肛瘘切开术与切除术在治疗低位单纯性肛瘘中的应用价值

沈 瑞，通信作者：郝建飞

(山西省孝义市中医院，山西 吕梁032300)

肛瘘是肛门直肠瘘的简称，中医学称之为“肛漏”，是肛肠科较为常见疾病之一，多数患者为非特异性肛瘘，如肛门周围脓肿破溃后引发的肛瘘患者，部分患者为特异性感染肛瘘，如溃疡性结肠炎、克罗恩病、肿瘤继发肛肠感染破溃及结核疾病患者并发肛瘘；其病理结构一般由外口、瘘管及原发性内口组成，但部分患者仅有内口与瘘管或外口与瘘管。据流行病学调查[1]，国外肛瘘的发病率为肛肠疾病的8%～25%；而中国肛瘘的发生率相对较低，为1.67%～3.60%；好发于青壮年人群，且男性明显高于女性。目前，临床医学对于肛瘘的病因及发病机制尚不十分明确，有学者认为可能与患者的生活及饮食习惯有密切联系[2]。由于肛瘘发病后不能自愈，且病情迁延日久难愈，对肛瘘患者日常生活造成了严重影响。临床中对肛瘘疾病尚无疗效确切的药物保守治疗方法，外科手术仍是治愈肛瘘的唯一方法。然而肛瘘的病理分型较多，且手术方法众多，若肛瘘患者的手术方案选择不当，不仅会导致肛瘘久治不愈，还可能出现肛门畸形、肛门失禁等术后并发症[3]。因此，针对不同肛瘘患者选用适合其病理性质的手术治疗方法尤为重要。本研究通过对66例低位单纯性肛瘘患者分别给予不同术式进行治疗，探讨低位单纯性肛瘘最适宜的手术方法，以提高临床疗效及减少患者痛苦，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年12月山西省孝义市中医院肛肠科收治的低位单纯性肛瘘患者66例作为研究对象，以随机数字法均分为肛瘘切开组和肛瘘切除组，每组33例。肛瘘切开组男23例，女10例；年龄21～63岁，平均(38.8±11.7)岁；病程6～18个月，平均(11.3±4.8)个月。肛瘘切除组男25例，女8例；年龄23～65岁，平均(39.6±12.4)岁；病程6～15个月，平均(10.9±4.1)个月。两组患者基线资料比较无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。同时，本研究取得伦理委员会同意，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入标准 ①所有患者均符合2002年中华中医药学会肛肠专业委员会讨论通过的肛瘘诊断标准[4]。②首次治疗，年龄16～65岁，性别不限；③低位单纯性肛瘘：内口在肛门隐窝，仅有一个管道并无分支瘘管，且位于外括约肌深层以下；④肛瘘管道条索清晰明确；⑤无肛门形态与功能异常，有手术指征，无手术和麻醉禁忌证；⑥无心血管、肝肾功能及造血系统等严重原发性疾病[5]。

1.3 排除标准 ①急性肛周脓肿或炎症期肛瘘，特异性肛瘘；②合并肛门直肠肿瘤、结肠炎、Crohn病、肛周皮肤病等疾病；③过敏体质及瘢痕体质；④妊娠和哺乳期女性[6]。

2 治疗方法

本研究所有患者均由同一组手术医生及护理团队进行，术前准备充分后，骶部硬膜外阻滞麻醉后取患者截石位常规消毒后进行手术。

2.1 肛瘘切开组 先以探针或亚甲蓝试验检查瘘管的走向及深度，再采用有槽探针由瘘管外口探入，从内口穿出，使用电刀切对瘘管进行全层切开；若有槽探针在探入过程中遇明显阻力，切勿强行探入，此时应采用电切刀沿有槽探针探入方向对被覆皮肤、皮下组织及部分瘘管进行切开，再逐步探入至瘘管内口；待瘘管完全切开后，刮除瘘管壁坏死和肉芽组织，如有必要可切除部分周围瘢痕组织，止血清创完毕后以无菌纱布进行填塞。术后24 h内控制排便，每日坐浴并采用优可适清洗手术创面，定期换药并保持创面清洁及尽可能的干燥，术后预防性抗感染给药3～5 d。

2.2 肛瘘切除术组 前期步骤同肛瘘切开组，待瘘管完全切开后，应用电刀切除全部瘘管壁、内口及瘘管周围瘢痕组织，内口黏膜缝合，止血清创完毕后以无菌纱布进行填塞；术后护理同肛瘘切开组。

3 疗效观察

3.1 观察指标 观察比较两组患者手术时间、术中出血量及术后疼痛程度、疼痛持续时间，记录术后肛门功能、创面愈合时间，比较两组患者手术治愈效果，随访1～6个月后比较其疾病复发情况。

3.2 疗效评定标准 临床疗效评价分为3级。痊愈：即症状、体征消失，创口完全愈合；显效：即症状消失，体征改善，创口未愈；有效：即症状、体征有所改善，创口未愈。采用数字疼痛评分法(NPRS)评价疼痛程度，分为0～10分，0分为无痛，10分为最痛。采用国际 Wexner评分评价肛门功能，总分20分，0分为正常，20分为完全性肛门失禁，分别于术前和创面愈合后进行评分。

3.3 统计学方法 应用SAS 9.1统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料采用例或百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)手术时间及术中出血量比较 经观察发现，肛瘘切开组患者的平均手术时间短于肛瘘切除组，术中出血量少于肛瘘切除组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组低位单纯性肛瘘患者手术时间及术中出血量比较(x±s)

(2)术后1、3 d疼痛程度评分及疼痛持续时间比较肛瘘切开组患者术后1、3 d疼痛程度评分均显著低于肛瘘切除组，差异有统计学意义(P＜0.05)；肛瘘切开组术后疼痛持续时间亦显著短于肛瘘切除组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组低位单纯性肛瘘患者疼痛程度及疼痛持续时间比较(x±s)

(3)术后创面愈合时间、肛门功能比较 经分析发现，肛瘘切开组术后创面愈合时间明显短于肛瘘切除组，差异有统计学意义(P＜0.05)；肛门功能评分优于肛瘘切除组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组低位单纯性肛瘘患者术后肛门功能及创面愈合时间比较(x±s)

(4)临床疗效比较 肛瘘切开组临床治愈率为90.91%，肛瘘切除组临床治愈率为96.97%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组低位单纯性肛瘘患者临床疗效比较[例(%)]

(5)复发率比较 术后1～6个月后随访结果显示，肛瘘切开组患者肛瘘复发4例(12.0%)，肛瘘切除组患者肛瘘复发2例(6.06%)，两组比较差异无统计学意义(P＜0.05)。

4 讨论

肛瘘是肛肠科常见难治性疾病，瘘管是肛管或直肠与肛门周围皮肤相通的一种异常管道，是由肛腺发生感染而引发肛门直肠周边组织出现局部脓肿，脓肿组织未经有效治疗出现自行破溃，或切开引流治疗后创面出现愈合不良或不愈合而形成。瘘管一旦形成，因感染源持续存在很难自愈。目前临床尚无疗效确切的肛瘘药物治疗方案，因为在药物治疗过程中，粪便残渣仍由内口进入瘘管，使得瘘管反复感染；同时，括约肌间沟处瘘管在患者排便时反复受内外括约肌挤压，使得瘘管内引流不畅导致大量坏死组织及粪便残渣聚集，造成反复感染病情迁延难愈。因此，肛瘘的药物治疗仅为急性感染期的临时性治疗方案，而手术仍是肛瘘患者最有效的治愈方法[7-8]。

临床中针对肛瘘的外科术式众多，可分为传统肛瘘手术与微创手术，其中传统肛瘘手术主要有肛瘘挂线术、肛瘘切开术、肛瘘切除术及两种术式联合应用等；微创手术主要有纤维蛋白胶封堵术、生物补片填塞术及肛门括约肌间瘘管结扎术等[9]。肛瘘的外科术式众多，但不同手术术式均有其自身的优缺点，如肛瘘微创手术其优点是患者手术创面较小、术后疼痛程度较轻、手术创面愈合时间短，但手术成功率及临床治愈率尚有待进一步提升，且术后复发率相对传统肛瘘手术较高；传统肛瘘手术其优点是临床疗效确切，治愈率高且术后复发率相对较低，其不足之处是手术创面较大、创面愈合时间较长、术后疼痛程度较微创手术重。因此，传统肛瘘手术较微创手术在临床应用更为广泛，且技术也更为成熟[10]。

肛瘘传统外科手术各术式的适应证也不尽相同，如肛瘘挂线术主要适用于有内外口低位肛瘘或低位前方单纯性肛瘘患者，也可作为括约肌上或括约肌外等高位复杂性肛瘘切开术或切除术的辅助术式。肛瘘切开术是治疗低位肛瘘患者的经典术式，尤其适用于低位单纯性肛瘘患者，同时还可作为高位单纯性肛瘘的辅助术式。肛瘘切除术适用于已纤维化的低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘。肛瘘切开挂线术适用于高位复杂性肛瘘、蹄铁形肛瘘、骨盆直肠间隙肛瘘、直肠后间隙肛瘘。肛瘘切除缝合术适用于已纤维化的低位单纯瘘或蹄铁瘘的支管部分或瘘管形成较好很少并发支瘘管和脓肿者[11]。对于上述肛瘘传统外科手术各术式的临床疗效，众多学者展开了大量对比研究，蔡浩武等[12]针对低位单纯性肛瘘患者给予不同术式，发现肛瘘挂线术手术创面愈合时间明显长于肛瘘切除术，但肛瘘切除术术后并发症发生率却明显高于肛瘘挂线术；杜鹃[13]通过对70例低位单纯性肛瘘患者分别给予肛瘘切除术及肛瘘切开术治疗，证明低位单纯性肛瘘患者采用肛瘘切开术手术时间短，手术创伤小，术后疼痛程度较轻，且患者术后恢复较快，但肛瘘切开术复发率较肛瘘切除术明显增高。

从本次研究结果看，肛瘘切开组患者的平均手术时间短于肛瘘切除组、术中出血量少于肛瘘切除组，差异有统计学意义(P＜0.05)；肛瘘切开组术后1、3 d疼痛程度评分及疼痛持续时间均明显优于肛瘘切除组，差异有统计学意义(P＜0.05)；肛瘘切开组术后创面愈合时间、肛门功能评分同样明显优于肛瘘切除组，差异有统计学意义(P＜0.05)；肛瘘切开术仅对瘘管进行了切开并对瘘管内的肉芽组织进行刮除，因而手术创面较肛瘘切除术更少，且对瘘管周边组织及肛门括约肌损伤程度小，因此患者术后疼痛更轻且疼痛持续时间短，手术创面愈合较快，肛门功能损伤更少。在临床治愈率方面两组比较无明显差异，提示肛瘘切开术、肛瘘切除术治疗低位单纯性肛瘘均有着较高的临床治愈率，两组患者1～6月后随访近期复发率比较无明显差异。

综上所述，针对低位单纯性肛瘘患者应用肛瘘切开术、肛瘘切除术，临床治愈率及近期复发率相当；肛瘘切开术手术时间更短、手术创面更少、术后疼痛较轻，创面愈合更快，有利于患者术后身体恢复。因而肛瘘切开术手术可作为低位单纯性肛瘘患者外科手术治疗的首选方案。