桂枝汤类方治疗风湿痹病医案4则

孟宇航

国防大学医院，北京 100091

桂枝汤类方治疗风湿痹病医案4则

孟宇航

国防大学医院，北京 100091

桂枝汤类方；《伤寒杂病论》；医案

桂枝汤为《伤寒论》中第一方，医药方家誉之为“群方之冠”。在桂枝汤的基础上增加或减少药味进而形成桂枝汤类方19方，故该方也成为《伤寒杂病论》中独立的一首药方。我国著名医学临床大师徐灵胎长期研习《伤寒论》，认为每种疾病的治疗都有其基础的治疗方法，只要在该基础之上增减药味且适度适量，皆可达到药到病除的效果[1]。此见解为桂枝汤以及类方的使用奠定了坚实的理论基础。对于桂枝汤类方的变化，张仲景在《伤寒论》以及《金匮要略》中进行了全面的记录，仲景通过对桂枝汤成分增减药味而制成类方，从而对各种疑难杂症进行治疗，这样不但拓宽了桂枝汤的治疗范围，而且还为后人更加方便快速的运用桂枝汤类方提供一定的帮助[2]。中国中医科学院西苑医院杨卫彬教授认为，桂枝汤方为仲景群方之魁，用于外感可解肌发表，用于内伤可通气血、调营卫、和阴阳、调肝脾。笔者就杨教授临床应用桂枝汤以及类方的医案介绍如下，以窥其应用桂枝汤类方的临床思路。

1 颈椎病

宋某，女，35岁，于2013年5月9日初诊。患者平时低头伏案工作较多，近1月连续加班，自觉颈部肌肉酸胀、疼痛不适。2天前晨起洗发后打开窗户通风，1 h后觉颈部僵硬，右肩沉重，右上臂抬动困难，汗出，恶风怕冷，舌淡、苔白，脉缓。X线摄片示：颈部椎体生理曲线变直，第3、4椎体骨质增生。西医诊断：颈椎病。中医诊断：痹证，辨证为风邪侵及太阳经脉，经气不舒。治以桂枝加葛根汤加减。处方：桂枝、白芍、防风各12 g，大枣、葛根各30 g，生姜、甘草各6 g。7剂，每天1剂，水煎早晚分服。二诊：颈部肌肉松软，右肩疼痛不适消失，余症状解除。

按：桂枝加葛根汤出自《伤寒论》第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”[3]。该方主治的症状为颈部僵硬、疼痛、汗出、恶风、脉缓。方中桂枝、生姜之辛合甘草、大枣之甘，辛甘为阳；芍药一味辛酸为阴；阳阴之味相配，能调营卫、调气血、调阴阳，用于营卫不和诸症。且四阳配一阴，阳多阴少，助卫阳之力大于营阴之力，故可用于风寒表证，有祛寒、解肌发汗之功。方中用防风取其性微温，有祛风解表、胜湿止痛、解痉之功效。《名医别录》中曰葛根：“疗伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理，疗金疮，止胁风痛。”临床中桂枝加葛根汤常用于颈椎病的治疗，证属太阳中风表虚兼经气不利之证。项背乃太阳经脉所过之处，故其病因多为风寒之邪客于太阳经脉所致。

2 膝骨性关节炎

席某，女，52岁，于2015年3月4日初诊。主诉：周身酸痛，1月前淋雨后，遂发热，左肩关节疼痛不能上举，向后背，左拇指第一指节红肿热痛，伴两膝关节不可屈伸。就诊时行走不便，自述午后每发寒热，体温38℃，伴背部肌肉发紧，下肢肿胀，情志不畅，焦躁烦闷，舌红，脉象细弱而数。膝关节CT示：膝关节间隙变窄，骨端骨质疏松，关节周围软组织肿胀。西医诊断：膝骨性关节炎。中医诊断：痹证，证属寒热错杂型。治宜宣痹通络止痛，予桂枝芍药知母汤加减治疗。处方：桂枝、炒白术、知母、防风、制附子、甘草、生姜各10 g，白芍、炒僵蚕、姜黄、黄芪、白芷、土茯苓各20 g，当归、炒麦芽、玄参各15 g，葛根60 g，大枣、忍冬藤、青风藤、薏苡仁各30 g，蜜麻黄6 g，蜈蚣2条，细辛3 g。7剂，每天1剂，水煎早晚分服。另予血府逐瘀胶囊2盒，每次2粒，每天3次。二诊：症状明显好转，关节轻松，背部肌肉放松，时有心悸，睡眠不实。原方加生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各30 g。续服7剂。三诊：心悸消失，睡眠佳。前方去细辛、芷，续服7剂。血府逐瘀胶囊续服1周。3月后随访，患者无不适症状。

按：膝骨性关节炎属中医学痹证范畴。《证治汇补》曰：“闭塞不通谓之痹。”该疾病的发病原因主要是风寒湿气侵入机体内部，气血瘀滞，经脉痹阻，其临床表现为四肢麻木，疼痛不堪。治疗可用“通引荣卫，温润经络”之法，以达到“血气温热则流通自如”之效。另宗《医宗必读》“治风先治血，血行风自灭”之旨，治疗中当养血活血以熄风止痛。桂枝芍药知母汤一方来自于《金匮要略》，主要治疗四肢关节疼痛、身体水肿、腿脚肿胀、头晕目眩、呼吸急促以及恶心呕吐等等症状。方中桂枝、防风、麻黄疏风散寒；白术健脾祛湿；桂枝、制附子合用以温测就跑经脉；知母清热健脾，同时还能够牵制它药的温燥之性。治疗中加用血府逐瘀胶囊，取其行气活血之功，以加强活血通络止痛之效。

3 坐骨神经痛

张某，男，42岁，2015年9月9日初诊。主诉：体力活动后汗多，临窗而卧致腰痛伴右侧坐骨神经痛1月余。患者腰部疼痛牵及右侧腿部放射性窜痛，且右脚发凉，查体：弯腰后仰受限，间歇性跛行，直腿抬高(+)，加强试验(+)，“4”字试验(+)，舌质暗红、苔少，舌下有瘀斑，脉弦。西医诊断：坐骨神经痛。中医诊断：痹证，辨证属气滞血瘀，脉络不通。治宜调养荣卫，补气通阳，养血除痹。予黄芪桂枝五物汤加减治疗。处方：黄芪、葛根、桑寄生、大枣各30 g，桂枝、生姜、炒白术、当归、延胡索、炙甘草各10 g，白芍、木瓜、生麦芽各20 g，炒僵蚕、姜黄、白芷各15 g，蜈蚣1条，细辛3 g。14剂，每天1剂，水煎早晚分服。二诊：疼痛减轻，弯腰后仰稍有不适，右腿寒凉感减轻，偶有胸口疼痛。原方调整蜈蚣2条，加丹参30 g，怀牛膝、降香(后下)、砂仁(后下)各10g。续服7剂。三诊：腰部疼痛消失，弯腰后仰活动正常，胸口无不适，自述已经正常上班。后予血塞通片治疗，每次2片，每天3次，服用2周以巩固疗效。半年后随访患者病情稳定。

按：黄芪桂枝五物汤主治营卫气血俱不足的血痹重症。《金匮要略》载：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，予黄芪桂枝五物汤主之。[4]”方中黄芪益气补血；桂枝通阳除痹；白芍血除痹；生姜、大枣调和营卫，诸药合用，共奏益气通阳之效。临床上若患者气虚甚者，重用黄芪，且加党参以益气固表；若女性患者产后或月经后而见肌肤麻木者，加当归、川芎、鸡血藤以养血和血通络；阳虚肢冷者，加附子、细辛以温阳散寒；风邪偏盛者，加防风、防己以祛风通络；兼血瘀者，加桃仁、红花活血通络。二诊中患者胸口不适，故用丹参饮以活血祛瘀，行气止痛。合用血塞通取其活血祛瘀、通脉活络以巩固疗效。

4 隐匿性肾小球肾炎

庄某，男，51岁，2016年5月3日初诊。主诉：肾炎3年余，曾就诊上海、南京等地作中西药治疗，皆未能愈。症见：消瘦，面貌困乏，易感外邪，感后面目浮肿，尿短，尿蛋白(+++)，1周前外感时邪见咳嗽，鼻塞，面目浮肿，舌淡、苔白，脉浮数重按乏力。西医诊断：隐匿性肾小球肾炎。中医诊断：虚劳，证属阴阳气血亏虚。治宜补虚固元，益气生血。予薯蓣丸加减治疗。处方：山药、黄芪各50 g，当归20 g，桂枝、神曲、生地黄、炙甘草、党参各15 g，阿胶(烊化)、川芎、白芍、麦冬、苦杏仁(捣碎)、防风、柴胡、桔梗、茯苓、干姜、白蔹各10 g。30剂，每天1剂，水煎早晚分服。二诊：精神好转，面色微红润，尿常规检查阴性。以原方嘱其做成蜜丸，服用2月以巩固疗效。半年后随访，患者精神，纳可，眠佳，体重增。

按：薯蓣丸主治虚劳之气血两虚证，对风湿病患者见气血两虚者效果良好。《金匮要略》曰：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”[5]。本方的主要成分包括八珍汤、阿胶、桔梗、柴胡、麦冬、桂枝等。方中薯蓣健调脾胃，以资后天气血阴阳化生之源；辅以甘草、大枣、白术、茯苓培土补中益气；黄芪益气固表；生地黄、芍药、当归、川芎、阿胶、麦冬、蜂蜜等滋阴养血；干姜温运中阳；神曲健胃醒脾消食，使补而不滞；柴胡、桂枝、防风祛风散邪，苦杏仁、桔梗、白蔹理气开郁；苦杏仁、桔梗一升一降，使肺气升降调和，亦可助脾胃以生气血。上述方药中内含知母汤合桂枝芍药合方，具有调和营卫作用，诸药合用，共奏调理脾胃，益气补虚，养血和营之效。

5 体会

桂枝汤属群方之魁，而张仲景最擅用的一味药材就是桂枝。桂枝味甘，属温热，可通内外上下，服用后可到全身各处，属足太阳经药。桂枝汤及其类方的应用情况有如下几个方面。

5.1 发汗解肌，调和营卫

临床主要用于以下几个病证。①汗证：主要表现是营卫不和者，宜用桂枝汤治之。《金匮要略论注》中详细记录了其治疗方法：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气和阴阳”。②太阳表实证：其中麻黄汤可以用于寒遏卫阳证，麻黄开表；桂枝能够活跃气血，鼓邪外出。③太阳表虚证：可使用桂枝汤进行治疗，主要适应症是卫强营弱、营卫不和证，要点是桂枝与芍药配伍应用，一辛一酸，一散一敛，起到发表敛阴、和营益气的效果。

5.2 温经通络

临床常可用于以下病证。①心阳虚证：可在桂枝汤中加用炙甘草，组成炙甘草汤。张仲景《伤寒杂病论》中明确提出炙甘草汤主要的适应症是“伤寒脉结代心动悸”。此外《别录》也认为“该汤用于补五脏内伤不足者，能够通血脉、补充气力”。②中虚证：可用小建中汤或黄芪建中汤，如果出现心虚体弱症状可以在桂枝汤中加入龙骨、牡蛎。③痹证：寒痹可使用桂枝附子汤，如表现为热痹可以使用桂枝芍药汤，血痹则用黄芪桂枝五物汤效果更佳；④胸痹：可用枳实薤白加桂枝汤；⑤奔豚：可用桂枝加桂汤，主要适应症是阴寒凝滞，冲气向上逆行。⑥冻疮，脱疽：可用当归四逆汤；⑦蓄血、瘀血证：可用桂枝汤合桃核以及茯苓丸。⑧血海虚冷证：可用温经汤。

5.3 化气利水

临床常可用于以下病证。①寒喘：证属寒痰阻肺者，最初的临床表现为胸闷气促哮喘、无论是否有表证，都可使用桂枝合厚朴杏子汤，或合用小青龙汤，以达解表化饮之效。②痰饮，当以温药和之，可用苓桂术甘汤。③水肿、蓄水证，可用五苓散，此处桂枝的作用主要是温热肾中阳气，且化气利水，主司膀胱之开合。

综上所述，桂枝汤类方临床上应用广泛，在具体应用时可根据患者病情、病程、体质以及病变部位的不同，辨证选择合适的桂枝汤类方，均可取得理想的临床疗效。（衷心感谢中国中医科学院西苑医院杨卫彬教授对本文的悉心指导！）

[1]清·徐灵胎．《徐氏医学十六种：伤寒论类方》[M]．光绪丁未年清和月医学社重校本，上海章福记书局印行．

[2]吴德鸿，谢志军，汪梅娇，等．《金匮要略》中桂枝汤类方治疗风湿痹病初探[J]．浙江中医药大学学报，2012，36(3)：241-242．

[3]田晓伟．桂枝汤的临床新用[J]．甘肃中医学院学报，1994，11(4)：24．

[4]吴晋英，李俊莲．桂枝汤及其类方在《金匮要略》中的运用[J]．山西中医，1999，15(1)：41-42．

[5]雷根平，李小会．薯蓣丸治疗慢性肾功能衰竭的思路[J]．河南中医，2013，33(10)：1607-1069．

R255.6

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0256-7415（2018）01-0177-03

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.050

2017-04-26

孟宇航（1987-），男，主治医师，研究方向：中医药治疗风湿病。

冯天保)