从《伤寒论》太阴病治则谈门九章教授“大病以胃”思想

许凯霞，李孝波，门九章

山西中医药大学，山西 晋中 030619

《伤寒论》理法之精，经方之妙，为历代医家所推崇。门九章教授为山西名医，擅用经方，其用药虽方小量轻，却力专效验；“大病以胃”思想亦为其临证重要思想，笔者试从《伤寒论》太阴病治则对其进行阐述如下。

1 《伤寒论》太阴病治则

《伤寒论》将疾病分为三阳病与三阴病，即太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，反映了疾病由浅入深、由实至虚的一般规律。病在三阳经，为实证或以实证为主；病在三阴经，为虚证或以虚证为主。随着疾病的进展，病可由阳经传入阴经。《伤寒论》太阴病提纲云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，指出了太阴病可见腹胀满、喜温按、下利、时腹自痛等脾阳虚失于温运、清阳不升的表现，同时脾病及胃而见呕吐、食不下等胃失受纳、浊阴不降的表现。因此，这一阶段不仅仅是脾虚证，也是脾胃虚寒证，且有中焦气机升降失常的表现。

《伤寒论》太阴病篇277条“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈”，提出了太阴病的病机为脾胃虚寒，治则为温法，宜服理中汤、四逆汤一类的方子。诸多医家认为，理中汤是温中散寒、补益脾胃的名方，用于治疗中焦脾胃虚寒证，理当为太阴病主方。仲景却以少阴病寒化证之主方四逆汤为太阴病篇主方，此为何意？这当是仲景以疾病发展的眼光来确立的。太阴病为三阴病初起阶段，若进一步发展，脾病及肾则为少阴病，出现“脉微细，但欲寐”等全身阳虚甚至阴阳两虚的表现，至此，若只用理中汤，显然力量是不够的，因此，在太阴病治则中就提出“宜服四逆辈”。方中附子的应用可见其对疾病发展之预期，而干姜、炙甘草的应用足见其对中焦阳气之重视[1]。

临证中，治疗久泻久利，一般医家多用理中汤、参苓白术散等方，即使效果不佳，也难以想到运用四逆汤。门九章教授深悟“太阴病治则”之意，认为泻利日久，多由脾及肾，擅用小剂量四逆汤治疗重症腹泻、久泻，常有效如桴鼓之功。同时，四逆汤为少阴病全身虚寒证主方，方中用干姜、炙甘草，也可见病至全身阳虚尤当顾护中焦之意。是以门教授认为，不只是太阴病，“脾胃”在任何阶段都是不可忽视的。

而在继承《内经》 《伤寒杂病论》及以李东垣为代表的补土派医家顾护脾胃思想的基础上，门九章教授结合临证经验进一步提炼，提出了“大病以胃”的思想。

2 门九章教授“大病以胃”思想

“大病以胃”的思想并非凭空想象，而是有其深厚的理论根源与实践基础。

2.1 “大病以胃”思想的提出 门教授认为，“大病”之“大”，既指疾病的病程，又指症状、病情、预后等。“大病”既包括病程长之久病，也包括症状复杂、病情危重、预后不良的一些疾病。也可以说除了一些时令病、急性病之外，都可以归属于“大病”的范畴。这里的“胃”，指胃气而言，有广义和狭义之分。广义之胃气，如《内经》所言“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也”，指人体禀于先天的生生不息之功能，人体之所以能维持健康，皆源于胃。通俗来讲，是指人体素有的抵御疾病的一种正气，有胃气即可抵御疾病。所谓“正气存内，邪不可干”。这其实类似于我们通常所说的“元气”，即人身抗病之正气，虽禀于先天，但非后天脾胃化生之水谷精气而不能充养。狭义的胃气，则指现代中医理论脏腑学说中的脾胃，泛指消化、吸收食物并转输水谷精微的功能。

“大病以胃”是指在对慢性病、疑难病及危重病的治疗过程中，应时刻注意顾护患者的胃气，通过辅助胃气，调整自身功能，使机体恢复正常的功能状态，从而治愈疾病。若无胃气，甚至继续伤胃气，就会导致患者死亡，即“人无胃气曰逆，逆者死”。此时，只有扶助胃气，使其恢复正常功能状态，人才可能被救治过来，疾病就有可能慢慢趋向痊愈[2]。如何辅助胃气？当是通过扶助脾胃之功能，使水谷精微不断充养人体，胃气才有源。

2.2 理论基础

2.2.1 脾胃为后天之本，气血生化之源 《素问·平人气象论》云：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”；《灵枢·五味》曰：“胃者，五脏六腑之海也；水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”，提示了胃之重要性。五脏六腑又如何禀气于胃？《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”即饮食进入胃腑后，通过胃的受纳、腐熟功能初步消化后，上输于脾，由脾通过运化功能进一步消化、吸收将水谷精微转化成人体所需要的气、血、津液等，由肺等各脏腑协调将精微物质输送到全身各部，维持人体生命不息。因此，所有的生命活动都有赖于后天脾胃摄入水谷所化生的气、血、津液。故称脾胃为后天之本，气血生化之源。李东垣《脾胃论·脾胃虚九窍不通》曰：“真气又名元气，乃先身生之精气，非胃气不能滋之。”元气是支持人体生命活动的一种物质，对维持人体生存及健康起着重要作用，可理解为人身之正气，来源于肾中先天精气，需要后天脾胃化生之精气不断滋养充实才能源源不断地发挥作用。

因此，脾胃对元气的虚实起至关重要的作用，正如东垣所说：“养生当元气”“欲实元气，当调脾胃”。他在《脾胃论》中还指出：“内伤脾胃，百病由生”“百病皆由脾胃衰而生也”，可见脾胃对健康之重要性。

2.2.2 《伤寒论》顾护胃气思想 门教授认为，综观《伤寒论》全篇，其顾护脾胃的思想并不仅限于太阴病篇。《伤寒论》太阳病的代表方剂是桂枝汤和麻黄汤，桂枝汤中的生姜、大枣、甘草及麻黄汤中的甘草均有顾护脾胃之功。可见，即使是在外感阶段，顾护脾胃之气也是重要的，正盛方可驱邪。阳明病代表方调味承气汤中的甘草为顾护脾胃之药；小承气汤及大承气汤方中虽无顾护脾胃之药，但通过通泄腑实，可恢复脾胃升降之功。少阳病代表方小柴胡汤中的生姜、大枣、人参和甘草也是补脾和胃之药。太阴病代表方理中汤中的人参、白术、炙甘草、干姜及四逆汤中的甘草、干姜均是温中和胃之品。少阴病寒化证代表方除四逆汤外，还有附子汤、真武汤等，其中茯苓、白术、人参、生姜也均为健脾温运之药。厥阴病代表方乌梅丸中也有顾护脾胃之药干姜、人参。由此可见，顾护胃气的思想贯穿于《伤寒论》六经病各个阶段。

2.3 “大病以胃”思想的应用 本着这一原则，门九章教授治疗太阴病、少阴病等功能不足或虚衰状态常用基本方为理中汤、香砂六君子汤，甚至是四逆汤等进行化裁，以扶助胃气。此外，“大病”期，虽多正气不足，即胃气不足，但有时也存在其他虚实夹杂的情况，门教授依据仲景组方特点把补益中焦的参、草、枣、姜命名为“仲景四君子”，在治疗时多加用之。以此原则治疗诸多“大病”如癌症、菌群失调症、不明原因发热、肾萎缩、肝硬化、心脏病、重症腹泻等，均取得了非常好的疗效[2～4]。尤其是对诸多癌症放化疗后的患者，用理中汤化裁可以显著地提高患者的生存质量。

此外，门教授还认为，既然人身之正气非后天脾胃温运之功不能充养，那么正常人也需注意养好“胃气”，而不能随意损伤脾胃，据此提出不仅“大病以胃，久病以胃”，而且“平人以胃”。其临证时，不仅是针对大量久病、重病患者注意扶助胃气，且将此思想融入对每一患者的治疗中，嘱咐患者一定要注意饮食，勿伤脾胃，往往有事半功倍的效果。

[1]李鹏耀．四逆汤立足点在中焦[J]．中医临床研究，2014，6(31)：41-42，44．

[2]门九章．门氏中医临证实录[M]．北京：人民卫生出版社，2017．

[3]麻莉．门九章温阳健脾法治疗肝纤维化经验[J]．湖北中医杂志，2014，36(7)：23-24．

[4]李飞，门九章，冯顺顺．门九章运用理中汤治验撷要[J]．世界中西医结合杂志，2015，10(5)：697-699．