慎行基础—临床整合，达成全面教育

董 炘

(暨南大学医学院解剖学教研室， 广州 510632)

解剖学教学先大课讲形态，后到实验室观察验证，今天无论中外都是如此，这种教法己完全脱离实际。要求“三基”已超半个世纪，三基中的“技能”已扩展为“创新能力”，但解剖学内容仍只有事实知识，学法依然靠背。从教育部文件要求看，解剖学教学又要改革了，可并非改进而是肢解以应“基础-临床课程整合”之需。

1 慎行基础-临床整合

2003 年，世界医学教育联合会颁布《本科医学教育全球标准》 , 2012 年颁第2版，2015 年颁第3版[1]，把“学科整合”作为课程质量改进的标准之一。教育部卫生部参照第1版制定我国的标准，于2008 年9 月下发教育部卫生部关于印发《本科医学教育标准-临床医学专业(试行)》的通知，颁布了《本科临床专业教育标准》，要求“将课程教学内容进行合理整合。课程计划必须体现加强基础。”2014 年6月再下发教育部等六部门关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见(教研(2014) 2 号)，其中要求却变成了“推进医学基础与临床课程整合。”

医学教育学科“组合”(organization) 始见于1952 年。由于医学模式转变，医教学科门数大增，学时奇缺，美国某校率先按器官系统将基础课和临床课组合。我国称之为“一条龙”，于20世纪60年代初学样试行，笔者有幸参与其中，但短期即失败叫停。西方部分院校继续试验，组合改称“整合”(integration)，包括基-基、临-临、基-临整合。2003 年起，整合写入《本科医学教育全球标准》推向世界。笔者认为，合理整合学科内容有一定作用，但并非切中教改要害之举，基础—临床整合则有4个不足甚至是错误必须纠正。一是只整合事实知识，不涉理论规律，绪论总论都因整合而无立足之地，而理论规律、科学方法正是必须强化的核心内容。二是教师把基、临事实性知识编到一起教，本质上仍属灌输，学生遵教师的安排而被动学样思维，不可能产生自行整合而获得贯通的效果，有文指出[2]，工程教育同样存在学生被动实践的严重情况。三是基-临按器官系统整合，令“按系统生病治病”的错误观念更为强化，人体的整体性认识荡然无存。四是学科与课程的定义混淆，导致无视循序渐进规律，一步登天的冲动强烈，让教改走上邪路。我国有的院校热衷于创造“新课程”，宣称“教师在讲授临床知识的同时，将基础知识、诊断技能作有机融合，采用PBL方法，以症状为主线，不分内外妇儿，创造出10门按系统论病的基-临新课程”[3]，这是无视循序渐进规律的典型。某校把6门基础课整合成1门新课进行模块教学，据称“教材总字数和总学时数同降1/3，节省了师生的精力，提高了教学效率”[4]。这种培养徒工的作派,使我想起文革中奉命为三年制工农兵学员编写教材的经历。西方有个别院校取消基、临之分,在学生自学的基础上直接讨论病例(CBL) 进行教学[5]，这种整合培养研究生尚可,若用于本科一年级必定砸锅。上述教改五花八门，不一而足，但共同点是： 取消系解，将局解知识按系统肢解整入临床课,解剖学教法仍按老皇历。这种“标准”我们怎能轻言“推进”？

2 教改应明确的四个认识

2.1 课程及其作用

课程(curriculum)是教育载体的总称，包括文字(教材〉和活动(教学实践)。组成课程的各门类知识称学、科或课(science，subject，disciprine，course)。不幸的是，我国不少文件和对西方文章的译文都把学科当成课程了，这造成了误导。你可以整合学科内容，却不能轻言“整合课程”。课程的结构是千年教育实践的积淀，“课”指各学科及其内容，其总体必须保证三大教育目标全面达成，“程”指学科的先后顺序，必须服从“循序渐进”的逻辑规律。以某病为题作临-基内容整合，编出一份份资料供临床医生作继续教育，坊间早已有之，但对无视基础，企图一步登天的本科医教“整合新课程”必须认真审视。

2.2 什么是基础

传统上指知识，后来提“三基”，突出了理论知识的重要性，补充了技能(正确用词应为能力)。联合国教科文组织20世纪末指出；价值观在教育中更具决定性意义，教育目标的排序，多国趋向于从原来的知识、能力、价值观改为价值观、能力、知识[6]。我国向来要求德育为先，“国务院关于印发统筹推进世界一流大学和一流学科建设总体方案的通知-国发(2015)64号”文中，就明确强调“把培育和践行社会主义核心价值观融入教书育人全过程”，就是说，价值观培育不能只靠政思课，各学科都必须参与。今天“基础”应有新内涵，即加上价值观，价值观是基础的基础。只顾事实知识的整合，靠什么去育人?教育灵魂的培育都无地立足，拿什么来加强基础?

2.3 理论规律的作用

西方推行基-临整合目的是： “以便学生理论联系实践to integrate the learning of basic and clinical sciences，enabling students to link theory and practice”[7],然而医学基础课教材中的理论规律却是凤毛麟角，解剖学中简直就没有!长久以来解剖学被认为不是一门科学，20世纪50年代西方各解剖学会先后作出决议呼吁改进[8]。直到1995年，几位勇敢的编者破天荒给格氏解剖学第38版编入了进化论资料，但第39版(2005)随即全部删除，其后各版均无再现。究其原因与西方的宗教信仰有关，这是“无神论可自由宣传，但入教材则犯禁”的典型事例。我国无此法律，解剖学教学中理论规律仍无涉及。解放后参照苏联解剖学教材，曾把唯物辩证法4个观点写入绪论，延续了60多年，因教条式罗列不起作用，千禧以来已遭废弃。笔者认为，无米之炊的整合不整也罢，为教材供“米”是当务之急。布鲁纳认为： 知识如果未经规律原理的纲绳串织成可理解的结构，多半就会遗忘。根据可推断出知识的那些原理来组织知识是对抗遗忘的唯一手段[9]。人体结构规律多多： 成疝规律、神经血管受压规律、筋膜鞘结构规律、肌附着点与骨折错位重叠关系的规律、肌群韧带的配布规律、骨性纤维管形成规律、器官发生规律、神经血管配布规律等等。有人[10]认为多达40条以上。教师通过出思考题引导学生运用这些规律去解决、去预防医护操作问题才是解剖学教学联系临床的正确方法。否则学生只知道去死背而无从理解、运用。

理论规律不止促进专业知识的记忆与运用，更重要的是让学生体验唯物辩证方法论，后者是正确价值观的思想基础。学生从各专业学科学习中都能体验到唯物辩证法，就会把它作为普遍真理而接受。我们的具体措施如下。

2.3.1 讲评本学科理论规律的发展史,让学生感悟理论和操作方法是如何创立和创新的，体会唯物辩证发展观的真谛 例如对否定之否定规律，我当学生时在课堂上听到的解释是： “麦芽否定麦粒，植株否定麦芽，新麦粒否定植株，这就是否定之否定，对麦粒的肯定”。这奇葩高论抄自苏联专著，今天仍见于政思教材中。如以呼吸系功能认识史为例，事情就明白得多： “古人认为呼吸系功能是吸入天地之‘灵气’维持生命。物理学发展后知道作功产热原理，认为肺包围心，呼吸的功能是散热，否则经计算数小时后心会燃烧起来，呼吸系功能改成散热。其后氧气的发现是对灵气的否定，但又是对气的肯定。发烧时气促，散热说也非全错。此例说明，发展是持续否定的过程，但发展必有继承，否定中有肯定。赶尽杀绝是错误的，“彻底否定”是对发展的否定。发展是螺旋上升，貌似回到原点，但已在新的高处[11]。

2.3.2 引导学生运用矛盾统一规律分析学科事物，选读本专业的经典 经典例如达尔文的《物种起源》，哈维的《论心脏和血液的运动》，学习他们的思维方法和忘我献身的精神。下面关于矛盾统一律的举例可阐明事物间的矛盾是如何产生和相辅相成： “动物的运动系并非与生俱来，它在进化过程中由两个系统结合产生，一是要求稳固的支撑系统，另一是要求灵活的变形系统。在单细胞动物和低级多细胞动物，两个系统各不相关，不存在矛盾，也不相互倚靠(不统一或不同一)。文昌鱼的变形系统为体壁肌，纵列于身体两侧，左右轮替收缩，作摆动前进。其支撑系统主要是1条纵贯身体中轴的纤维索名脊索，整条纤维支撑棒不利于运动，进化中开始分节、演化成软骨进而为硬骨，每节之间由纤维或软骨连结起来，脊索动物乃进化为脊椎动物。脊椎动物的肌节与脊椎节发生附着关系，乃形成运动(支持)系这个既稳固又灵活的矛盾统一体。骨连结在必须灵活的要求下继续进化，两骨之间的连结介质内出现空隙，从直接连结演化为间接连结即关节。鱼类已有典型而完善的下颌关节。动物上陆后，肢体关节得到更完善的发展。人类直立行走，上肢从负重中解放出来，成为灵活的劳动器官，对上肢的医疗应尽量恢复其灵活运动功能，而对下肢则优先保证其支持的稳固性”[12]。

2.3.3 出思考题 例如运动系统观察结束后出题： “请拟定一处成人骨髓穿刺点并说明理由”；“请表演一侧股四头肌瘫痪后的步态”： “请解释小腿前群肌瘫痪的患者，入院卧床后为何要穿足底挡板鞋让踝关节保持于90度的位置?”神经系学习完后要求： “请设定一处抽取脑脊液的穿刺部位并依次列出所穿过结构的名称。”“列举全身可能成疝的部位及该处可能疝出(入)的结构。”“列举全身可能形成神经(血管)压迫综合征的部位、该处的解剖构成、致压机制、受压结构名称、功能受损表现和处理原则。”等。这让学生体会到，结构知识必须上升到规律层面才能据而解决实际问题。

2.4 什么是教育目标

教育目标古来都只提知识和技艺，修身是学生自己的事。20世纪50年代，布卢姆提出了一套内容全面、定义准确、便于出题评估的教育目标，为世界公认。简言之，目标包括知识、能力(思维和技能)、价值观三大块，各块从低到高： 知识分事实、方法、理论；思维能力按层级分回忆、分析、运用、创造；价值观按层级分参与、信奉、笃行。阐明能力比知识更重要并把价值观纳为教育目标，这是布氏的功绩。解剖学教学达成的目标从来就种类最少、层级最低(只记忆事实)，但这绝非解剖学的错，它蕴含着丰富而全面的教育资源，亟待挖掘运用。

2.4.1 解剖学的知识 知识的首要属性是可信。网上乃至书报上的知识早已改名信息，提示人们要注意鉴别，明确其科学性。解剖学知识首要的缺陷是缺乏理论规律，而且道貌岸然地描述、命名却无何实用意义的“知识”也仍然不少。解剖学教材早已不是学生终身备用的宝典，形态内容取舍应重教育性和专业针对性。编教材只是以形态内容多少来区别专、本、硕、博水平的传统做法早应改进了。

爱因斯坦指出，“用‘是什么’的知识打不开‘应该是什么’的大门。人类的智识(nous)(明智awareness,心智mind)表现为想象而非知识”[13]。这里爱因斯坦透露了他把知识变智识的办法： 收集众多知识在想象中进行装配、置换、重组(爱氏名之为‘思维实验’)，建构成一个全新的认知网络，这网络可以是一套理论，也可以是一幅能打开新锁的钥匙设计图。我们按照爱因斯坦的思路推论，解剖学的智识不是零散器官结构的名称而是结构的立体景象。面对标本观察后，应闭眼在想象中进行装配，构成一个个器官、一个个局部在不同视角下的内、外部景象，如不能构成，就再观察，直至闭眼能见，这样解剖学知识就变成记忆中一幅幅立体图景。为达此目的，学生主要靠自己观察、表象而非教师的讲解。有景象作基础，临床时才能据而去想象手术入路、器官移植、插管穿刺、肿瘤压迫后果、脓液流注方向、兔唇修补切口设计等等。

2.4.2 解剖学学习应获得的能力 包括熟练运用术语进行口头、笔头描述的能力，绘简图的能力，形象思维能力等。这些都是医护工作者重要的基本功，其培养主要靠在解剖学学习阶段进行。解剖学教学向来缺乏运用形态知识解决临床实际问题的思维训练。这项能力的基础不在于熟记单个器官的形态位置，而在于透彻认识结构规律和脑海中的立体图景。其培养还须有知识运用性思考题的引导。

2.4.3 价值观培养 布卢姆提出价值观教育以来 ，其正确培养方法实际上是空缺的。西方以自由为上，认为培育价值观是洗脑，是向教育塞入政治。据介绍： “美国高校课程第一大项取名自由教育(liberal education)，其措施是阅读、讨论通识经典及随后的写作，目的是把阅读和表达作为技艺来培养，重在自由思考和观点交锋而非为了达成统一的正确认识”[14]。自由思考和观点交锋当然应该，可思考和观点本身就植根于价值观，如果我们不在乎正确的认识，何来价值观教育？目前我国教育界把西方的liberal education均译为或就认为是人文教育，其实两者含义、目的迥异。

如何培育价值观？这是个历史性新课题。我国近10年来强调人文教育，规定文、理科学生交叉选修中、外人文经典，由专家主讲，让学生体验人文精神，达到科学与人文融通，成为“全人”。近三年来又增设必修的创新和创业两课，专业学时越发紧缺。笔者认为： 这些措施不能说毫无作用，但却没抓住牛鼻子。有个惯性思维是把政思培育和专业学习当成两股道跑车，各占资源学时，造成了无解的矛盾。牛鼻子是唯物辩证方法论，它才是树立正确价值观的思想基础，才是解决科学人文融通的思想武器，各专业学科的教学正是对它进行培育的宽阔场境，才更具效果。

人们常提坚持马克思主义，但具体所指为何?马克思当年曾郑重声明他不是“马克思主义者”。人们谈及世界观的塑造，总觉得不知从何下手。笔者认为，世界观和人生观都决定于价值观，而人实践的方式方法、情感、态度则是价值观的外在表现，可视为价值观的等同物。恩格斯说： “马克思的整个世界观不是教义，而是方法。它提供的不是现成的教条，而是进一步研究的出发点和供这种研究使用的方法”[15]。这方法就是“关于思维过程本身的规律的学说，即逻辑和辩证法”[15]。学生在各学科的学习中体验唯物辩证法，弄懂唯物辩证法，终生笃行唯物辩证法，这就是建立了马克思的世界观。

解放后我国经历过几次唯物辩证法的推广学习运动，其中有的效果不佳，原因有的是不顾客观实际地把这运动当成推行主观愿望的手段，有的是成了对正确意见的围剿，造成的理论混乱至今尚未澄清。我们不必为尊者讳，更不能让歪曲、诋毁、戏弄唯物辩证法的谬论泛滥。惟有开展接地气的讨论方能明辨是非，为理论自信打好坚实的基础。历史教训表明，正确的方法论不可能通过运动由智者灌输，也不可能自由讨论就轻易得到。尽管世界医学教育联合会颁布的《本科医学教育全球标准》和我国的《本科临床专业教育标准》中，其“教育计划”项目内都提到了培育方法的要求，但提及的只是：教法、学法、科学方法(分析思维、批判思维)、研究法、循证法等具体方法，完全没有涉及作为价值观根本的方法论的要求，这是一大缺陷，必须补充。唯物辩证法基本法则应在政治思想课上得到通俗易懂的阐发，在各学科学习中得到深切体验。在今后就业实践中获得经验教训，乃至在终身学习中得到量子力学等新学科不断启示之后，经过若干代人的认识转变，唯物辩证方法论才有望成为人类社会命运共同体的思想基础。

3 解剖学教学为达成全面教育作贡献

全面教育是指价值观、能力和知识三个教育目标全面达成的教育。价值观教育西方强调自由发展但无标的，我国曾致力于灌输，其实无济于事。马克思的历史唯物论(即处理社会问题的逻辑和辩证法)给我们提出一个严肃的命题： “哲学家们只是用不同的方法解释世界，而问题在于改变世界”[15]。要改变世界首先人得愿意改变自己。改变自己的什么?如何才能达成?这是教育的深水区。既不能期待人人都自动变成圣贤，更不要幻想能把人育成驯服工具，关键在有效而不懈地引导人们掌握正确的方法论。今天我国旗帜鲜明地提出培育社会主义核心价值观这个历史性任务，无疑是拨乱反正，推动精神文明建设的创新性战略措施。笔者曾阐述过解剖学的教育和教化功能[8]。解剖学教学有足够的内容、方法来带动和协助达成全面教育，以回应西方解剖学界60多年前的呼吁。西方惯于向世界推出“标准”，我们无须盲目跟风。当前我国建设一流大学、一流学科，其重要标准之一是教育的内涵。解剖学这个古老的学科绝非夕阳西下，作为医学教育的基石，她必将重铸辉煌，这是一个世界级的愿景。