缺血性脑卒中二级预防服药依从性研究

徐磊 喻明

[摘要]缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，具有高发病率、复发率、致残率及死亡率的特点。为防止脑卒中复发，二级预防至关重要，其中服药依从性在二级预防中起着重要作用。为提高医务工作者对服药依从性的重视，本文就脑卒中二级预防服药依从性的定义、重要性、现状、评定方法、相关影响因素及如何提高服药依从性予以综述。

[关键词]脑卒中;二级预防;服药依从性

中图分类号：R743.3文献标识码：A文章编号：1009-816X（2018）06-0492-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.016脑卒中是一种急性脑血管疾病，具有高发病率、复发率、致残率及死亡率的特点。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是最常见的脑卒中类型，约占全部脑卒中的60%～80%[1]。我国缺血性脑卒中患者1年腦卒中复发率达17.7%[2]，为了防止脑卒中复发，有效的二级预防是治疗的重要措施。其中药物治疗在脑卒中二级预防中发挥着重要作用[3]，而药物治疗成功的关键在于长期坚持服药，因此良好的服药依从性是药物治疗成功的关键举措。为提高医务工作者对服药依从性的重视，本文就脑卒中二级预防服药依从性的定义、重要性、现状、评定方法、相关影响因素及如何提高服药依从性予以综述。

1服药依从性定义

世界卫生组织（world health organization，WHO）将依从性定义为一个人的行为（包括用药）与健康服务人员提供的建议保持一致性的程度[4]。Ho等[5]指出药物依从性通常是指患者是否按规定服药（如每日两次），以及是否继续服用处方药。因此，服药依从性可以简单理解为遵医嘱用药及持续用药。

2服药依从性的重要性

二级预防是防止脑卒中复发的重要措施，而良好的服药依从性是二级预防得以实施的关键所在。李文健等[6]回顾性研究显示缺血性脑卒中患者良好的服药依从性是预防脑卒中复发的独立保护因素之一。Ji等[7]研究发现，在缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作患者中，二级预防药物持续使用3个月与较低的脑卒中复发和更好的功能结局相关。Chen等[8]研究表明良好的他汀类药物依从性与急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者更好的临床预后相关。一项荟萃分析同样显示良好的他汀类药物服用依从性与较低脑卒中风险有关，特别是缺血性脑卒中[9]。因此，提高患者服药依从性使二级预防得到有效落实。

3国内外服药依从性现状

黄林欢等[10]回顾性研究急性动脉粥样硬化脑梗死患者，结果显示脑卒中后第12个月二级预防药物服用依从性为58%，脑卒中患者服用抗血小板和他汀类药物随着时间延长，药物依从性逐渐降低，抗血小板药物从第1个月的88.9%降至第12个月的47.6%，同样他汀类药物从85.7%降至52.4%。徐洁等[11]对复发缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作患者研究显示抗栓药、降脂药规律用药患者占所有患者的50.6%、40.9%。Mugwano等[12]对高血压病伴有脑卒中患者研究发现只有17%的人坚持抗高血压药物。Kronish等[13]一项横断面研究显示，在脑卒中和短暂性脑缺血幸存者中，服药依从性差患者占40%。由此可见脑卒中患者二级预防服药依从性不容乐观，如何提高患者服药依从性势在必行。

4服药依从性评定方法

WHO将服药依从性评定方法分为主观和客观测量法。主观评定是照料者或病人提供服药行为的相关情况，其中自我报告和医疗专业人员评估是评估药物依从性最常用的方法[14]。主观评定最大的缺点是容易产生回忆偏倚，并且患者可能担心医生的不喜欢从而掩盖自己的不依从性行为[15]。目前使用较多的主观评定量表是Morisky评定量表[13，16～19]。2008年，Morisky等[20]提出了8条目的药物依从性量表（Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8），该量表分值0～8分，得分<6分为依从性差，6～8分为依从性中等，8分为依从性高，其敏感度为0.93，特异度为0.53。在中国台湾高血压人群中，MMAS-8同样被证实具有显著的有效性和可靠性[21]。客观评定包括药片计数、电子监测系统、治疗药物监测等[22]。客观评定相对于主观评定能更加准确反映患者服药依从性，但是实际操作难度较大，花费较高。由此可见如何选择合适的评定方法需要根据具体情况而定。

5影响服药依从性的相关因素

5.1社会人口学因素：年龄、性别、文化程度、经济状况、医保类型等因素影响患者服药依从性。研究发现高龄患者二级预防用药依从性较差[10，23]，其原因可能与老年人认知功能减退有关。在长期服药过程中，若得不到家人的提醒和督促便会出现漏服现象。女性患者服药依从性低于男性[24]，可能与女性所担任的社会角色复杂、对自身关心程度不够相关。患者文化程度同样影响服药依从性，多项研究显示文化程度低依从性差[10，23]，文化程度高的患者能够通过各种途径获取疾病、药物等相关知识，容易正确了解和认知自己的疾病，从而具有更好的服药依从性。此外，经济状况与医保类型直接影响患者的服药依从性，脑卒中患者需长期服用药物，多数患者由于昂贵的医药费用最终停止服药，因此，较低的家庭收入和没有医保的患者服药依从性较差[10，23，25]。

5.2患者的观念：患者的观念即对疾病和药物治疗的正确认识。黄林欢等[10]研究发现脑卒中患者未服用抗血小板/他汀类药物的主要原因有不清楚药物需要长期使用，认为疾病好转不需要再用药。Chambers等[26]研究显示脑卒中服药依从差患者对疾病的认识及药物的作用知之有限，认为药物作用不大，并且有严重副作用。瑞典一项横断面研究显示脑卒中后坚持服药组简易版疾病认知问卷及药物信念问卷得分高于服药依从性差组，结果提示积极正确的观念与良好的服药依从性存在相关性[27]。Crayton等[28]一项系统评价显示具有负面情绪的患者（如焦虑、担心药物副作用）服药依从性较差，而对药物治疗知识的熟悉以及对服药必要性的坚强信念与脑卒中幸存者良好的服药依从性相关。由此可见正确积极的观念有助于提高脑卒中患者的服药依从性。

5.3医生因素：贺蕾等[29]回顾性分析缺血性脑卒中患者他汀类药物服用依从性，结果显示医患关系、医生随诊方面影响服药依从性。汤亚男等[30]研究显示住院期间医师对患者的指导与否与脑卒中患者服药依从性相关。艾文明等[19]研究缺血性脑卒中患者服用他汀依从性，结果表明缺少定期随访影响服药依从性。良好的医患关系能够加强医务人员和患者的信任感，使得患者能够更好接受医务人员对疾病及相关药物知识的讲解，从而提高患者对药物服用的依从性。医务人员定期随访能够给脑卒中患者提供治疗方面的指导，形成良好的医患关系，最终提高服药依从性。

5.4合并疾病：Lemstra等[31]一项系统评价显示既往有高血压和糖尿病病史的患者具有更高的他汀类药物服用依从性。李文健等[6]回顾性纳入缺血性脑卒中患者，结果显示有糖尿病病史及血管内支架置入史的患者依从性高，患糖尿病的患者可能由于自身疾病的原因主动或被动地接受了一些醫学常识，对糖尿病的心脑血管并发症有较为深刻的认识，从而更容易接受二级预防药物的治疗;有血管内支架置入史的患者往往具有较严重的血管病变，对疾病的痛苦有切身体会，且支架置入花费较高，一旦因为停药造成疾病复发，患者不仅要承受疾病的痛苦，还使得巨额花费付之东流，因此该类患者更容易接受相关的药物治疗，且依从性较好。

5.5社会因素：孟令海等[32]对缺血性脑卒中患者他汀类药物服用依次性研究发现城镇居民服药依从性好于农村。医院等级影响脑卒中患者服药依从性，万志荣等[33]对缺血性脑卒中患者研究，结果提示三级医院和社区医院患者二级预防用药依从性存在差异。中国海南省缺血性脑卒中患者服药依从性研究发现医疗状况（如财务状况、医疗保险）影响脑卒中患者的抗血小板药物使用[34]。

6提高服药依从性的策略

6.1提高患者对疾病和药物的正确认识：乔曼丽等[35]研究显示行强化的脑卒中二级预防健康宣教能明显提高缺血性脑卒中患者他汀类药物的依从性。这些措施包括脑卒中相关危险因素防治的详细解读，国内外脑卒中指南推荐的脑卒中规范治疗介绍，他汀类药物的重要性和必要性等，解答患者治疗及用药过程中的困惑，向患者发放健康宣传手册，出院时在手册背面详细填写神经科及相关科室专家出诊时间、地点及医师姓名，便于患者按时复诊。Kamal等[18]研究表明对于急性脑卒中患者，通过5分钟脑卒中视频的播放能够提高患者服药依从性，改善患者的预后。

6.2优质护理：研究显示优质护理能明显提升脑卒中患者治疗的依从性和生活质量[36]。优质护理是以患者为中心，紧紧围绕患者需求，控制服务成本，提高服务质量，主要包括基础护理、用药指导、病情观察、康复训练、健康教育、心理疏导、出院随访等措施。

6.3出院医嘱：研究表明标准化出院医嘱能够提高脑卒中患者二级预防用药依从性[37，38]。因此在临床工作中应当重视出院医嘱，出院医嘱的书写应当按照病例书写规范要求写明出院后应继续服用药物的名称、剂量、方法及用药时间，这对提高患者用药依从性具有重要意义。

6.4定期随访：定期随访常用方式包括电话随访和短信消息服务。一项多中心、双盲、平行、随机对照试验研究显示，对缺血性脑卒中患者进行目标设定电话随访干预是可行的，干预组患者服药依从性明显高于对照组[39]。Kamal等[17]一项随机对照试验显示短消息服务能够提高患者服药依从性。由此可见，定期随访能够提高患者服药依从性。

近年来，我国脑卒中患者逐渐增多，脑卒中治疗除了急性期治疗外，二级预防在预防脑卒中复发及降低残疾具有重要作用。目前脑卒中二级预防用药依从性不容乐观，特别是国内服药依从性差普遍存在。患者的文化程度、经济水平、医保类型、患者观念、医生因素、社会因素等影响患者服药依从性。加强患者健康教育、提供优质的护理服务、提供标准化的出院医嘱以及定期随访能够提高患者服药依从性。重视二级预防用药依从性，如何寻找更好的方法提高患者服药依从性将成为今后研究的重点。

参考文献

[1]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.

[2]Wang Y， Xu J， Zhao X， et al. Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype[J]. Stroke，2013，44（5）：1232-1237.

[3]Souter C， Kinnear A， Kinnear M， et al. Optimisation of secondary prevention of stroke： a qualitative study of stroke patients' beliefs， concerns and difficulties with their medicines[J]. Int J Pharm Pract，2014，22（6）：424-432.

[4]De GEEST S， SABAT？ E. Adherence to long-term therapies： evidence for action[J]. Eur J Cardiovasc Nurs，2003，2（4）：323.

[5]Ho PM， Bryson CL， Rumsfeld JS. Medication adherence： its importance in cardiovascular outcomes[J]. Circulation，2009，119（23）：3028-3035.

[6]李文健，潘旭东，王静，等.缺血性脑卒中后二级预防药物依从性现状及对预后的影响[J].中华神经科杂志，2017，50（3）：178-183.

[7]Ji R， Liu G， Shen H， et al. Persistence of secondary prevention medications after acute ischemic stroke or transient ischemic attack in Chinese population： data from China National Stroke Registry[J]. Neurol Res，2013，35（1）：29-36.

[8]Chen PS， Cheng CL， Kao YYH， et al. Statin Adherence After Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack Is Associated With Clinical Outcome[J]. Circ J，2016，80（3）：731-737.

[9]Xu T， Yu X， Ou S， et al. Statin Adherence and the Risk of Stroke： A Dose-Response Meta-Analysis[J]. CNS Drugs，2017，31（4）：263-271.

[10]黄林欢，黄楚明，林麒.动脉粥样硬化性脑梗死患者二级预防依从性的临床调查[J].实用医学杂志，2016，32（13）：2102-2104.

[11]徐洁，谭盛.缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作患者二级预防用药依从性的现状研究[J].实用医学杂志，2016，32（13）：2095-2098.

[12]Mugwano I， Kaddumukasa M， Mugenyi L， et al. Poor drug adherence and lack of awareness of hypertension among hypertensive stroke patients in Kampala， Uganda： a cross sectional study[J]. BMC Res Notes，2016，9（1）：3.

[13]Kronish IM， Diefenbach MA， Edmondson DE， et al. Key barriers to medication adherence in survivors of strokes and transient ischemic attacks[J]. J Gen Intern Med，2013，28（5）：675-682.

[14]Velligan DI， Wang M， Diamond P， et al. Relationships among subjective and objective measures of adherence to oral antipsychotic medications[J]. Psychiatr Serv，2007，58（9）：1187-1192.

[15]Vik SA， Maxwell CJ， Hogan DB. Measurement， correlates， and health outcomes of medication adherence among seniors[J]. Ann Pharmacother，2004，38（2）：303-312.

[16]Mefford M， Safford MM， Muntner P， et al. Insurance， self-reported medication adherence and LDL cholesterol： The REasons for Geographic And Racial Differences in Stroke study[J]. Int J Cardiol，2017，236（1）：462-465.

[17]Kamal AK， Shaikh QN， Pasha O， et al. Improving medication adherence in stroke patients through Short Text Messages （SMS4Stroke）-study protocol for a randomized， controlled trial[J]. BMC Neurol，2015，15（1）：157.

[18]Kamal AK， Khoja A， Usmani B， et al. Translating knowledge for action against stroke--using 5-minute videos for stroke survivors and caregivers to improve post-stroke outcomes： study protocol for a randomized controlled trial （Movies4Stroke）[J]. Trials， 2016，17（1）：52.

[19]艾文明，張军芳.他汀类药物在缺血性脑卒中二级预防中应用依从性相关因素分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14（24）：2949-2951.

[20]Morisky DE， Ang A， Krousel-Wood M， et al. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting[J]. J Clin Hypertens （Greenwich），2008，10（5）：348-354.

[21]HO CP， Lee TJF. The Reliability and Validity of the Chinese Version of the Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale[J]. Value Health，2014，17（7）：A730.

[22]Giardini A， Martin MT， Cahir C， et al. Toward appropriate criteria in medication adherence assessment in older persons： Position Paper[J]. Aging Clin Exp Res，2016，28（3）：371-381.

[23]Xu J， Wang CX， Wang YL， et al. Persistence with antihypertensive agents for 12 months after ischemic stroke reduces the rates of death and dependency[J]. CNS Neurosci Ther，2013，19（2）：142-144.

[24]Wawruch M， Zatko D， Wimmer G， et al. Factors influencing non-persistence with antiplatelet medications in elderly patients after ischaemic stroke[J]. Drugs Aging，2016，33（5）：365-373.

[25]周子懿，魏琳，张小培，等.缺血性卒中二级预防药物治疗依从性及应用现状的随访研究[J].中国全科医学，2014，17（5）：498-503.

[26]Chambers JA， O'Carroll RE， Hamilton B， et al. Adherence to medication in stroke survivors： a qualitative comparison of low and high adherers[J]. Br J Health Psychol，2011，16（3）：592-609.

[27]Sjlander M， Eriksson M， Glader EL. The association between patients' beliefs about medicines and adherence to drug treatment after stroke： a cross-sectional questionnaire survey[J]. BMJ Open，2013，3（9）：e003551.

[28]Crayton E， Fahey M， Ashworth M， et al. Psychological Determinants of Medication Adherence in Stroke Survivors： a Systematic Review of Observational Studies[J]. Ann Behav Med，2017，51（6）：833-845.

[29]贺蕾，张卉田，史德海，等.1162例農村缺血性脑卒中患者应用他汀类药物二级预防依从性影响因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（15）：23-24.

[30]汤亚男，朱英标，高丽霞，等.缺血性脑卒中患者他汀类药物的依从性研究[J].心脑血管病防治，2013，13（1）：50-52.

[31]Lemstra M， Blackburn D， Crawley A， et al. Proportion and risk indicators of nonadherence to statin therapy： a meta-analysis[J]. Can J Cardiol，2012，28（5）：574-580.

[32]孟令海，李迥，尚淑玲，等.526例缺血性脑卒中患者二级预防中他汀类调脂药依从性研究[J].医药导报，2012，31（7）：941-943.

[33]万志荣，何向楠，李继来，等.不同等级医院缺血性脑卒中患者二级预防用药依从性现状研究[J].中国医药科学，2014，（3）：77-80，89.

[34]Su Q， Li C， Long F， et al. Effects of a health promotion program on medication adherence to antiplatelet therapy among ischemic stroke patients in Hainan Province， China[J]. Vascular，2017，25（3）：242-248.

[35]乔曼丽，冯妍，王以新，等.健康教育对缺血性脑卒中患者二级预防他汀类药物依从性的观察[J].心肺血管病杂志，2014，33（5）：702-705.

[36]连萍红.优质护理对脑卒中患者依从性和生活质量的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（22）：131-132.

[37]汪飞，廖庆红，秦丽丽，等.缺血性卒中患者他汀类药物治疗依从性调查及原因分析[J].中国医师进修杂志，2014，37（22）：60-63.

[38]Thrift AG， Kim J， Douzmanian V， et al. Discharge is a critical time to influence 10-year use of secondary prevention therapies for stroke[J]. Stroke，2014，45（2）：539-544.

[39]Wan LH， Zhang XP， Mo MM， et al. Effectiveness of goal-setting telephone follow-Up on health behaviors of patients with ischemic stroke： a randomized controlled trial[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25（9）：2259-2270.

（收稿日期：2018-8-3）