1例胆管癌并发血小板减少患者的护理

苏小花

【摘要】 总结1例胆管癌并发血小板减少患者的护理经验。在该患者住院过程中，针对患者的情况给予个性化的护理，护理要点包括：心理护理、基础护理、饮食护理、疼痛护理、输血护理、发热护理及病情观察等。

【关键词】  胆管癌;血小板减少;个案护理

【中图分类号】R821.4+2      【文献标识码】A     【文章编号】2095-6851（2018）12-151-01

胆管细胞癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤，恶性程度高，预后极差。研究报道提示：肝内胆管癌患者的生存状况普遍不佳，远期生存患者相对少[1]。胆管癌晚期出现肿瘤相关性血小板减少症是临床恶性肿瘤治疗的常见问题，血小板减少可能引发出血而影响患者生存的风险，高龄患者除肿瘤本身及治疗造成的血小板减低外，还可因骨髓造血功能障碍、血小板丢失过多致血小板生成减少。2018年2月6日我科收治了一例胆管癌并发血小板减少的患者，护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者男，89岁，入院5个月前，因乏力纳差伴消瘦就诊，行MRI增强及MRCP示：肝内胆管扩张，肝总管局部狭窄，胆管细胞癌。1个月前因出现上腹胀痛，伴恶心、呕吐来院就诊，拟”胆管细胞癌”收治入院。患者入院时神志清楚，问答切题。全身皮肤粘膜无瘀点瘀斑，皮肤巩膜无明显黄染，有贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。入院后予抑酸，保肝去黄，抗感染等对症支持治疗，随访血象示血小板进行性下降，且出现解黑便，予以禁食，止血，输血小板，输红细胞悬液，TPO升血小板等治疗，患者病情无好转，2018.3.4抢救无效，宣告临床死亡。

2 护理措施

2.1 心理护理

本例患者病情危重，预后差，出现情绪悲观低落，护理时我科医务人员加强对患者和家属的心理护理，选择性的向患者告知一些检查结果，分析解释病情，强调有利因素，同时了解患者的内心真实想法，引导患者将悲观抑郁的情绪宣泄出来，允许家属陪护，安慰陪伴患者，防止意外发生。经过护理干预，患者情绪有明显的改善。

2.2 饮食护理

本例患者有明顯的食欲下降，恶心呕吐及上腹部胀痛不适，在病情稳定期间，无消化道出血症状时，指导患者食用高热量高维生素高营养的软食或半流质饮食，忌辛辣刺激食物，忌烟酒，同时注意少量多餐。与营养室合作，为患者设计个性化套餐，适时调整饮食方案。出血时遵医嘱禁食，出血停止后慢慢过渡到流质，半流质，软食。该患者掌握了饮食禁忌，接受并配合医院所给的饮食摄入方案。

2.3 生活护理

本例患者病情危重，生活不能自理。我科护理人员在日常护理时加强基础护理，保持床单位及皮肤清洁干燥，每日擦身，Q2h督促翻身一次，并帮助扣背，每日口腔护理2次，防止口腔出血及感染。给患者穿柔软，宽松的衣物，经常帮助患者剪指甲，防止抓挠皮肤引起皮肤粘膜出血，嘱患者尽量卧床休息，注意保暖，预防感冒，避免剧烈咳嗽。该患者在住院期间维持了良好的自我形象，未发生压疮或口腔、泌尿系统等的感染。

2.4 病情观察

对本例患者主要监测出血情况注意出血的发生部位，发展或消退情况，及时发现新的出血，重症出血及先兆，特别是高热时容易造成出血情况，指导病人及家属了解颅内出血的常见症状，突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不一，对光反射迟钝等颅内出血征象时，立即做好抢救的准备。经过护理干预，患者病情得到有效监控。

2.5 发热护理

本例患者为重症血小板减少，并出现了发热，会因出现心肝肾等重要器官衰竭而导致死亡[2]，在患者高热时以物理降温为主，物理降温为辅，避免使用抑制骨髓的解热镇痛药物。指导家属用温水擦浴。或在患者头部、颈部、两腋及腹股沟处放置冰袋，鼓励患者多饮水，补充水分。保持皮肤清洁。退热出汗时及时更换衣裤被服，注意保暖，防止受凉。该患者高热得到有效控制，恢复正常体温。

2.6 疼痛护理

本例患者有明显的上腹部胀痛，在患者疼痛时，医务人员及时了解患者疼痛的部位，性质，持续时间，间隔时间及伴随症状等，正确评估患者的疼痛原因及程度。遵医嘱使用三阶梯止痛治疗。同时帮助患者改变体位，促进舒适，指导使用松弛疗法，如深呼吸、听轻柔舒缓的音乐等。经护理干预，患者发生的疼痛不适能及时得到减轻与缓解。

2.7 用药护理

本例患者主要行抗感染、升血小板、保护肝肾功能等对症支持治疗。护理过程中遵医嘱正确给药，严格观察用药后的反应和疗效及时记录。口服给药时观察有无恶心、呕吐等消化道症状。注射时避免反复操作，加重出血，尽量缩短止血带捆扎时间，加强按压时间及力度。该患者未出现药物不良反应。

2.8 输血护理

本例患者在治疗期间，为纠正血小板低下，予输注红细胞悬液及单采血小板输血时护士严格执行三查十对，血小板自血库取回后应尽快输入，在20分钟内输完，新鲜血浆于采集后6小时输完。输血速度应先慢后快，再根据患者的年龄及病情调整速度，监护整个输血过程，发现输血不良反应及时处理报告，一次输注多种血液制品时，按照血小板-血浆-红细胞依次输入。输血15分钟及结束须做好记录。该患者未出现输血的不良反应，经化验，输血有效。

3 讨论

本例患者为胆管癌并发血小板减少，护理难度系数较大，我们在护理过程中要有高度的责任心和同情心，针对患者悲观绝望的心理，及时了解动态变化并进行疏导，同时对患者家属做好宣教和指导，帮助患者及家属渡过临终阶段，更重要的是要熟练掌握基础及专科方面的知识及技术，密切观察并掌握患者的生命体征及病情变化，特别是出血的观察，采取有效的护理措施，为临床治疗提供依据。

4 小结

由于肿瘤患者机体免疫功能紊乱，产生抗自身血小板的抗体等，自身骨髓抑制作用，加上血小板生成素减少、血小板自身抗体介导的血小板在脾脏被巨噬细胞吞噬破坏等[3]，导致血小板严重减少。护理人员应提高对胆管癌晚期出现血小板减少的认识，医护密切配合，实施正确有效的治疗护理措施，进行个体化的心理护理和多元化的疾病及健康教育，严密观察病情变化及生命体征，预防并发症的发生减轻患者的痛苦，从而改善胆管癌患者的生存质量。

参考文献：

[1]  孙孝东，田洪伟，栗素文.外科治疗老年肝内胆管癌患者的远期生存状况及相关因素[J].中国老年学杂志，2017，37：1688-1690.

[2] 丛丽娴.蓬莱市某医院发热伴血小板减少综合征53例临床资料分析[J].传染病信息，2015，28（1）：32-35.

[3] 任松，王佩俊，李宗芳.肝硬化脾亢血小板减少的机制[J].西部医学，2013，25（11）：1745-1747.