消化系统整合课程教学方式探讨

谢 睿，徐靖宇，朱 蓉，吴峰林，廖秋实，王 红（遵义医学院附属医院消化内科，贵州遵义563003）

【提 要】 近年来，整合概念已经对医、教、研等多系统、多学科领域产生了深远影响，整合式教学是以打破传统的学科式教育为中心，改变学科与学科之间长期分离的现状，以“器官系统”为整体布局，采取多学科有序地结合为一个中心的一种新型教学模式。该院2015年针对教改班开设了消化系统整合课程，从教学理念，教学内容、教学方法及考核方式等多方面实施改革，力求提高学生学习的兴趣及分析解决临床问题的能力，该文探讨及总结了该院教改班消化系统整合课程教学过程中的经验与存在的问题，旨在为新时代医学教育提出更实际而有效的教学改革意见。

医学是“以人为本”的特殊型学科，除了系统有序、重点突出的教学宗旨外，学生的临床应用及自主学习能力培养更为重要。课程教学体系的设定是医学院校培养人才的关键环节，传统的医学生培养仍采用以学科为中心的教学体系，课程设定也是按照先基础后临床的教学模式，导致学生进入临床实习后会有知识脱节、重复，学科之间衔接困难等弊端；并且随着医学知识的迅速更新、扩展和交叉，衍生出了众多的边缘学科和综合学科，传统单一的教学模式严重影响了学生临床思维形成及医学知识的更新性和系统化[1]。在这样的前提下，整合教学模式提出以构建有利于学生形成完整知识构架的教学环境为目标，还原医学本生的连续性，系统有序地将基础与临床相关知识进行整合，在帮助学生掌握基础理论学习方法和临床技能的同时，也能引导学生从医学生到临床医生的心理转变，医学教学的整合实践是未来医学院校教学改革的重要方向[2]。

1 课程整合的概念

20世纪50年代美国“以器官系统为基础”的课程改革和60年代加拿大以问题为基础的学习（PBL）教学模式是整合理念的来源[3]。课程整合从狭义上讲就是将2种及以上学科融合在一堂课中进行教学，对教师、学生、教学本身都提出了更高的综合性要求，这种要求并非面向知识，而是强调把知识作为一种工具、媒介和方法融入教学的各个层面中，培养学生的学习观念和综合实践能力。从广义上来讲，课程整合是指将各学科融入课程整体中去，改变课程内容和结构，变革整个课程体系，创立综合性课程文化，通过多种学科的知识互动、综合能力培养，促进师生合作，实现以人为本的新型课程发展。本校最初开设的整合课程（呼吸、循环）采取的是从基础到临床学科的纵向整合模式，但实践总结发现学生因为基础医学知识学习不系统或者储备不足，无法形成连贯性的临床思维。因此，教师选择在学生掌握了病理学、解剖学、病理生理学等重要基础学科的前提下，进行消化系统临床相关课程的横向整合，减少教学过程中的重复授课、开设结构合理、逻辑性强的新型课程，以发挥其取长补短的优势。

2 消化系统整合课程的实施

遵义医学院自2013年开设呼吸、循环及泌尿系统课程以来，2015年正式启动消化系统整合教学计划，通过2年的时间在五年制临床医学教改班进行试点教学，设立了专门的教学组及教学秘书，在实施教学改革的过程中，主要进行了以下几个方面的改革：（1）教材的选择。以往五年制医学生主要选用人民卫生出版社的第八版内科学、外科学及传染病学，作者依据课程内容及教务科安排重新选用了人民出版社董卫国主编的“消化系统”教材，并根据新教材制定了配套的教学计划，教学大纲和教学模板。（2）课程内容。作者选择了与消化系统有关的消化内科学、传染病学、肝胆外科学、胃肠外科学，影像学及胸外科学等学科进行课程整合，其中理论课程66学时，见习实验课34学时，授课教师要求副主任医师以上并有5年以上教学经验，教学组定期进行集体备课和教学总结，更新教学大纲和教学内容。授课方式打破传统按照内、外、妇、儿科大系统的教学模式，将所有知识按照食管、胃、肝脏、脾脏、肠道不同器官的顺序重新组合再系统讲解，淡化学科界限，以器官为主线从生理功能逐步过渡到疾病状态下的病理生理，相关疾病的发病机制、临床表现及诊治原则等。通过集体备课删减了传统授课中不同科目交叉重复的部分，同时穿插讲解与消化系统临床及科研相关的国内外最新进展，使广大医学生在学习基础医学的同时，还能及时与世界前沿医学动态接轨，为本科生进一步研究生深造奠定科研基础[4-6]。教学方法除了常规的多媒体教学外，还结合了PBL及以案例为基础的教学方式（CBL）教学法，这2种方法的目的都是强调将学习设置到复杂的情境中或者具体的疾病案例中，使学生投入到真实的任务里，在合作解决实际问题的同时也能学习到病例背后的医学知识和诊断思路。但需要注意的是，在整合课程教学中，无论是PBL还是CBL设计都要重视全面性和系统性，不能只针对某一学科的疾病，需要尽量涉及消化系统相关内容，或者至少涵盖某一器官各学科的知识体系，设计既要巧妙还有具有连贯性，这不仅是对学生们学习能力的考察，更是对出题教师知识体系全面程度及概括总结能力的重要考验。目前，作者以“消化道出血”和“腹痛”为主线设计了与整合课程相结合的PBL及CBL教学案例，并在教学实施的过程中不断总结修改[7-8]。课后布置2～3次与学科领域相关的思考题，锻炼学生查找中英文文献及归纳总结的能力，增加学生们学习的自主能动性[9]。（3）临床实验教学。作者在临床实验教学也进行了大胆的尝试，不再按照科室见习，而是在每一器官授课结束后安排4～8个学时在临床相关科室进行针对性的见习教学，加强临床技能的培训，这样在帮助理论记忆的同时也能注重培养学生临床思维和分析解决问题的能力[10-11]。

3 考核方式的创新

在考核方式上根据系统整合课程的要求，改变了以往单一的理论考核方案，取而代之的是更能反映学生实际水平的形成性评价体系[12]。最终成绩由理论考核（80%）、平时成绩（10%）和期中成绩（10%）组成。其中理论考核各学科的占比按照课时数比例规划，平时成绩除了考勤以外还要结合学生们课后思考题的完成情况来打分，最后期中成绩取决于每年举办的比赛成绩，形式可多样化，如知识抢答竞赛或者病例分析竞赛等，其目的是全方位、多角度地检测学生综合运用理论知识的能力，表现优异的学生颁发证书并给予奖励，激励学生的参与积极性。实践证明，通过上述形成性评价体系，不单单是巩固了学生对理论知识的理解与记忆，更是强调了学生团队协作精神及灵活处理消化系统实际问题的临床思维培养，极大地提高了医学生的理论与实践的综合能力。

4 教学效果的评价及教学成果的产出

通过问卷调查表及考试成绩的综合分析，作者采取的教学模式得到了学生的认可，他们认为这样的教学体系能够更好地培养学生的主观能动性，加强基础理论知识和临床思维的连贯性，通过理论授课、临床见习，讨论提问及答疑将书本上的知识更系统化，形式多样的考核模式让整个学习过程更加有趣且受益良多，期末的考核成绩70%的学生都在80分以上，每年约20%的教改班毕业生选择报考消化专业的研究生，证明这样的教学模式不仅达到了教学要求，还充分调动了学生的学习兴趣。每学期期末消化系统教学组都会与教改班学生们进行座谈交流，询问大家对教学改革模式的想法与建议，针对同学们提出的意见和建议，会在下一年的教学计划中总结、改进。以此教学模式为依托，教改班教学组成员成功申请了院级集体教改课题，每年发表1～2篇教学论文，这种以教带学，以学促教的良性循环使得消化系统教改班教学模式不断改进，更加符合新时代的教学要求。

5 存在的问题与展望

虽然整合模式势在必行，但存在的问题教师不能忽视，部分知识点的整合只是将内科学、外科学知识连在一起授课，课程内容的深度融合并不够，临床见习联合带教过程中由于时间限制只能针对部分疾病进行讨论学习，全面性不足。多个科室的临床教师虽然参与了整合课程的授课，但是教师的教学能力和知识的局限性可能影响整合课程教学的系统性。针对上述问题作者会加强教学组教师的专业培训，提高自身的授课技巧和教学能力，尤其是PBL、CBL等教学方法及双语教学，同时每学期邀请消化系统领域的知名专家到课堂讲学，增加学生的知识面和学习兴趣。整合即是概念也是过程，并不是一蹴而就，如果只停留在形式上的整合，而不注重内涵与知识面的融会贯通就没有达到整合课程的最终目的。教师需要在不断实践与创新的过程中总结经验，在教学理念、教学条件、组织构架、师资等方面做好充分准备，才能达到最终的预期目标。