基于关系信任的移动医疗服务创新策略研究

张 颖 熙

(中国社会科学院财经战略研究院，北京100028)

信任在人类社会、经济生活中扮演着极其重要的角色，没有信任，人们将无法在社会生活中达成合作，也无法在经济生活中实现最基本的市场交易。现代经济学研究框架中，社会资本与物质资本、人力资本、货币资本等“有形资本”一样，是宏观生产函数的基本变量。信任是社会资本的核心内容，对于宏观经济增长具有举足轻重的影响。Stephen Knack和Philip Keefer(1997)实证研究发现，一个国家的信任水平与经济增长率存在一定的相关性[1]。张维迎和柯荣柱(2002)研究也表明，信任是影响中国地区经济发展的重要因素[2]。信任对宏观经济的影响如此，对于具体行业特别是医疗服务行业的影响亦概莫能外。

本文试图从中国独特的关系信任视角，分析当前我国医疗领域“看病难、看病贵”“伪劣服务”等突出问题背后的行业信任资源瓶颈，研究探讨如何发展移动医疗行业，打破医疗行业信任不足的瓶颈，促进优质医疗资源的有效供给和合理流动，推动医疗服务业的供给侧结构性改革进程。

一、关系信任与中国社会关系网络根基

什么是信任?Mayer(1995)指出，信任是指在预期对方会完成合乎自己利益的特定行动的情况下，不管有无能力监督或控制对方的行为，愿意承担受伤害的风险[3]。这一定义揭示了信任本质上是人们对于人际互动行为的预期，即预期对方的行为不会损害自己的利益。人们对人际互动行为的预期，除去法律、规制等显性制度层面的考量，更多是对道德、社会规范、世俗人情等隐性社会文化因素的考量。因此，只有从社会文化角度去理解信任，才能全面准确把握信任的内涵，离开了特定的社会文化背景往往会对信任产生误读，造成理论与现实的脱节。例如美国社会学家和哲学家弗朗西斯·福山(Francis Fukuyama)在其著作《信任：社会美德与创造经济繁荣》[4]中，对于社会信任对经济繁荣的影响作了精辟的分析，但他过于片面地强调中国家庭信任的局限性，而没有看到中国人透过血缘、亲缘、地缘甚至业缘、学缘等所构建的更为普遍的关系信任网络。福山将中国划分为低信任国家，但根据最新的世界观调查(World Value Survey)显示，世界平均信任水平为25.4%，中国信任水平为64.4%，比世界平均水平高出1倍多，这确实颠覆了包括福山在内的一些西方学者的认知[5]。显然，在中西方不同的社会历史和文化传统下，中西方信任存在着明显的不同。因此，基于尊重事实的精神并本着实事求是的态度，我们有必要从经济形态、社会结构和文化传统等方面分析中国传统关系信任的根基与特征。

首先，从经济形态看，中国传统上是一个自给自足的农业经济国家。农业社会最大的特点是，人们只能在开发出来的田地附近安家落户，并且通过土地继承而世代定居。人们习惯于安居乐业、安土重迁。正如著名社会学家费孝通先生在《乡土中国生育制度》中所言：“做工业的人可以择地而居，迁移无碍，而种地的人却搬不动地，以农为生的人，世代定居是常态，迁移是变态。”[6]在这样一个世代定居的农业社会，人们的交往对象也相对比较固定，并且逐渐发展构建出一个以血缘、地缘等为核心纽带的熟人关系网络。中国人正是依赖这种熟人社会网络，建立起彼此信任关系，即关系信任。这种关系信任紧密牢固但又受到地理空间的限制，与大市场、大交易等市场经济形态是不适应的。而西方国家一直有重商主义传统，特别在文艺复兴和宗教改革之后，现代市场经济进一步确立了个人作为市场主体的平等地位。在自由交换的市场经济下，个体之间早已突破传统的熟人圈子而形成了广泛的经济联系。在流动性较高的陌生人社会，个体之间的市场交易需要依靠契约的保障。因此，在西方，人们相信契约能够受到法律和制度的有效保护，相信契约甚至胜过相信人本身。相应地，其个体之间的信任关系，由于契约色彩浓厚，属于典型的契约型信任。

其次，从社会结构看，中国传统社会关系以家庭为核心，沿着“个人—家庭—家族—国家—天下”延展开来，通过这样的社会结构的构造，中国人实际上处于一个无缝连接的社会组织之中。不止于此，中国还在其他组织中广泛实行类似的“拟血缘制”，如行业中普遍实行的师徒制，甚至国家治理中也有“家国同构”的制度安排，如“君为臣纲”等理念都广泛吸取了家庭、家族治理的普遍原则[7]。从中西方比较来看，西方国家个人与家庭、家族之间的联系没有达到这么高的组织化程度，这是中国在社会组织上的独特之处。

最后，从文化传统看，主流的儒家思想首先强调规范的伦理关系，其次是重农抑商的价值观，这在根本上与以家庭为核心的社会结构和农业经济基础相适应。道德上强调遵守伦理关系，就是维护以家庭为核心的组织秩序、社会秩序；政策上实行重农抑商，宣扬士农工商的等级观念，则是通过强化小农经济的经济基础来防范自由商业经济对于家庭组织稳定性的负面冲击。

由此可见，在中国传统社会，以农为本的经济基础、以家庭为核心的社会结构和以伦理为核心的儒家思想，构筑了“三位一体”的社会关系网络和建立在其基础上的关系信任。这种社会关系网络和关系信任保障了中国传统社会各项社会经济活动的有序高效运转。当然，中国社会的经济基础已经由传统的农业经济转变为以工商业为主的市场经济，价值观念亦更为包容和多元化，家族关系趋于淡化，这都在一定程度上弱化了传统关系信任的影响力。然而，许多实践经验说明，中国传统价值理念仍然是中国人的主流价值观念，甚至执政党也在倡导弘扬优秀的传统文化。时至今日，中国的家国理念和家庭价值观念都没有发生重大变化，这一点，即便长期生活在海外的华人家庭也是如此。徐安琪(2001)调查发现，当前中国家庭价值观并未“去传统化”，起主导作用的核心家庭价值观仍然获得民众的普遍认同，如家庭和谐、敬老爱幼、终身婚姻等核心家庭价值仍为社会主流所信奉[8]。因此，我们应当客观地承认，虽然关系信任影响力有所下降，与市场经济契合度更高的契约信任日益增长，但这绝不意味着关系信任会逐步走向衰亡。因为从契约经济学角度来说，任何契约都是不完备的，契约之外信任必然存在。准确地说，关系信任、契约型信任都是未来信任资源(或者社会资本)的“半壁江山”，两者或相对独立，或相辅相成，都是全社会信任资源存量的重要组成部分。

二、医疗服务业的信任匮乏与移动医疗服务业的发展机遇

(一 )信任资源匮乏是制约医疗服务业的重要因素

医疗服务作为重要的民生领域，积弊甚深。一面是三甲医院就诊“一票难求”，基层医院门庭冷落；一面是医生加班加点，日夜奋战，患者抱怨“看病难、看病贵”，医患矛盾事件时有发生；一面是国家鼓励民营医院发展，却不断传出“魏则西”等负面事件。可以说，我国医疗服务既存在总量上的不足，又在结构(特别是优质医疗服务机构)上分布不均匀。那么，导致当前医疗服务业发展困境的原因究竟是什么呢?作者认为，最根本的原因在于医疗服务改革相对于市场化需求的滞后，如增量改革方面，民营医院在审批、医保、职称评定等方面仍然存在较高门槛；存量改革方面，公立医院定位、分级诊疗、医联体等推进仍然缓慢等。除此之外，作者认为，医疗服务行业缺乏足够的信任，包括患者对医疗服务机构的信任、患者对医生的信任，也是制约医疗服务业发展的重要因素。

究其根本原因，医疗服务业作为服务业的一种，它离不开消费者(患者)的信任。对于有形产品来说，由于产品的标准化程度比较高，消费者相对容易判断产品的品质。但医疗服务属于无形产品，人们无法像对有形商品那样进行客观评价，而主要取决于消费者对于医疗服务行为的合理预期，即消费者信任。没有消费者信任，医疗服务消费就不会顺利进行，消费者的心理满足程度也会受影响，进而影响消费服务的品质，甚至影响未来的潜在服务需求。因此，对医疗服务行业来说，缺少足够的行业信任资源，医疗服务行业自然难以正常健康发展。这主要表现为以下两个方面。

一方面，行业信任资源不足强化了医疗资源分布不均的格局。在中国，大量的优质医疗资源主要集中在北上广等一线城市。根据北京市10家三甲医院的问卷调查，患者自我感觉病情为“不严重”“一般”“严重”的比重分别为 29%、52%、18%，也就是说80%以上的患者自我感觉病情并不严重。既然患者自我感觉不严重，那就并不需要最优质医疗资源来匹配，但为什么还要到大医院看病?调查发现，患者就诊选择医院首要考虑的因素中，有67%和21%的调查对象选择了“医疗水平高”和“设备设施先进”这两个因素[9]。除了分级诊疗制度未落实、大医院经济利益驱动等因素以外，还有一个重要因素就是对基层医疗机构技术水平的不信任，这又反过来弱化了基层医疗机构的接诊能力，最终危害患者自身利益，导致了典型的“集体非理性”，强化了医疗资源分布不平衡状态。

另一方面，行业信任资源不足导致了劣质医疗服务充斥的“柠檬市场”。正是由于医疗服务的供给不足，巨大的需求无法得到正常满足，这就产生了极其不规范的灰色市场，客观上为一些不法医院的生存提供了市场空间。如“莆田系”利用网民对网络平台的信任心理，巧妙地利用网络平台为其“背书”，从而达到招揽客户的目的。甚至利用人们对于正规医院的信任心理，打着正规医院的旗号，实际上从事科室承包的业务。凡此种种，正是由于行业信任资源的极度缺乏，不少病人最终被形形色色的各类“医托”(包括上述网络平台、正规医院、某些个人)所误导，导致了劣质医疗服务的“柠檬市场”。

由此可见，在医疗服务领域，信任资源的不足最终会导致医疗供给的无效率(包括优质供给的不足和劣质供给的充斥)。因此，要想破解医疗服务供给的无效率问题，就必须想方设法增加行业的信任资源。

(二 )移动医疗是弥补行业信任短板的重要机遇

在医疗服务行业，不仅存在着严重的信息不对称，还存在着严重的专业权力的不平等。Michel Foucault曾说过“知识产生权力，权力生产知识”[10]。知识与权力相互伴随，医学知识作为一种专业权力，这种权力会使一般人在它面前变得渺小，而现代医学知识的纵深发展，则进一步加深了医患关系的不平等。这种不平等的“鸿沟”，需要信任才能化解和弥合。在医疗服务领域，大量的信息和专业的不对称，很多情况下是无法依靠契约或者契约信任来加以解决的，反而更应该依靠基于关系网络之上信息的传递和处理，进而达成关系信任来“撮合”医疗服务行为。理论上，关系信任是建立在关系网络这一“物理结构”之上的，而现代互联网通信技术的快速发展，给关系网络的维护和运转提供了极大的便利。特别是进入移动互联网时代，各种社交应用(泛指以社交功能为基础的互联网应用，包括狭义的社交网站、微博、即时通信工具、博客等互联网垂直应用)层出不穷，这在客观上强化了中国传统的关系网络，极大地刺激了关系信任的发展。①中国互联网网络中心：《2015年中国社交应用用户行为研究报告(2016年)》。因此，从这个角度说，现代互联网技术特别是移动互联网技术，为提升医疗服务业的信任资源水平，释放市场潜在的巨大需求，提供了非常有力的技术支撑。

三、关系信任资源与移动医疗服务的创新

回顾中国电商行业，最初不少人看淡其商业前景，担心中国商业诚信环境，认为中国人缺乏契约精神，契约信任水平比较低，断言中国电商行业难以取得西方电商行业的成绩。但是，后来事实完全颠覆了上述担忧，中国电商经历了一段时间的摸索，不仅顺利发展起来，而且超越了西方同行。作者认为，中国电商成功的核心在于其服务模式创新，即利用关系信任资源改善并提升了整个行业的信用水平，从而刺激了整个行业快速发展。以阿里巴巴的电商突围为例，2002年，eBay收购易趣后成为中国电商市场的领导者，占据了全国网购市场份额的2/3。②中国互联网信息中心：《2014年中国网络购物市场研究报告(2015年)》。然而，2003年才上线的淘宝，只用了短短2年时间，就超越了eBay在中国的市场份额。淘宝战胜eBay的秘密武器竟然是现在看来毫不起眼的在线聊天工具——阿里旺旺，但在当时这是一个重要的商业模式突破。因为，在eBay看来，西方人具有很强的契约精神，在网络互不沟通的交易中，大家都会遵守交易规定，不会有太大的交易纠纷，而且eBay也乐于从双方的匿名交易中获取对应于交易额的交易佣金。淘宝深谙中国国情，认为这样一种基于契约信任的匿名交易，在中国其实很难走得通，至少接受度比较低。因此，大胆推出辅助沟通工具，鼓励交易双方通过社交互动来增强信任度，这就解决了电商交易信任资源不足的问题。后来，中国电商一日千里的发展速度，可以说和基于社交的关系信任资源密切相关。在创新关系信任资源模式的基础之上，中国的互联网企业创新出一系列的商业模式，如微信朋友圈的关系营销、基于第三方评价的口碑营销以及相关业务的关联营销等，迎来了中国互联网(移动互联网)行业的春天。

如何通过移动互联网提升行业信任水平，并通过信任水平的改善，进而推动医疗服务业的服务创新，是摆在我们面前的重大课题。所谓服务创新，就是以客户需求为导向，通过新服务开发、流程改进、营销设计等一系列的创新活动，改善服务消费体验、提升消费者的信任度，进而提高消费者用户黏性[11]。在当下的移动互联网时代，基于关系信任的服务创新层出不穷，医疗服务业通过移动社交等方式增进关系信任资源，不断提升服务业的运营效率和客户满意度，释放医疗服务业市场的潜在需求。特别是在当前供给侧结构性改革背景下，医疗服务改革的核心就是增加优质医疗服务供给，提高医疗资源配置效率[12]。在移动互联网时代，移动网络赋予了关系信任与服务创新更加丰富的内涵，即通过移动医疗网络平台建立并强化医患之间的信任关系，推动优质医疗服务资源的有效供给和合理流动，实现医疗资源效率提升和配置优化。因此，以加快移动医疗行业的发展，打破医疗服务领域的“信任瓶颈”，不断提升行业信任资源的“存量水平”，变当前低频、被动的就诊行为为高频、主动的健康行为，是未来推进医疗服务供给侧结构性改革的重要内容之一。

四、以推动移动医疗服务打破行业信任瓶颈，加快医疗服务供给侧结构性改革

结合当前我国移动医疗服务发展的现状，以移动医疗打破行业信任瓶颈，推进医疗服务供给侧结构性改革，本文提出以下四点建议。

(一 )医患交流平台应以免费策略为主，主要目标在于建立关系信任和基础用户库

春雨医生有个“快速提问”的医患交流平台，用户在平台上发布问题，平台将这些问题推送给所有医生，医生进行抢答。这个“快速提问”以前是采用收费制，即春雨先向用户收费，在医生回答问题后，再将相应的酬金发放给医生，现在则改为免费提问。从收费走向免费，确实是聚拢人气、增进信任的好方法，但在实际运作过程中，春雨医生还是采取了“送心意”的方式变相引导用户付费。这种引导用户付费的方式，显然不利于引导用户高频使用、建立关系信任和保证客户黏性。没有高黏性客户群作为基础用户，基于其上的各种中高端的应用自然就缺乏相应的用户流量。

(二 )在口碑营销方面，引入专业的第三方评价体系

对于普通的消费领域来说，行业本身并没有太高的专业门槛或者行业本身就是体验性消费行业，这时，用户评价是一个非常有力的第三方评价体系。但是，医疗服务业是一个高度专业化的领域，除了需要用户评价之外，还应借鉴国际上专业评价的方法，即同行评价的方式，建立更为完整的第三方评级体系。通过高质量的评价体系，提升用户的信任度，从而引爆口碑营销。

(三 )熟人朋友圈、应用平台在关系信任中应当发挥各自的优势

医疗行业的另一个独特之处就是其信息有一定的私密性，人们不一定愿意把自己的患病信息与别人分享。所以熟人朋友圈，适合于常见病的交流或者口碑推荐，深入的信息交流其实比较难以实现，应该说患者对平台的信任更为关键。例如，常见的应用平台，都有按疾病类型分设各种社区，供病友交流，但是每个社区都有版主(或群主)，这是一个非常重要的角色。饱受诟病的百度医疗贴吧，就是因为承包给私人医院而导致医疗纠纷和潜在隐患。我们认为，应用平台应当加强对社区版主的管理，确保版主的专业性、独立性，从而通过社区论坛建立起平台的信任。

(四 )开展邻近服务，拓展新的盈利点

当前，以春雨医生、快速问医生等为代表的医疗在线应用的下载量都超过千万，积累的用户数量相当可观，完全具备开展邻近服务的条件。但目前的邻近服务还不到位，表现在有的应用开展金融产品销售，这虽然是互联网平台的惯常做法，但严格来说还不属于健康医疗的邻近服务范围。作者认为，至少可以在药品销售、医疗保险、健康教育等真正的“邻近服务”领域深入拓展业务，满足患者多样化的健康需求，同时也可以为医疗移动电商带来更多的盈利点。