太阴病之理论内涵及其相关脏腑证候探析

樊晓林，林树元，曹灵勇

浙江中医药大学，浙江杭州310053

《伤寒论·辨太阴病脉证并治第十》载条文八条，方三首，该篇对太阴病论证虽至精至简，然理法具备。六经辨证是经方《伤寒论》独特辨证理论体系，欲解析太阴病的内涵，必先明六经之要旨。古往今来，诸多伤寒学者对“六经实质”的探究做了巨大贡献，其中被广泛接受的是以脏腑经络之生理、病理为基础的解读。“六经钤百病”，虽六经病可涵盖病理状况下脏腑经络等证候，然并非意味着六经病仅限于同名经所属的脏腑经络证候。笔者以太阴病内涵为基础，阐释其相关脏腑证候，以求进一步明确太阴病的病机特点。

1 六经辨证与脏腑辨证

仲景经方源于《汤液经法》，核心是阴阳二旦理法[1]。六经即《伤寒论》之三阴三阳，发展于阴阳二旦理论，是阴阳理论的三分法，解决了阴阳二分法不能解决的问题，如六经辨证独有阳、阴的半寒热、半虚实、半表里，即少阳与厥阴。然六经理论内核是中医的阴阳，如《伤寒论》第7条，张仲景用“发热恶寒”“无热恶寒”将疾病分为“发于阳”及“发于阴”，即是明证。仲景用三阴三阳理论，认识病理，预测病情，指导临床用药，以阐释临床过程中复杂的疾病现象[2～3]。由于风寒湿热等邪气侵袭人体，使人体荣卫二气运行失和，卫气发生强弱、虚实、寒热的病理改变，津液的输布离合发生障碍，而导致三焦的承奉制化失于通利，产生水、火、气、血四证的病理状态，最终形成三阴三阳这六种大的病势，三阴三阳辨证理论的关键就是对上述病机的高度概括。

藏象理论采取五行学说模式，构建了以五脏为中心的天人一体五脏系统，而脏腑辨证的理论基础导源于藏象学说[4]，故脏腑辨证的思维内核为五行理论，如《难经·七十七难》言：“见肝之病，则知肝当传之于脾。”脏腑辨证以五行学说模式认识人体之生理病理。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪”，故其识病时，着眼于五行理论下对脏腑之阴阳的再分类，如经云：“火者，心也”；又言：“阳中之阳，心也”，并因此完成临证时对每一脏腑的病位、病性、病态判断。六经理论基于对万物变化之抽象的阴阳理论，对疾病病位、病性、病态依次判予表里、寒热、虚实之别，以此变化统摄百病，是在形而上学层面对疾病本质的概括，形成了对人体生理病理之混沌认识，更为简约而浑朴。因此，六经中，每一经病，可包含多脏腑的相关证候。

总之，六经辨证与脏腑辨证属于两种维度的辨证理论，虽交融存在，然并非一一对应关系，不予明辨，势必制约经方运用。

2 太阴病的内涵本质

清代伤寒学家柯琴在《伤寒论注》中说：“仲景作论大法，六经各立病机一条，提揭一经之纲领……看诸总纲，各立门户，其意可知。”刘渡舟等[5]亦说：“《伤寒论》乃是一部医文并茂、言简意赅之巨著……提纲是起指导统摄作用的关键，是科学研究、著书立说，莫不贯以提纲之法，然后得以实施。”可见，提纲证对于疾病的认识极为重要，探析太阴病内涵本义可由此开始。

仲景述证，往往不局限于单纯脉证表现，很多情况下则以之示病机、病性、病位及预后等[6]。《伤寒论》太阴病篇，提纲证是第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”胃气虚弱，消磨饮食水谷障碍，故食不下。《素问·天元纪大论》曰：“太阴之上，湿气治之。”即提示病理状态下太阴病会津液不化，内生水饮。由于中焦虚寒一方面水谷不化，水饮内生；另一方面不能制摄下焦浊水浊气，导致水饮向上冲逆及向外妄泄，故腹满而吐、自利益甚。《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”《素问·经脉别论》又言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”故中焦脾胃虚弱，则不能化生输布津血，导致津虚血弱，无法濡养，而时腹自痛。太阴之病里虚里寒为本，法“当温之”，若医者误以苦寒攻伐之法下之，中焦虚寒因而加重，则胸下结硬。此条文说明了太阴病病位在里，病性属寒，病势为虚的内涵本质，亦揭示了太阴为病的两个基本病理机转：第一为里虚寒，水谷不化，水饮内生导致的太阴水病层次，第二为里虚寒，津液不化，津血亏虚导致的太阴血病层次，故被历代医家奉为提纲证。

3 太阴病的相关脏腑

3.1 原文提示可涉及的脏腑 《伤寒论》太阴病篇第277条：“……藏有寒……”，历代学者普遍以“脾”脏解释这里的“藏”，然中医学中“藏”之义为藏于体内的内脏，即处于里位的脏器。仲景用“藏”字说明临床证候的复杂性，并非仅是脾脏病变，如原文第259条：“伤寒发汗已，身目为黄……”和278条：“……太阴当发身黄……”；仲景一再说明太阴病可出现“肝、胆”的证候。同样，对于论中“脾家”的理解，注家通常亦只看“脾”字，未解“家”意，如有学者[7～8]将“脾家”直接解作“脾”，视此“家”为无实际含义。考《说文解字》：“家，居也，从宀”，可引申为“……所在的地方”，结合仲景原文证候，“脾家”应为脾所在的中焦之意，代表着病理下脾胃一类的脏腑。仍看第277条：“……当温之，宜服四逆辈。”后世医家和现行教材广泛认为“宜服四逆辈”，即四逆汤、理中汤一类方。如《中医学解难·伤寒论分册》曰：“‘宜服四逆辈’句，……实际是意味着灵活选用理中汤、四逆汤一类的方剂”，而理中者理中焦，此仲景之明训。《金匮要略》曰：“肾着之病，其人身体重……病属下焦……腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”，外有寒湿困束，里有虚寒水饮，导致了诸如条文所述的证候，故此证符合太阴病内涵本质，条文中“腰以下冷痛”、“病属下焦”也揭示了太阴病可涉及到下焦甚至“肾”的证候。故由原文可知，太阴病证常涉及脾、胃、肝、肾、中焦、下焦等多个脏腑的相关证候，并非仅为太阴所属的“脾”之证候。

3.2 病理机转揭示可涉及的脏腑

3.2.1 太阴水病尤关肺肾 肺主行水，为水之上源。人体水液的正常输布与排泄有赖于肺气的宣发肃降，若肺气虚、肺虚寒，则其“通调水道”的机能异常，由脾转到肺的水液失去正常输泄，异变水饮，蕴留于肺，而出现咳嗽、吐痰清稀、畏冷肢凉甚至全身水肿等症。这些症状在经方中，如《金匮要略》肺痿篇中肺虚寒所致的甘草干姜汤证，及痰饮咳嗽病篇第37条：“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂枝加干姜、细辛以治其咳满”的苓甘五味姜辛汤，均符合太阴之水病层次。

《素问·逆调论》曰：“肾者，水藏，主津液。”肾脏作为主水之脏，通过肾气蒸化及肾阳温煦的作用，对参与水液代谢的诸脏腑机能起到协助效应，而在水液代谢过程中起到根本作用。《素问·水热穴论》说：“肾者，至阴也；至阴者，盛水也……故其本在肾，其末在肺，皆积水也”。肾主水失常，全身津液代谢异常，变生废水，将形成诸多水病：《金匮要略》之肾着，脾肾阳气虽虚，然未及真阳，而以水饮泛溢下焦为候，予甘姜苓术汤以温里散寒化饮，属太阴之水病层次；《伤寒论》第282条：“少阴病……但欲寐……小便色白者”，真阳亏虚，水失温化，故小便色白，且卫阳根于真阳，卫阳亏不能出于营分，故欲寐，为少阴之水病。

3.2.2 太阴血病尤系心肝 《素问·痿论》曰：“心主身之血脉。”心主血脉包括运血和生血两个方面[9]。心气心阳推动，心脏正常跳动，血液循于脉道。《素问·阴阳应象大论》曰：“心生血，血生脾，心主舌。”由脾胃化生的营气和津液在心阳(心火)温煦作用下，生成血液。若心气虚甚则心阳虚而致“心主血脉”机能异常，由此而出现心悸、失眠、面白、多梦的心血虚证候，在六经病中可见于太阴之血病层次，如《伤寒论》第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”中小建中汤证，即因津血亏虚不能濡养所致。

《素问·调经论》曰：“肝藏血。”肝藏血，指其贮藏血液、调节血量、和防止出血的机能[10]。《诸病源候论·虚劳筋挛候》说：“肝藏血而候筋。虚劳损血，不能荣养于筋，致使筋气极虚。”肝血充盈，筋脉得养，经筋舒利；若藏血失司，导致肝血虚，出现四肢酸疼、筋脉拘挛等症，则属太阴之血病层次，如太阴腹痛的桂枝加芍药汤、虚劳的小建中汤。“女子以肝为先天”，肝藏血失职，冲任虚寒而不固，导致异常出血，亦与太阴之血病相合，如《金匮要略·妇人妊娠病》第4条：“师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”另外，血精同源，相因为病，太阴血病可表现为肾精亏虚的“失精”之候，如《金匮要略》虚劳失精的桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤即是由太阴中风进一步传变而来；太阴病、厥阴皆有肝血虚症状，太阴病以虚为主，而厥阴病以虚实夹杂为主，如温经汤证。

3.2.3 太阴水病、血病同涉脾胃 脾为太阴所属之脏，胃脾互为表里，合为后天之本，故伤寒注家对于太阴病也多从脾胃机能异常注解。如刘渡舟[11]说：“太阴主要表现在脾和胃……还有寒湿之邪不解，这是它的病理部分。”刘老认为太阴病涉及脾胃，强调了太阴寒湿不解之太阴水病层次，然对太阴血病机要阐述不多。脾胃同居中焦，升降相因，胃主受纳腐熟水谷而脾主运化水谷，脾胃虚寒则不能纳运水谷，转为饮邪，代表方如理中汤证：可有纳呆、脘痞、泄泻等太阴水病之机。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是为血。”这里的“汁”乃指水谷之精微，包括营气和津液。若脾胃虚寒，不仅营气、津液无法化生，且因无“汁”可取，血亦无源可化，致使在水病基础上出现津血亏虚之证，如《金匮要略》之大建中汤用人参、饴糖以补养津血，即考虑到太阴血病之层次。

由于临床疾病复杂多端，上文中太阴病所涉脏腑及其病候，实则互相联系，常常兼夹出现，临证应具体问题具体分析。

4 太阴病的相关脏腑证候

基于前文论述，并参阅《中医临床术语国家标准·证候部分》，可认为以下相关脏腑证候属于太阴病的范畴。

4.1 太阴水病相关脏腑证候 肺系证类的肺气虚证、肺阳虚证等及脾系证类的脾气(亏)虚、脾阳(亏)虚、脾虚气滞、脾(气)虚水泛(停)(湿)、脾阳虚水泛(停)、脾虚湿困(蕴)(盛)(泛)、脾虚痰湿、胃气(亏)虚证、胃阳(亏)虚证、脾胃气虚、脾胃(中焦)阳虚(虚寒)等，有咳嗽、吐痰清稀、食少、腹胀、肠鸣、便溏、水肿、小便不利、苔白滑等因脏腑之气虚或阳虚、津液不化，引起水液泛滥的症状表现，与太阴之水病里虚寒，津液不化，水饮内生引起的病候一致。

4.2 太阴血病相关脏腑证候 心系证类的心气(亏)虚证、心气血两虚证、心阳(亏)虚证、心血(亏)虚证等、肝系证类的肝血(亏)虚等及肾系证类的肾精(气)亏虚等，主要表现为心悸、神疲、失眠、多梦、肢冷、面色淡白、脉弱或细、或女子月经量少、色淡、经闭、带下清稀及男子滑泄等血虚、血功能异常或精带妄泄等，与六经辨证中太阴之血病津液不化，津虚血弱，津血不能濡养所致症状相符。

4.3 太阴水血同病相关脏腑证候 脏腑兼证类中部分证候与临床太阴之水病、血病相兼而见的病候相合，如心脾两虚、心脾气虚、心脾阳虚(虚寒)、心脾气血两虚、肝脾两虚、肝脾气血两虚、脾肺两虚(气虚)证、脾肾阳虚(虚寒)、脾肾气虚、脾肾两虚(亏虚)等，常以咳痰清稀、食少、腹胀、肠鸣、水肿、便溏、脉沉或者心悸、神疲、畏寒、隐痛、月经量少、舌淡、脉弱等水饮内盛，津血亏虚相兼为病的症状为表现，属于太阴病的范畴，然并非上述脏腑兼证仅见于太阴病，如脾肾两虚、脾肾阳虚等，一旦有阴寒之中出现面赤、躁扰等真阳浮越的表现，则病入少阴、厥阴，当急救真阳，不可当太阴病治之。

可以预见，脏腑辨证中与经方太阴病相关的脏腑证候甚多且不易把握，临证选用何方令人困扰，将其统摄于太阴病范畴则可执简驭繁，为临证准确选方用药提供了一定标准。

5 结语

综上所述，《伤寒论》传达了太阴病是病位在里，病性属寒，病势为虚的本质内涵，揭示了太阴病的两个基本病理机转：一者为里虚寒，水谷不化，水饮内生导致的太阴水病，二者为里虚寒，津液不化，津血亏虚导致的太阴血病，也表明了太阴病可涉及心、肝、脾、肺、肾、胃等脏腑之相关证候。《伤寒论》文简意奥，广博精微，发掘其中太阴病的脏腑证候对进一步理解六经辨证内涵、悟求仲景临床思维、临证准确选方用药及拓展经方的临床应用具有重要的推动作用。

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