人因工程学视角下的核电站异物风险控制

罗志玉 王钰 苏锐 牟晓璐 钟嘉翀

【摘 要】对核电站建设期异物事件根本原因进行了分析，对传统人误和组织错误进行了介绍，并应用人因理论从防异物规范、防异物组织内部沟通和防异物安全培训但个方面对核电站建设期异物控制进行了阐述，给出具体的风险控制措施和建议。

【关键词】防异物；风险；人误；组织；核电站

中图分类号： TM623 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2018）32-0235-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.32.109

【Abstract】the nuclear power plant construction eyewinker incident root cause was analyzed， and the traditional error and error are introduced， and application for theory from the foreign specifications， prevent foreign body organization internal communication and the foreign body safety training but aspects of nuclear power plant construction foreign body control， concrete risk control measures and Suggestions are given.

【Key words】Foreign body prevention； Risk； People； Organizations； Nuclear power plant

0 前言

近年来，在核电站的建设过程中经常发现异物事件，对核电机组后续的安全稳定运行构成极大威胁，造成巨大的经济损失。严重时，甚至会引发核安全事故。

防异物也一直是核电站风险管理工作的重点方向，各个核电站都制订了相应的异物防范措施，从制度、组织和程序等方面全方位对异物风险进行控制，并取得了一定的效果。余腾昱[1]等提到阳江核电站2014-2015年实行一系列防异物措施，2015年的质量事件数量显著降低。然而，出现异物的原因很复杂，现有制度和措施虽然有一定成效，但并未从根本上得到控制，还有待对异物事件源头进行更广泛和深入的研究，建立系统性异物控制标准。

国内的标准中目前尚无对核电工程建设阶段的专门异物控制标准，主要执行的技术标准为法国RCC-M2000（2002）版，RCC-M中对于建设阶段的异物控制的要求，主要是对完工设备的保护、开口及焊接过程的简单的控制措施描述等，以原则性的要求为主（如F652），缺少具体的执行的措施。

目前对于异物事件研究还未形成系统，大部分是核电站运营后防异物研究，核电站建设期研究较少。余腾昱[1]等通过阳江核电站工程项目在防异物方面的实践，分析了目前核电站建设期间防异物存在的问题并介绍了防异物控制的具体措施。黄少青[2]对核电厂调试期间6起典型异物事件进行了分析，得出的结论是，共性的问题有三个方面：防异物控制措施不完善；对系统内部的异物检查不到位；工作人员防异物风险意识不足。

大量异物事件源于人的不安全行为，仅靠完善提升防异物方法并不能解决根本问题，本文将应用人因工程学理论，从组织管理方面去分析核电站建设期异物事件的根本原因，将提升防异物组织的可靠性作为异物风险控制的重点，减少管理失误，降低异物风险。

1 传统人误和“组织错误”

传统的人误研究对象为个体，即用实验心理学方法分析个体的人误类型和形式以及各种个体行为的可靠性，因此在对事故原因的调查分析中，调查的重点都落在个人因素和技术设备方面。然而最后人们总结原因的时候发现，现今系统越来越自动化，非但没有减少或控制人为失误的发生，相反人因事故发生的可能性及影响却增大了。

英国的心理学家Reason[4]着重分析了管理错误在事故中的作用后认为，在事故的所有贡献因素中，最不容易察觉，因而危险最大的是那些系统中的“潜在错误”，即特指管理错误。当没有发生其他技术失效或人误时，这些管理错误似乎并未对系统的安全构成威胁，因而往往不被觉察到，或者不被认为是错误，而当事后追查事故的原因时，那些作为事故“触发器”的技术失效或人为失误最为明显，更易被人们认定为事故的直接原因。

而后其他心理学家[3]也纷纷提出了自己对潜在失效的见解，并使用“组织错误”的概念。组织错误本质上也是一种人误，但它不属于传统人误的范畴；可以将组织错误理解为个体在行为或决策时由于知识经验缺乏而出现的人误，没有及时发现、控制而转化成的制度、规则、程序、政策、战略决策的缺陷或错误，如图1所示：

于广涛[3]归纳学者们的意见，组织的潜在失效或组织错误主要表现为：缺乏整体考虑、管理系统存在缺陷、培训不充分、不良安全文化和氛围、不相容的管理目标、组织失效、沟通失效。

2 异物事件分析

余腾昱[1]等提供的阳江核电项目2012-2014年防异物缺陷统计，参见表1。从该统计表可见安装阶段是异物事件多发期，因为该阶段土建施工和安装队伍交叉施工，作业任务多。

另外，施工调试阶段的异物种类参见表2，大部分是施工机具、工装、环境垃圾和设备零部件等。

從目前可收集到的异物事件，异物事件原因类型表3所示。

从表1-表3可见，技术失效并不是异物事件主要原因，大部分是决策者失误或操作者不安全行为导致异物遗留在系统或设备内部。

3 以人因失误理论为基础的异物控制

根据人因失误理论，结合之前核电站建设期间异物事件原因分析，其中防异物措施不足和防异物操作执行不力是两大原因，因此需要做的是除不断提升防异物技术外，还需要加强组织管理，减少组织失误，降低决策者失误和操作者不安全行为。

而人因理论的视角下，组织管理对事故的影响主要反映在组织规范、组织沟通、组织功能、组织文化氛围等，具体表现在员工的生理、心理、精神面貌等方面，最终体现在事故发生率上。

3.1 继续完善防异物规范和标准

对于组织规范而言，任何一个组织通常都会制定规则、程序、政策以及其他形式的规范来使员工的行为标准化 。组织对员工制定的规范越全面、越完备、越具体，将人员行为标准化，组织中工作群体成员的行为就越一致，越容易预测，人因事故产生的概率就会降低。

目前来看，核电站已经开始分区域、分阶段和分系统建立防异物程序和措施，但这些程序和措施还不是很完善，比如多起核电站发生设备内遗留螺栓，厂家和承包商各执一词，互不承认异物来源，那么在设备进入工地现场的检查环节中，异物状态是未确定的。

根据组织错误理论[4]，建立行政管理屏障是非常重要的，这个屏障可以消除或减少人员失误的不适当动作。在一个事件中，如果有一个屏障保持完整无缺（不失效），那么它就会防止事件发生或减轻事件的后果。具体的行政管理屏障有：操作制度、企业政策 、员工培训和教育 、管理条例 、监管实践等。对于核电站来说，一个完善的防异物标准或程序就是第一道屏障，能够降低管理者的决策失误引发的异物事件。

因此后续还需根据异物事件数据库加强对异物事件根本原因分析，着力于防异物标准的建立，确保形成规范系统性异物控制的要求， 整体提升异物控制的水平。

3.2 加强防异物组织内部的沟通

根据人因理论，所谓组织沟通，是在组织中人与人之间的信息交流。防异物组织内不仅包括工程公司和承包商，工程公司和承包商内部还有不同的职能部门，内部免不了存在种种障碍，只有通过有效沟通才能清除障碍，统一行动，达到防异物目标。在防异物组织中，作为项目管理者的工程公司应该是沟通的中心。

在实际工程项目中，人们常常将精力放在追求完美的解决方案上， 进行各种优化。但实践证明，没有参加者对目标和方案最佳的理解， 则不能取得最佳的解决， 即使有最优的方案，也得不到最优的效果。所以国际工程项目管理专家告诫，应把精力放在使参加者最佳的理解和接受上。

首先，工程公司和承包商对于防异物目标的认识是不一致的，若承包商及其员工不了解防异物工作的重要性，则现场操作者可能忽略异物或隐瞒不报则可能引发异物事故，因此工程公司应通过班前会和其他例会制度不断加强与各方的沟通，让各承包商了解防异物总目标、总计划、防异物项目的实施方案和工作任务， 向他们作详细的解释和说明， 增加项目的透明度。

其次，工程公司和各承包商都应该培训异物控制的基层管理人员， 使他们适应项目防异物工作， 向他们解释防异物管理程序和项目正式沟通方法、渠道；指导他们，并与他一齐商讨如何工作， 如何把事情做得更好；经常性解释目标、解释计划；发布任何指令后都要作出具体解释，防止不理解和对抗情绪，降低人因失误引发的异物事件。

最后，为了减少对抗、消除争执，取得更好地激励效果，作为项目管理者的工程公司应欢迎并鼓励参加异物控制的承包商将项目实施状况、遇到的困难、心中的不平和意见向他作了汇报。 这样不仅可以获得反映实际的信息， 而且可以发现对计划和目标的误解， 及时纠正管理错误， 能更快、更及时地发现问题， 消除争执。

3.3 加强防异物组织内部的培训

教育与培训，是指为使员工具有一定技能和知识，从而能够安全有效地完成工作，培训的内容为一般系统知识和特殊专业技能。主要指标包括：安全文化培训、岗前技能培训、在职培训与复训、应急措施等。

由于异物事件产生大部分是由于操作者的不安全行为，这种不安全行为产生的原因有很多，需要通过后期的培训和团队的组织内部的互检等进行纠正。根据海月[7]等的研究，实验结果显示工人的自我保护意识及规范操作在经过培训后会有良好的保持性，而过半个月后提醒他人的安全意识及习惯性不安全操作的培训效果已消退殆尽。

因此防异物安全培训的重点不是自我防护及规范操作，而是互检和习惯性不安全行为的纠正。为了保持安全教育的效果，互检和习惯性不安全行为的纠正都需要进行后续的巩固培训。此外，在安全技能培训中若选择师父带徒弟模式，则需要注意规范师父的安全操作行为，避免传授给徒弟不良的习惯性不安全操作行为。海月[7]等的研究实验结果显示，不良生产操作习惯一旦形成， 若要改变需要很强的教育干扰。

另外，恒川谦司[8]等对中日安全培訓进行了对比，提出日本企业特别重视对班组长进行安全培训，因为班组长是在企业作业现场， 直接监督属下员工工作并下达指示的人员，人因理论也有类似发现。因此防异物培训中，承包商班组长是重点培训对象，因为班组长常在工程作业现场， 是最了解现场工作情况，可以最快、最早的发现现场安全问题。

4 结语

《核安全法》提到一个重要的原则，即建立纵深防御体系，其主要内容是强调为防范复杂的事故发生，需要设置多层重叠的安全防护系统，从而构成多道防线。如果有一个防线失效，其他防线仍然可以阻止危害事件的发生。从弥补人因失误入手，在实际应用中防范异物事故的发生，也应该建立纵深防御体系，从防异物规范、防异物组织内部沟通和防异物教育培训等方面设立多道防线控制异物风险。

个体的可靠性是很难保证的，然而从人因工程学角度加强组织管理，可以提升防异物组织的可靠性，晚上防异物规范，降低现场操作人员不安全行为，更有效防范异物风险，降低核电站建设和后期运营核风险，提高核电站安全性。

【参考文献】

[1]余腾昱，尹祥平.核电工程建设期间防异物管理探讨[J].核安全，2016，15（2）：29-34，51.

[2]黄少青.核电厂调试过程几起典型异物事件的经验反馈[J].企业技术开发，2017，36（12）：37-39，72.

[3]于广涛.行为科学关于安全控制的研究述评与未来研究展望[J].中国安全科学学报，2009，19（3）：86-92.

[4]彭湃，黄曙东.组织管理因素对人因事故的作用与影响[J].人类工效学，2001，7（2）：53-57.

[5]宋洪涛，张力，王义群，廉士乾.用层次分析法分析核电站中影响人误的组织因素[J].中国安全科学学报，2007，17（5）：32-37.

[6]李永娟，王二平，李锋，于广涛.核电组织错误的表现与类型[J].核动力工程，2003，24（4）：380-383.

[7]海月，祝连波. 基于人因工程的施工人员安全教育效果优化研究[J].工业工程，2016，19（6）：89-93.

[8]恒川谦司，刘宝龙等. 日本企业安全培训现状及对中国的启示[J]. 中国安全生产科学 技术，2008，4（5）：130-133.