杨聪宾,樊茂蓉 指导:张燕萍
中国中医科学院西苑医院,北京 100091
张燕萍教授是中国中医科学院西苑医院肺病科主任医师,北京市第四批老中医药专家传承工作指导老师、“双百工程”名老中医专家指导老师、中国中医科学院肺病科学科带头人。张教授从事呼吸病的临床、科研及教学工作30余年,擅于应用经方治疗呼吸系统疾病,临证灵活应用生石膏治疗多种疾病。
生石膏味辛,性寒,无毒,既能外解肌肤之热,又可清肺胃之火,尤善于除烦、止渴,为温热病气分证高热、汗出、心烦、口渴、脉洪大有力等症之要药。《神农本草经》曰:“石膏主中风寒热、口干、舌焦。”张元素说:“止阳明经头痛,发热恶寒,大渴引饮,中暑,潮热,牙痛。”《本草备要》曰:“泻大热,解肌,生津,治中暑自汗,为发斑、发疹之要品。”而最为大家熟知的则为生石膏的清气分热证的作用。生石膏已经成为“白虎汤”的代名词。明代的柯韵伯认为:“邪入阳明,故反恶热,热越故汗出,因邪热烁其精液,故渴欲饮水,邪盛而实,故脉洪大,半犹在经,故兼浮滑,然火炎土燥,终非苦寒之味所能治。生石膏甘寒,寒胜热,甘入脾,又质刚而主降,各中土生金之体,色白通肺,质重而含脂,具金能生水之用,故以为君。”张锡纯在《医学衷中参西录》中详论白虎汤曰:“方中重用生石膏为主药,取其辛凉之性,质重气轻,不但长于清热,且善排挤内蕴之热息自毛孔达出也。”
张教授认为清阳明气分大热是生石膏的代表作用,即使没有气分大热,只要有阳明证,即可用之。笔者将通过3则病例来分析张教授如何灵活应用生石膏治疗不同阶段的疾病。
2.1 太阳阳明合病 例1:李某,男,27岁,2016年2月10日初诊。自诉1周前受凉后出现打喷嚏、流清涕,恶风,微恶风寒,无汗,自服感冒清热颗粒后喷嚏、流鼻涕症状好转,但出现咽痛、咽部灼热感,进食则疼痛加重,遂前来就诊。刻下症见:咽痛,口干,恶风,无汗,鼻塞,喷嚏、流清涕,无汗,乏力,纳少,眠可,小便微黄,大便不成形。舌淡红、苔白腻,脉弦细。诊断:感冒,中医辨证:风邪犯表、入里化热,治以辛温解表兼清化里热。方用桂枝二越婢一汤加减治疗。处方:茯苓30 g,桂枝、白芍各20 g,生麻黄、苦杏仁、大枣、炙甘草、法半夏各10 g,生姜15 g,生石膏6 g。1剂,水煎早晚饭后温服,忌辛辣、油腻。服药1天后,患者欣然前来,诉其痊愈大半,已无咽痛,无鼻塞,偶有喷嚏,微恶风寒,少汗,食欲好转,眠可,二便调,舌淡红、苔薄白,脉细弱,为余邪未尽、营阴亏损之象,处以桂枝汤原方,处方:桂枝、白芍、生姜各20 g,炙甘草、大枣各10 g。服3剂而愈。
按:《伤寒论》中提到“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。”张教授灵活应用此方剂,凡属于太阳阳明合病,寒多热少者,均可应用此方剂。此患者外感风寒,后入里化热,遂出现恶风寒,鼻塞,喷嚏、流清涕,咽痛,口干,无口苦,六经辨证属于太阳阳明合病,太阳表证为主,阳明里热为次。遂处以桂枝二越婢一汤治疗。桂枝汤配合生麻黄以发汗解表,生石膏清解里热,合桂枝、法半夏即半夏散及汤,共同治疗咽部疼痛之症,患者食欲差,舌苔白腻,为湿阻中焦之象,佐茯苓健脾化湿,鼓舞胃气。方证相符,故可效如桴鼓。
2.2 少阳阳明合病 例2:王某,男,56岁,2016年5月17日初诊。半月前感冒后出现咳嗽、发热,于人民大学校医院查血常规未见明显异常,C-反应蛋白升高,肺部CT:双肺感染,静脉滴注左氧氟沙星、痰热清7天,患者咳嗽咳痰症状好转,体温正常。2天前无明显诱因再次出现发热,体温38.5℃,下午尤甚,偶有咳嗽,痰少色黄,不易咯出,胸胁不适,口苦,口干,咽部不适,纳可,二便正常。舌红、苔薄黄,脉弦数。诊断:肺部感染(恢复期),中医辨证:余邪未尽,邪郁少阳证。张教授治以清热化痰,和解少阳。方以小柴胡加生石膏汤加减,处方:生石膏、鱼腥草各30 g,柴胡18 g,浙贝母、玄参、紫菀各15 g,黄芩、法半夏、党参、生姜、大枣各10 g。7剂,每天1剂,水煎早晚饭后温服,忌辛辣油腻。7天后复诊,患者已无发热,基本不咳,痰少色黄,口稍干,纳眠可,二便调。给予止咳化痰中成药善后而愈。
按:《伤寒论》曰:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也……或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。”患者发热,胸胁不适,口苦,口干,咽部不适,舌红、苔薄黄,脉弦数,六经辨证属于少阳证。但患者不是单纯少阳证,兼有阳明热证,患者日晡潮热、口干、口渴、苔黄均是阳明热证,故治以和解少阳兼清阳明里热,方选用小柴胡加石膏汤加减,取得了良好的效果。
2.3 少阴热化证 例3:张某,男,50岁,2016年9月14日初诊。主因“右上肢肘关节疼痛1年余,加重1周”前来就诊。患者1年前劳累后出现右上肢肘关节疼痛,自服抗炎止痛药物(具体不详)后稍有缓解,未系统诊治。后每因劳累后疼痛加重,伴有双上肢逆冷,右侧为甚,活动受限,影响生活。在当地医院查双上肢超声,未见明显异常。1周前因劳累疼痛加重,自服布洛芬缓释胶囊,未明显缓解。刻下症见:右上肢肘关节疼痛,无关节红肿热痛,双上肢逆冷,右侧尤甚,口干,欲饮,纳眠可,大便不成形,小便正常。舌红、苔白腻薄黄,脉沉弦细数。诊断:关节疼痛原因待查,中医辨证:营血亏虚、寒热错杂证。张教授治以养营活血兼清里热,方以桂枝汤加减。处方:桂枝、赤芍各20 g,生姜、当归各15 g,大枣、炙甘草、生石膏各10 g,知母、酒大黄各6 g,细辛3 g。7剂,每天1剂,水煎早晚饭后0.5 h温服,忌辛辣、油腻。2016年9月21日二诊:关节疼痛明显缓解,已不影响生活,上肢逆冷好转,大便较前好转,仍有不成形。效不更方,继服7剂。2016年9月28日三诊:患者自诉如不劳累,关节基本无疼痛,劳累后仍有不适,仍有右上肢逆冷,患者已无口干,舌淡红、苔薄白,脉细弱。遂以当归四逆汤加减治疗而愈。
按:血得热则行,得寒则凝,营血亏虚,肢体失于温煦濡养,寒凝血脉,瘀血阻络,不通则痛,故见关节疼痛,逆冷。瘀血日久化热,故见口干欲饮。患者右上肢肘关节疼痛,无关节红肿热痛,双上肢逆冷,右侧尤甚,口干,欲饮,纳眠可,大便不成形,小便条。舌红、苔白腻薄黄,脉沉弦细数,六经辨证属于少阴证兼有热化之证。遂予桂枝汤养营活血、通络止痛。并佐生石膏、知母清化里热;酒大黄、当归活血通络止痛;细辛温经通脉止痛。全方共奏养血活血、温经通脉、兼清里热之功。方证对应,故取得了良好的治疗效果。
张教授在临床上灵活应用生石膏,不仅应用于治疗外感热病阳明病气分大热证,还用于治疗不同阶段的外感热病以及内伤杂病兼有内热者。张教授认为生石膏味辛,性微寒质轻而能散,具有透表解肌之力,故可以用于外感热病不同阶段以透热外出。张教授在临床上巧妙应用六经辨证,把疾病分为太阳、阳明、少阳、少阴、太阴和厥阴,并认为在临床上六经经常相兼出现,比如太阳少阳合病、太阳阳明合病、太阳少阳阳明三阳合病等,故太阳表证或少阳证兼有阳明证者即可应用生石膏,来兼清阳明里热,不必等到外邪离开太阳而全入阳明再开始清阳明热,有截断疗法之意。张教授认为在临床上见到口干欲饮,小便短赤,大便干结,舌红、苔黄,脉数等均是阳明证之外在表现,均可应用生石膏等寒凉之品来清解里热。