走好县域综合医改山西路子——专访山西省卫生健康委副主任冯立忠

“我看到山西省基层医药卫生体制改革取得了新的突破。多年来，大家希望医疗资源能够纵向流动，这种愿望在这里变成了现实，取得了很大的突破，业务水平提高，老百姓满意，医疗机构展现了更强大的生命力。山西的经验是一个可复制、可推广的经验。”

冯立忠山西省卫生健康委副主任

院=《中国医院院长》

冯=冯立忠

这是2018年9月27日在山西运城举行的全国县域综合医改现场会上，国家卫生健康委主任马晓伟对山西县乡一体化改革的评价。

2016年试点，2017年全省覆盖，这样的速度和力度在全国绝无仅有，背后是高效的行政推动力。作为山西省县乡一体化改革的主要推动者和政策制定者之一，山西省卫生健康委副主任冯立忠深谙改革的每一个环节，洞悉其中的种种症结和阻力。

他深入县级医疗集团前线，倾听一线医务人员声音，发现问题，解决问题。他频频站在全国性的讲台上，把山西经验推介给更多人，把山西经验传播到更远的地方。

《中国医院院长》专访冯立忠，详解山西省改革的台前幕后和关键环节。

“一把手”层层抓医改

院：您能介绍一下山西县乡一体化改革的整体思路和改革历程吗？

冯：2016年从高平先行试点，2017年10月全省所有县级医疗集团全部挂牌运行，2018年改革步入分类指导、示范引领、重点突破、全面深化新阶段。

山西紧密联系实际，确定了“两步走”的改革思路，第一步是2017年实现组建医疗集团全覆盖，第二步是到2020年实现县域医疗卫生服务新体系和分级诊疗新模式有序高效运转，65%的患者在基层、90%患者在县域内就诊。

院：山西县乡一体化改革有哪些显著特征？

冯：主要有五点。

一是改革从省到县，党政一把手争当“施工队长”，形成了浓厚的改革氛围。这是抓好改革的关键。

二是改革不仅从点上取得了突破，而且在面上实现了全省全覆盖。全省11个市117个县都建立了医疗集团。

三是改革不仅是机构之间的物理联合，而是全县一盘棋，发生了体制上的化学反应。

四是改革从过去以治疗为中心向大卫生、大健康转变，从医、防、康、护、养全方位、全生命周期等方面进行健康管理。

五是这项改革的目标直指解决群众看病贵、看病难。实行关口前移、资源下沉、三医联动，群众获得感明显增强。

院：很多地方都是个别县市、个别医疗机构进行一体化改革，山西在全省范围实施改革，局部改革与全省改革的最大区别是什么？改革能在全省范围推开的关键是什么？

冯：对比其他省份个别县市点上的改革，我省全面推行县乡一体化改革规模大、任务重，阻力大、困难多。由于破体制、医保打包付费、下放调价权涉及部门权力调整和工作方式转变，一些干部思想认识跟不上、与改革步调不一致。同时，每个县的经济条件、医疗基础不同，各县领导对改革认识也不同，面临的困难也就更多。

改革得以在全省全面实施的关键在于山西省委、省政府的高位谋划和统筹推进，把一体化改革作为重大政治任务，列入省委常委会工作要点和政府工作报告。省委书记、省长亲力亲为，以上率下，建立了“一把手”层层抓医改的领导机制，加强部门联动、政策联动、业务联动，合力推动各项改革任务落地见效。

关键在于坚持问题导向与目标导向相结合。改革前，县域医疗卫生机构各自独立，县级医院虹吸效应明显，形不成合力；优质医疗资源下沉缺乏内生动力，基层群众缺医少药；分级诊疗和家庭医生签约服务缺乏落地载体，基层首诊难、下转病人难、上下联动难等问题突出。改革中，我们把一体化作为“牛鼻子”，抓准了关键和基础，牵引县域综合医改全面推进，回应了群众所盼，解决了群众所需，得到了群众拥护，赋予了改革动力。

关键还在于通过改革形成有利于激发活力和培育新优势的制度安排，坚持从体制和机制层面进行改革，整合县域所有医疗卫生机构组建医疗集团，变相互独立为“一家人”；医疗集团对所属医疗机构实行统一管理，形成“一盘棋”；改革人事薪酬制度，凝聚上下“一条心”；推进医疗、医保、医药联动，拧成“一股绳”；打通双向转诊通道，实现县域内检验检查“一路通”，群众看病就医更放心、更舒心、更安心。

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山西改革最显著特征

从省到县党政一把手争当医改施工队长，全省形成浓厚的改革氛围。

不仅在点上取得突破，而且在面上实现全省全覆盖，全省117个县全部建立医疗集团。

不仅是机构之间物理的医联体，而且是全县医疗卫生系统变成一家人，形成一盘棋，发生了体制上的化学反应。

变过去以治疗为中心为大健康、大卫生，医、防、康、护、养全方位、全生命周期健康管理。

改革目标直指解决群众“看病贵、看病难”关口前移，资源下沉，三医联动，群众获得感明显增强。

院：有专家指出，县乡一体化改革最大的阻力来自政府各部门的协同。山西如何做到政府各部门打破利益藩篱，共同推动改革？

冯：在推进一体化改革的进程中，我们确实也遇到了这种困扰，比如医保打包付费、医疗价格调整权限的下放、卫计部门角色的转换等。医保部门担心实施一体化改革造成医保资金的浪费，县级物价部门担心承接不了价格调整的任务，卫计部门不愿放权，这些问题不同程度存在。

我们在顶层设计时就考虑到这些困难，首先在思想上进行统一，将思想行动统一到省委、省政府的决策部署上来，全力做好这项民生工程和德政工程。其次，将一体化改革列入对各级政府和有关部门的考核评价内容，特别是作为对市（县）书记、市（县）长考核的重要内容。

全县“一盘棋”管理

院：组建医疗集团后，集团化管理是否对管理者提出新的挑战？如何平衡集团化管理与集团内部各医疗机构管理间的关系？

冯：集团化管理后，原来只管一家医院的院长，变成了管理多家医疗机构的团长。对院长的管理理念、思维广度、行政综合协调能力和医疗卫生综合业务能力带来挑战。我们要求医疗集团院长转换角色，树立“团长”理念，要有全县域一盘棋的思想、防病治病一起抓的手段，提高站位、开阔胸襟，做大格局。

一是健全决策程序。集团实行党委领导下的院长负责制。充分发扬民主，进行有效集中，把好的意见集中起来形成正确的决策。特别是重大决策、重要人事任免、重大项目实施、大额资金使用必须集体决策。

二是推进资源下沉。完善好优质医疗资源下沉机制，落实分级诊疗制度。成为一个法人实体后，医疗集团统筹资源，资源下沉变成自觉行动，这是一体化改革的一个基本机理和原理。

三是延伸改革链条。医疗集团院长同时也是乡镇卫生院长，通过乡镇卫生院对村卫生室实行以行政、人员、财务、业务、药械、绩效为主要内容的一体化管理，形成县乡一体、以乡带村、分工协作、三级联动的新型医疗服务体系。

院：药品、耗材、器械采购方面，医疗集团如何做到降低价格？集团药品采购与省级招标采购的关系是什么？

冯：山西在优先采购使用基本药物的前提下，实行县域五统一管理，即统一目录、统一议价、统一采购、统一配送、统一结算。对于省级集中招标已确定中标限价的药品，允许发挥医疗集团集中带量的优势开展二次议价，进一步降低采购价格。同时，为调动医疗集团开展药品议价的积极性，允许医疗集团将省级集中招标药品和其他挂网基本药物议价降低部分按比例留给医院或让利于患者。

其中招标类药品以中标限价为基准，其他挂网基本药物分别按山西省上一轮中标价、周边9省平均价或全国最低价为基准，议价降低部分50%用于直接让利患者，50%加价销售后用于弥补药房运行和提高医务人员待遇。鼓励各地试点将议价降低部分用于让贫困患者更多受益。

破解医防融合痛点

院：山西县级医疗集团建立了医防融合“一兼两管三统一”管理模式，您能具体介绍一下吗？家庭医生签约方面，有哪些具体做法？

冯：“一兼”是县级疾病预防控制中心主任兼任县域医疗集团副院长、党委委员，同时仍保留县级疾病预防控制机构独立法人地位，独立管理县级疾病预防控制机构，筑牢疾病预防控制体系网底。

“两管”是县级疾病预防控制中心主任作为医疗集团党委及领导班子成员，参与医疗集团日常工作管理，在县医疗集团分管疾病预防控制工作；全县疾病预防控制业务工作由县医疗集团和县疾病预防控制中心共同组织管理。对上接受县级卫生计生行政部门管理，对下统一指导县域内疾病预防控制相关工作。

“三统一”是县域内疾病预防控制工作统一领导、统一标准、统一考核。县级疾病预防控制机构和医疗集团统一领导辖区疾病预防控制业务工作。医疗集团公共卫生中心、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要统一思想，服从大局，服从管理，共同做好疾病预防控制各项工作，切实提升管理效率。

家庭医生签约方面，我们建立了一名村医、一名乡镇全科医生、多名县级专科医生组成的“1+1+X”签约团队，推行以家庭为单位全覆盖、家庭成员分类管理、重点人群应签尽签的服务模式。推行了“1+5”健康服务包，即1个免费包（暖心包）和5个个性化服务包（居家养老包、康复理疗包、慢病管理包、安宁疗护包、个性健康包），为城乡居民提供系统连续的预防、医疗、转诊、康复、健康促进等多样化服务。

医疗集团开通了县级与基层医疗卫生机构之间的便捷转诊通道，对家庭医生上转的患者免诊查费、免健康管理费、优先接诊、优先检查、优先住院，对下转的慢性病和康复期患者进行医疗服务跟踪和指导。

院：山西在县乡一体化改革中遇到的最大困境是什么？

冯：一体化改革在全省域全面推行，涉及范围广、改革任务重，各地医疗水平参差不齐，我担心的是一体化改革发展不平衡、不充分，没有最大发挥整体效应。

院：未来，山西县乡一体化改革将在哪些领域发力？

冯：下一步，我们将进一步在三个方面深入推进一体化改革：一是坚持分类指导，在一体化改革政策落地上发力。重点加强24个示范县的精细落实，为全省提供样板。全省分三个方阵，全面深化。

二是坚持问题导向，在完善配套政策上发力。重点防范一体化改革功利行为、医保打包付费后的逐利行为、公共卫生弱化风险等问题的发生，引导一体化改革健康发展。

三是坚持问效于民，在增强群众获得感上发力。紧紧围绕为老百姓提供方便快捷、周到连续、经济实惠、安全可靠的优质医疗卫生服务这个改革最终目标，在加快人才队伍建设、推进分级诊疗上，不断增强群众医改获得感，走好县域综合医改的山西路子。