化的服务。

结论

我国社区居家养老服务从理论和实践层面，在养老制度变迁上需要破解三个问题：第一，切实解决社区居家养老服务制度缺失问题，目前看，已经出台的社区居家养老规划和政策，总体上还局限于宏观指导层面，执行性、操作性不强，需要通过立法形式完善相应的配套措施，增强制度安排的操作性和执行力；第二，针对社区居家养老服务资源配置不均衡，特别是农村社区建设滞后，居家养老制度设计不到位，造成城乡社区居家养老服务差异大，要结合社会主义新农村建设和农村社会治理结构创新，把养老服务公共资源向农村倾斜，逐步解决养老服务资源配置均等化问题；第三，解决好特殊老年群体突发情况的应急处置问题，充分利用“互联网+”新模式服务平台，完善社区居家养老服务供给主体间的协调配合，明确政府、社会机构、家庭在养老服务方面的功能定位，建立功能互补、配套联动的落实机制，确保社区居家养老服务业健康发展。

[1] 康长坤.2016年我国60周岁及以上老年人口23086万人 占总人口的16.7%[ EB/OL].(2017-04-06)[2017-04-10].http://www.chinairn.com/news/20170406/163903686.shtml.

[2] 国家卫计委.中国家庭发展报告(2015)[EB/OL].(2015-05-13)[2017-04-10].http://www.rmzxb.com.cn/c/2015-05-13/499347.shtml.

[3] 崔家善.挖掘黑龙江旅游业发展潜力与对策研究[J].知与行，2017，(3)：128.

[4] 李健，石晓燕.养老机构经营与管理[M].南京：南京大学出版社，2015：1-258.

[5] 凌德政.城市社区特殊老人居家养老服务的症结聚焦与路径选择——以合肥市蜀山区为例[J].中共贵州省委党校学报，2016，(3)：100-106.

[6] Sutton Elizabeth，Dixon-Woods Mary Margaret，Tarrant Carolyn. An ethnographic process evaluation of a quality improvement project to improve transitions of care for older people[J]. BMJ Open，2016，(8)：6.

[7] Gao Y，Su B，Gao F.New Rural Pension System of China: Is it Possible? An Exploratory Study of Feidong County, Anhui Province[J].Journal of Cambridge Studies，2012，(7)：122.

[8] 彭金玉. 实现城市社区老龄服务需求度与满意度的耦合研究——以南京市X社区为例[J].老龄科学研究，2015，(6)：12-20.