高血压脑出血的发病机制及手术治疗进展研究

康凯

天津市天津医院，天津 300211

高血压脑出血属于对人类身体健康造成严重危害的常见疾病之一，此也为高血压所引发的最为严重的并发症，死亡率和残疾率均较高。讨论高血压脑出血的发病机制，有利于为治疗该疾病提供一定的有效的理论支持，并且可以发挥其指导治疗作用。目前手术治疗仍然属于主要治疗措施，若患者满足手术各项指征，积极接受手术干预，可明显降低死亡率，并改善其生存质量[1]。但在特定状况下，手术方式的选择现暂无统一标准。高血压脑出血疾病手术方式多样，临床遵循按照病情确定手术方案，力求治疗效果及完善预后情况。具体报告如下。

1 高血压脑出血发病机制

1.1 脑血管破坏的生理病理基础为血压增高

人体长时间处于高血压状态，会导致脑组织小动脉壁脂质发生透明变性，此类改变往往发生在分支动脉末端，纤维细胞在血管内膜下增生，并沉积巨噬细胞，替代平滑肌细胞，降低血管顺应性，且官腔狭窄，出现血管壁扩张和坏死，形成微小动脉瘤[2]。部分微小穿支动脉直接出自颅底，需承受较大压力，此时血压增高，则会发生破裂性出血。也有少数患者因出血动脉演变为夹层动脉瘤，造成血管破裂。

1.2 受星形胶质细胞的破坏

高血压脑出血疾病者脑组织血管壁突出的主要病理改变为血管平滑肌细胞变性。有研究指出[3]，认为破坏小鼠脑组织中星形胶质细胞粘连蛋白，脑小血管出血。由此推论星形胶质细胞层粘连蛋白可调节脑小血管和血管平滑肌完整性，而破坏星形胶质细胞层粘连蛋白可降低血管平滑肌分化，引发脑出血。

1.3 脑内血肿扩大

临床多认为，血管破裂的末次出血则为高血压脑出血，大约25 min左右会形成血肿，出血后则可停止[4]。接受影像学检查显示，所形成的血肿会随着时间推移有所扩大，但血肿扩大和脱水药物过度使用、血肿形态、出血部位、凝血功能、血压增高程度等因素存在关系。陈瑶枝等[5]学者指出，脑内微出血与血肿增大有密切关系。微出血指微小血管病变终末期造成铁血黄素积聚，给予磁敏感序列和磁共振检出[6]，结果显示为无直径低于10 mm的多发性微小MRI信号，且附近无水肿。微出血较大会增多脑出血血肿，因此，微出血症状可能脑血管病变的潜在性标记之一。发生脑出血后，血肿分解释放物质和占位效应会造成脑组织中发生一系列性器质性损害和病理性变化。

1.4 高血压脑出血后继发性损害

人体发生脑出血症状后，会引发凝血级联变化，过多的生成存在神经毒性的凝血酶，此为引发脑水肿的一个主要因素。贾文志等学者[7]已表明凝血酶原生成凝血酶的状况和血肿附近脑水肿具有一致性，可给予凝血酶抑制剂进行干预。发生脑出血后，会激活补体系统，血肿分解，溶解破坏红细胞，进而产生Mg2+和血红素，存在神经毒性功效。且血肿分解可能会引发白细胞活化，出现继发性炎症状况。脑出血后，会降低血肿附近脑血流量，降低程度和血肿位置和大小存在关系，若出血位置越邻近中线，脑血流变化则更加明显。而缺血会造成脑组织代谢异常，耗尽ATP储存量后，无法继续维持水分子、钙离子、钠离子的跨膜转运，释放兴奋性氨基酸，生成自由基，细胞坏死。

2 高血压脑出血手术治疗方式

目前主要手术方式为：神经导航辅助微创手术、神经内镜血肿清除术、椎颅联合尿激酶溶解术、小骨窗开颅血肿清除术、骨瓣开颅血肿清除术等。

2.1 骨瓣开颅血肿清除术

骨瓣开颅血肿清除术的优势在于可在直视下实施止血，彻底清除血肿，充分减压，快速解除血肿对附近脑组织所带来的压迫性，局部血流灌注得到改善。[8]该手术对血肿量大的高血压脑出血患者属于具有必要性的一个手术方式，也有部分学者表明若给予急诊开颅手术治疗，可彻底清除血肿，去骨瓣减压术则不具有必要性了[9]。不仅存在再次手术的可能性，且还具有费用高、手术时间长、出血量多、创伤性大等缺陷，全身状况差、年龄较大者则耐受性非常低。

2.2 小骨窗开颅血肿清除术

该手术方式发展基础为传统骨瓣开颅手术，经多次改良后应用于临床。在显微镜下操作，清晰视野，可彻底清除血肿，另外还降低了血肿附近各结构免受医源性损伤，且并发症、死亡率低，手术时间短，比传统骨瓣开颅术应用价值更大[10]。姜月明等学者[11]在研究中纳入158例高血压脑出血患者分2组讨论后，从其出血量、手术时间、并发症发生率、mRs等指标上均提示治疗高血压脑出血疾病，与传统骨瓣开颅术比较，小骨窗开颅术疗效更为突出，并发症发生率降低，改善术后生活质量。究其原因为，创伤性小，快速止血并清除血肿，比较适合出血位置或壳核不深者。但也存在一定缺陷，和大骨瓣开颅术比较，减压效果不突出，可能会残留血肿，较深位置的出血症状控制难度较大，如血肿附近水肿、脑疝患者则不太适合此类治疗方式。

2.3 椎颅结合尿激酶溶解引流术

吴海学者[12]在研究中纳入78例高血压脑出血患者分2组讨论，接受椎颅结合尿激酶溶解引流术治疗的患者，其总疗效89.7%高于小骨窗开颅血肿清除术64%，提升椎颅联合尿激酶溶解引流术具有疗效好、住院时间和手术时间短等优势。用立体定向锥颅或CT引导，相应部位刺入穿刺针抽吸并做引流处理，该手术方式无需开颅，操作简单，附近组织所受损伤较小，并发症低，该手术更为适合手术耐受性低和血肿量小者。缺陷在于操作无法在直视状况下进行，无法将血肿快速清除，针对合并脑疝或出血量较大者，无法更好的控制颅内压。此外，因引流管直径较小，可能会出现引流管堵塞，引流效果差，无法满足临床治疗需求。

2.4 神经内镜辅助血肿清除术

用钻孔或小骨窗方式置入神经内镜到血肿腔中，即可在在内镜直视下达到止血及清除的效果，附近组织所受损伤性和牵拉性较小。但和开颅手术比较，血清清除率明显 更高，术后感染的可能性也低于开颅手术。学者范奋飞[13]曾在研究中也证实了以上观点。此两种治疗方式病死率差异不明显，进而表明内镜下血肿清除术具有可行性和安全性，特别是早期病变时，治疗效果更理想。但此手术方式对医院仪器设备和操作者技术要求更高，限制了手术术野，出血控制难度较大等缺陷，此后实践中需将此手术方式进一步改善。

2.5 神经导航辅助微创手术

用神经导航辅助微创手术治疗高血压脑出血疾病，清除血肿。在三维数字影像的协助下，准确定位手术位置，操作视野良好，且具有微侵袭性，将医院损伤降至最低。此手术方式，在术前需要长时间准备，另外对设备设施及手术操作者的技术有着较高的要求，由此，从目前来看，在临床上还没能达到普及。

2.6 脑室穿刺外引流术

原发性脑室出血患者可采用此手术方式，或脑室附近部位出血干扰到脑组织系统，增高颅内压的危重型患者。此手术可在局麻下完成，手术时间短，操作简单，脑组织损伤性不被加重。张勇等学者[15]也同意以上观点。针对脑室铸型，可给予两侧侧脑室引流，溶解尿激酶后，间断性注入到脑室中进行引流，以便给予腰大池引流或腰椎穿刺，置换脑脊液，降低颅内压，解除血肿对附近组织所带来的压迫性或脑脊液循环障碍，避免发生梗阻性脑积水。

3 小结

近年来，临床治疗高血压脑出血疾病的手术方式逐步改进和完善，可供选择的方式也日益较多。但无论怎样选择，均需遵从一个大的原则：必须符合病情状况，不仅需考虑到患者意识障碍程度、病情演变、出血量、出血位置，还需考虑到是否可彻底止血、有效清除血肿、颅内压降低等，进而达到治疗目的。加之微创手术技术和设备逐步发展，也在各个医院得到推广。也就要求各医护人员不断提升自身工作能力，确保治疗顺利。