上海市大场社区糖尿病群组管理模式的实践与探索

王敬丽 郁晴文(通讯作者) 赵晴晴 张莉 徐惠琴 陶剑文 张德应 高俊岭 傅华

200442上海市宝山区大场镇大场社区卫生服务中心1

200032复旦大学公共卫生学院2

成人糖尿病患者在我国总数达9240万。按照目前的增长速度，估计全球有将近5亿人到2030年时患糖尿病[1]。目前上海社区管理糖尿病的方法主要是按照市疾病预防控制中心的要求进行随访和信息化管理。糖尿病是终身疾病，有效的管理是减少并发症、提高生命质量的必然途径。群组管理产生于1974年，它是将患有相同或不同疾病的个体组织在一起，然后由医务人员对其实施个体诊疗和健康教育的疾病管理模式，国外又称“cluster visits”“group medical visits”“shared medical appointments，SMAs”[2-4]。群组管理是一种集诊疗与管理、集群体健康教育和个体化治疗为一体的新型模式[5]。大场社区卫生服务中心自2011年开始，对社区居民进行了糖尿病群组管理模式的实践与探索，现报告如下。

社区糖尿病管理现状

本中心市级的糖尿病患者管理工作由全科医师、公卫医师和社区护士合计44名医务人员承担随访和信息化管理工作。信息化管理工作包括糖尿病建卡和3个月1次的随访工作。主要结合居民健康档案、社区测量血糖和全科门诊等方法进行建卡，截至2016年9月底，共建卡6 815份。随访内容包括随访方式、患者身高体重、生活方式、用药、不适症状和临床并发症等。所有内容录入市CDC信息系统。市级的糖尿病管理属于医生-患者单向管理模式，流于形式，效率低、耗费大、任务重，社区医生相对不足，缺乏患者参与，使得医院无法长期坚持，患者接受程度也低。在此常规的糖尿病管理基础上，中心对糖尿病群组管理模式进行了6年的探索和实践。

糖尿病群组管理实践过程

糖尿病群组管理的概念：当前群组管理基本模式主要包括两种，以患者为中心和以医生为中心。本中心采用以糖尿病患者为中心的模式展开糖尿病群组管理，把患者以小组的形式组织起来，进行一系列的健康教育、随访管理和个体化诊疗。

社区动员：2011年6月开始进行社区动员，工作人员通过健康档案信息系统筛选社区卫生服务中心所管辖的4个社区卫生服务站的符合纳入标准的患者。然后，进行社区招募和动员，采用打电话和面对面交流的方式，每个团队招募干预组患者20例，均自愿参加群组看病，招募愿意参与本研究但不愿参加群组看病的患者20例作为对照组。入选标准：居住在本社区＞0.5年并且规范管理中；35～75岁且符合中国糖尿病防治指南诊断标准(2010年)；知情同意。

分组与分工：以站点为单位，结合患者的意愿，把患者分10个小组，小组患者15～23例。每个小组配备全科医师、公卫和护师各1名，并在患者中投票选出2名小组长，配合医护的工作。小组之间患者两两结对，形成互助。在分组时，为了能有效地调动患者的积极性，进行有效疾病管理，整个团队成员一起讨论，共同了解分组对象的具体情况和需求。糖尿病药物治疗的课程由全科医生主讲，其他内容：糖尿病的饮食治疗、运动治疗、血糖监测、糖尿病并发症、低血糖的预防、制定行动计划和放松的技巧等由社区护士和医生共同完成。

表1 糖尿病群组9次活动的具体内容

活动地点和方式：结合每个站点不同情况和小组人数，活动地点选择健康教育室、居委会老年活动室或会议室。小组成员以医护人员为中心，围坐在一起，每个成员都能直接与医护人员和其他患者进行表情和语言的接触和交流。活动中健康教育形式多样：讲解人交流时运用角色扮演的方法；讲解糖尿病给患者带来的影响时，用头脑风暴技巧。

开展过程：分组后正式启动糖尿病群组管理模式，由医护共同完成群组看病。群组看病含两部分，集中强化干预和常规管理。前者共进行9次，1次/2周。在集中强化干预结束后行常规管理，1次/月，到1年后结束项目活动。对照组0.5年后开始干预。每次群组看病活动包含以下方面：①热身：时间15 min，由护士组织患者对健康相关话题或感兴趣的事进行讨论，目的是判断并确定患者共同面临或关心的健康问题，从而使小组凝聚力获得提升。②群体健康教育(30 min)：由全科医生以参与式的形式进行。根据《中国糖尿病防治指南》和慢性病自我管理的建议，将自我管理、糖尿病的预防和临床治疗作为群体健康教育的主要内容，也可根据患者需求，对相关内容安排。③休息：持续时间15 min，此阶段患者可互相交流讨论。另外，利用这段时间，全科医生和护士要对患者进行测量体重、采血化验，对健康档案进行更新、足部检测等。此阶段作为群组看病重要组成部分之一，不仅是简单的休息。在这个过程中，患者不但可以互相交流和学习，还可在观察卫生服务人员为其他患者提供个体化建议的过程中汲取新知识和技能。④医患互动：持续15 min，对健康教育的内容有疑惑的地方可随时进行提问，全科医生鼓励大家提出问题并为其解答。此过程不仅促进了患者间的互相学习，而且增加了医患交流的时间。⑤个体化诊疗：上述群体活动结束后，不需进行个体化诊疗的患者可离开，对于需要调整治疗方案或需单独与医生进行交流的患者可到医生办公室进行传统的“一对一”看病。常规干预没有教材，1次/月，约1.5 h/次，包括热身、反馈与解答问题、休息、医患互动、个体诊疗。10个小组中有1个小组开展至今，其他小组开展1年结束。

教材：参考《内科学》《中国糖尿病防治指南2010版》《行为心理学》《高血压群组管理手册》《慢性病自我管理指南》，由复旦大学公共卫生学院高俊岭老师和大场社区卫生服务中心的王敬丽医师编写《糖尿病群组管理指导手册》《糖尿病群组管理患者手册》。强化干预的健康教育内容涵盖3部分：所患疾病的医疗和行为管理(如按时服药、血糖监测和糖尿病足的发现、合理就诊、加强锻炼、改变不良饮食习惯)；情绪的管理(如何处理生气、忧郁等不良情绪，如何学会放松/认知性症状管理方法，以及气短和疲劳的管理)；角色管理(维持日常角色，做家务、工作、社会交往)。本研究患者上课次数及内容安排，见表1。

上课方式：小组成员以干预者为中心，围坐在一起，每个成员都能直接与干预者和其他患者进行语言和表情的接触和交流。活动中还有角色扮演、头脑风暴等形式。

讨 论

群组看病作为一种新型的疾病管理模式，医务人员以小组形式对患者集中授课，相对一对一门诊健康教育可节省更多时间，起到事半功倍的效果。由于其效果好、效率高而受到各国的关注，糖尿病的非药物治疗与药物治疗同等重要，健康教育课程中包括控制体重、膳食指导(食品交换4步法)、与人交流等，群组管理的活动包括医疗和行为管理、情绪管理和角色管理3方面，这也正是按照生物-心理-社会医学模式，充分运用行为学、心理学和管理学等来进行综合管理。纳入管理的糖尿病患者的生化指标、自我管理行为、自我效能和社会支持得到明显改善。

糖化血红蛋白指标明显改善：糖尿病群组看病有利于糖化血红蛋白的控制，本研究中干预6个月后，干预组糖化血红蛋白(5.7±1.0)%，明显好于对照组的(6.1±0.9)%，差异有统计学意义(P＜0.05)[6]。和国内研究结果相同[7-10]。

群组管理流程结构化：每次群组管理活动包括6个部分。围坐式的形式有利于医患共同参与和互动。头脑风暴法创造的自由气氛充分发挥患者潜能。角色扮演通过示范和实践练习促进技能的培养。

健康教育内容合理：群组管理模式强调在行为改变的行动计划制定过程中，医生和患者共同参与，并通过每次反馈的解决问题克服困难，从而实现目标，改变患者不良行为，使患者生活质量得以提升。如在目标设定和行动计划方面，计划的组成部分如下：能改变特定的行为；合理的计划；是自己想要做的事情；并需回答问题(做什么？何时做？做多少？1周做几次？)；自信心多少分。医生要求患者对计划实施的自信分要达到7分，这样患者制定的计划就更具体合理、操作性强、持久性好。本研究显示患者自我管理行为分值在基线时，干预组和对照组差异无统计学意义(P=0.161)；6个月和12个月时，干预组分值高于对照组(P＜0.05)。

提升自我效能：自我效能是指个体对自己完成某一特定行为的自信心。自我效能可以通过自我的成功经验、别人成功的替代性经验、言语劝说等得到提升。群组管理通过医务人员的劝说、同伴的成功经验和患者行动计划的成功执行提升自我效能，增加患者自我管理的信心。本研究自我效能分值在基线和6个月时，干预组和对照组差异无统计学意义(P=0.529，0.801)；12个月时，干预组分值高于对照组(P=0.001)。这与在高血压的群组管理研究中结果相同[11]。

充分发挥同伴效应：同一小组的成员就相同的慢性病管理过程中存在的疲劳、角色变化、紧张情绪等问题进行交流，互相学习，互相帮助，并与同伴密切配合。小组的成立增加了患者归属感，能获得其他管理模式不能得到的益处，促进了心理健康。本研究显示社会支持分值在基线、6个月和12个月时，干预组均高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

群组管理模式以其众多的优势在国内外被广泛运用在高血压、糖尿病人群中，在上海社区糖尿病日常管理中结合群组管理模式，值得进一步推广和探索，群组管理模式也值得在其他病种中进行探索。