冯正权治疗化疗相关性腹泻临证经验介绍

冯正权治疗化疗相关性腹泻临证经验介绍

翟鑫 指导：冯正权
浙江中医药大学，浙江 杭州 310053

化疗相关性腹泻；临证治疗特色；冯正权

化疗相关性腹泻是肿瘤患者化疗引起的一种常见消化道副反应，常会导致患者水电解质紊乱，有效血容量不足，营养不良以及继发性感染而影响化疗效果，严重腹泻者致使化疗中断。其中5-Fu、紫杉醇、伊立替康、卡培他滨等是导致腹泻的常见化疗药物[1]。这些药物通过损伤胃肠道黏膜层使肠上皮脱落，杯状细胞和隐窝细胞不成比例的增加和非典型增生，破坏微绒毛细胞的重吸收功能，肠腔液体增加，最终导致小肠内吸收和分泌的功能失去平衡而腹泻[2～3]。化疗相关性腹泻主要分为早发性腹泻和迟发性腹泻，其中迟发性腹泻占绝大多数。化疗期间出现无痛性腹泻或伴轻度腹痛，喷射性水样便，一天数次至数十次，持续5～7天，甚至长达2～3个月者是其典型的临床表现[4]。目前主要以易蒙停、生长抑素、抗生素及肠道益生菌等药物治疗为主，但对迟发性腹泻治疗效果不是十分确切，冯正权教授运用中医药在其治疗上有独特方法，可有效预防化疗相关性腹泻，从而提高患者的生活质量。冯正权教授现任浙江省立同德医院肿瘤科主任，浙江中医药大学硕士研究生导师，师从国家级名中医吴良村教授，中华中医药学会肿瘤专业委员会委员，浙江省中西医结合学会肿瘤分会副主任委员，先后荣获浙江省多个科技进步奖。笔者有幸跟随冯教授临证学习，侍诊左右，现将其诊治经验总结如下。

1 病因病机

化疗相关性腹泻根据其临床表现属中医泄泻范畴，如《内经》始称濡泄、洞泄，《伤寒论》中称为下利等。中医学中关于本病的病因病机有详细的论述，如《素问·阴阳应象大论》有：“春伤于风，夏生飧泄”、“清气在下，则生飧泻”、“湿盛则濡泄”之说。《素问·举痛论》指出：“寒邪客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。《素问·至真要大论》曰：“暴注下迫，皆属于热”。张景岳在《景岳全书·泄泻》中曰：“泄泻……或为饮食所伤，或为时邪所犯……因食生冷寒滞者”。陈无择认为情志失调也可以导致泄泻，诸如在《三因极——病证方论》中指出：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏器隔绝，精神夺散，以致溏泄。”以上说明了风、寒、湿、热不仅能引起腹泻，而且与饮食、情志密切相关。冯教授认为，化疗相关性腹泻的发生多是由素体脾胃虚弱，感受外邪，饮食所伤，情志失调及脏腑虚弱等诸多因素引起，加之化疗药物的不良反应，导致脾失健运，胃失和降，气机升降失常，水谷不化，湿邪内生，湿困脾土，壅滞中焦，终致脾虚湿盛，肠道分清泌浊、传导功能失司。主要有脾虚、湿热、寒湿等证型，病性寒热错杂，虚实相兼，其病位主要在脾胃和大小肠，与肝、肾密切相关。在化疗相关性腹泻发病的整个过程中，泻成于土湿，湿本于脾虚，脾失健运是腹泻发生的关键，湿邪则是主要的病理因素。

2 临证治疗特色

2.1 强调要保胃气之本

《素问》曰“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也”，脾胃以脏腑相连，经脉相贯，阴阳相表。脾主运化，为胃行其津液，胃主受纳，为五脏六腑之海。冯教授在治疗恶性肿瘤的过程中，始终把保胃气作为重要的治疗原则。他强调胃气可维持正常生命活动，影响疾病转归。正如人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死。肿瘤是一种慢性疾病，在漫长的治疗过程中，患者身心饱受了极大的伤害，他们长期处于悲观的情绪中，忧思则伤脾。而化疗药物皆具有毒性，在杀死癌细胞的同时也容易耗气伤正，损伤脾胃，导致后天之本气血生化乏源，机体无力驱邪外出，脏腑经络皆失所养。因此冯教授在治疗中首先保护脾胃之气，达到正气内存，邪不可干的目的。临证常用黄芪、生晒参、炒白术、茯苓、炙甘草、陈皮、厚朴、山药等补脾气，南沙参、北沙参、麦冬、石斛、玉竹、黄精等甘微寒之品养胃气，酌情可加用山楂、神曲、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金等健脾消食药，诸药合用，使脾胃纳运相得，燥湿相济。

2.2 突出风药升发之性

冯教授认为脾居中焦，为水液升降输布的枢纽，脾为太阴湿土，主运化水液，喜燥恶湿是其生理特点。脾气健旺，运化水液功能正常，水精四布，则水湿不会下趋肠道而发生腹泻。若脾胃之气虚弱，脾气不升，水液难以输布全身，则湿聚困脾，脾失健运则泄泻。因此脾土宜燥不宜湿，宜升不宜降。化疗药物时常损伤脾胃，导致脾气不升，湿邪内聚。风药性味多辛温，其气轻、其味薄，具有轻扬升发特点，其性与脾同气相求，可助脾气升发，阳气得升，清浊升降有度。湿邪是形成泄泻的重要病理因素，其性重浊黏腻，常易伤脾，导致脾阳不振，运化无权。风能胜湿，具有开泄腠理、宣表透达之功，能使湿气从表而解，给邪气以出路。湿邪祛除，脾运得复，泄泻自然而止。肝为风木，脾为湿土，两者病变时常相互影响，肝失疏泄，易克脾土，影响脾胃生化功能，造成水湿内困。风药属木，能促进肝之阳气升发，泻过旺之肝气，防肝木乘土，散肝气郁滞，舒脾助运。因此冯教授临证善将风药与健脾药相配，可使脾运得健，清阳得升，浊阴自化，湿邪得除。临床上偏寒者常用葛根、柴胡、升麻、荆芥、防风、羌活、白芷、藁本，属热者可用薄荷、蝉蜕等药。如柴胡味苦、辛，性微寒，归肝、胆经，有解表退热、疏肝解郁、升举阳气之效。柴胡为少阳经之要药，升阳意在肝胆，肝胆之气升发，其疏泄之力有助于脾胃升清。升麻味辛、甘，性微寒，归肺、脾、大肠、胃经，有解表透疹、清热解毒、升阳举陷之功。升麻升阳，旨在脾胃，善引脾胃清阳之气上升。防风味辛甘，性微温，归膀胱经，兼入脾、肝，能祛风解表、升清燥湿，辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药。

2.3 善用利小便实大便之法

古语云：“治湿不利小便，非其治也”。利小便实大便是中医治疗腹泻的经典治法之一，在《景岳全书》中，张景岳提出了“以利水为上策”之说，而明代著名医家李中梓，其《医宗必读》对腹泻的辨证论治概括为腹泻九法，而淡渗法位于九法首位。湿邪伤人，易趋向下，而利小便是因势利导的一种表现，是祛逐湿邪的一条重要出路。正如《素问·阴阳应象大论》所谓：“其下者，引而竭之”。泄泻一证，其病位在肠俯，因脾运不健，小肠泌别失职，液不为所主，大肠传化失司，津不被所制，水液不能渗入膀胱而偏渗于大肠，水反为湿，而成泄泻。冯教授常说，利水渗湿药性平、味多甘淡，归膀胱、小肠经，甘则能补，淡则能渗，能使湿邪从小便而出，止泻而不恋邪。因此每于临证时常用茯苓、猪苓、泽泻、滑石、车前子、薏苡仁和木通等利小便药，也善用五苓散、四苓散、猪苓汤、胃苓汤等利水渗湿方。现代药理学研究表明，大多数淡渗利湿的中药都具有直接或间接的杀菌、抗病毒或抗炎的效应而促进肠道机能恢复，达到治疗泄泻的功效[5]。

2.4 重视活血利水之则

“血不利则为水”原本是医圣张仲景从血水关系论述妇女血瘀经闭而致水肿的病机，说明了水肿病与血瘀密切相关，故而后来医家根据这一理论提出了活血利水之法。王清任在《医林改错》中还进一步提出了“泻肚日久，百方不效，是瘀血之”的论述。冯教授长期从事恶性肿瘤的防治，不仅认为血瘀是恶性肿瘤发生的基本病机之一，而且也是形成慢性腹泻的重要因素。他认为五脏六腑四肢百骸之中，各种病因均可导致血流不畅，凝滞不散，日久均可成瘤，而气为血之帅，久病必伤气，气虚则瘀，瘀血内停，水道不通，则津液输布代谢失常，水液潴留，下注肠道，则为泄泻。另外化疗药常导致患者骨髓抑制、免疫功能低下而继发感染，促使血液呈现高凝状态，损伤肠黏膜而发生腹泻，故而认为血瘀与腹泻关系密切，并时常从活血化瘀来论治久泻不愈的患者。因此活血化瘀药在防治恶性肿瘤中运用十分广泛，备受冯教授的青睐。对于化疗药所致慢性腹泻的患者，在燥湿健脾、涩肠止泻等治法的基础之上，可适当加用益母草、泽兰、牛膝、川芎等活血利水之品，往往有出乎意料的效果。现代药理学研究发现，活血化瘀药能降低毛细血管通透性，减少微血管周围的渗血和降低微循环阻力，减轻炎症反应，促进炎症病灶的消退和吸收，对腹泻有一定的疗效[6]。

3 病案举例

张某，男，52岁，2016年3月16日初诊。咳嗽、咳痰半月余，在当地卫生院经抗感染治疗无效后就诊，行胸部CT示：右肺下叶肺癌，伴肺门、纵膈淋巴结转移。支气管镜活检病理：考虑小细胞恶性肿瘤。排除化疗禁忌后予依托泊苷联合顺铂方案化疗六周期，疗效评价稳定。半年后复查，骨扫描示：考虑肿瘤骨转移，随后予伊力替康联合奈达铂化疗，化疗第2天患者开始解水样大便，每天3～4次，后次数逐渐增多，乏力、纳差明显，给予奥曲肽、美常安、易蒙停等西药对症治疗未见明显好转。患者要求口服中药治疗，冯教授诊治见：泻下稀便或水样便，乏力纳差，面色少华，小便量少，色清，口淡，舌质淡、苔薄白，脉濡细。证属脾胃虚弱，湿邪内蕴，治宜健脾益气、利湿止泻，方用参苓白术散合五苓散加减。处方：山药30 g，太子参15 g，茯苓、益母草、车前子(包煎)各12 g，炒白术、桔梗各9 g，炒陈皮、砂仁(后下)、扁豆、葛根、泽泻、桂枝、防风、炙甘草各6 g。7剂，每天1剂，水煎分2次温服。

2017年1月20日二诊：症状较前明显好转，腹泻次数减少，仍感乏力，进食无味，原方基础上加黄芪30 g，生山楂、炒鸡内金各12 g。继续服用7剂后，大便正常，乏力明显改善，胃纳可。

患者二诊后予六君子汤为基础方，加用三叶青、南方红豆杉、莪术抗肿瘤，杜仲、续断、桑寄生补肾护骨，意在健脾益气，培土生金，预防骨转移，患者无明显不适。

按：该患者因化疗后损伤脾胃，脾失健运，水湿内生，湿困脾土，肠道泌别清浊失调而泄泻，故当以健脾益气为要，佐以利水渗湿。患者脾胃虚弱，纳运乏力，故进食不佳；湿自内生，走于肠间，故见大便次数偏多；脾为后天之本，气血生化不足，肢体、肌肤失于濡养，故见乏力、面少华。舌质淡、苔薄白，脉濡细，皆为脾虚湿盛之象。方中太子参、炒白术、茯苓、泽泻健脾益气、淡渗利湿；山药、白扁豆健脾止泻；砂仁醒脾和胃，炒陈皮行气燥湿；桂枝温阳化气，益母草活血利水，车前子利小便以实大便；桔梗、葛根载药上行以宣肺利水，通调水道；防风升清燥湿，引湿邪由表而出；炙甘草，健脾和中，调和诸药。诸药相配，补脾气，渗湿浊，升清阳，降浊阴，使脾气健运，湿邪得祛，则诸症自除。

[1]方青芳．化疗相关性腹泻的发生机制和治疗策略[J]．中国临床药理学与治疗学，2009，14(3)：351-355．

[2]Saltz LB．Managing chemotherapy-induced diarrhea[J]．Clin Adv Hematol Oncol，2006，4(3)：203-204．

[3]Wisinski K，Benson A．Chemotherapy-induced mucositis：focusing on diarrhea[J]．J Support Oncol， 2007， 5(6)：270-271．

[4]王居祥，邹玺．肿瘤内科综合治疗学[M]．南昌：江西高校出版社，2013：503．

[5]董建栋．淡渗利湿法治泄泻的药理学探讨[J]．时珍国医国药，2008，19(1)：226-227．

[6]陈晨，刘倩，高华．活血化瘀药药理作用研究进展[J]．中国药事，2011，25(6)：603-605．

R442.2

A

0256-7415（2018）01-0194-03

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.057

2017-06-12

翟鑫（1988-），男，2015级在读研究生，研究方向：中医药防治肿瘤的临床研究。

冯天保，郑锋玲）