桂枝汤证“汗出”探讨

王京芳高新颜

（1.首都医科大学附属北京康复医院，北京100144； 2.中国中医科学院中国医史文献研究所，北京100700）

《伤寒论·太阳病篇》多条经文论及桂枝汤证，成为临床应用之圭臬。如“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣，干呕者，桂枝汤主之”[1]25。综合文献与临床经验，笔者认为“汗出”是桂枝汤证的重要特征，但并不是一见到有汗便用桂枝，“汗”是有条件有范围的，可以在多种疾病中出现。由于临床桂枝汤证应用极广，又极易误诊。因此，对“汗”的辨析和对桂枝汤证的正确认识就显得尤为重要。

1 “汗出”是太阳中风最关键的表现之一

“汗出”是太阳中风的一个显著特点，以此来和太阳伤寒相区别。通常认为，太阳中风表虚证特指桂枝汤证。太阳中风表虚证不仅包括了“汗出”，还有发热、恶风、恶寒、头痛等外感表证。有学者认为，太阳病，无论已治未治，只要症见“头痛”“发热”“汗出”“恶风寒”者，只要抓住发病机制是卫外不固、营卫不和者，使用桂枝汤皆有良效[2]。对于太阳病，只要具备发热、恶风、汗出、脉浮缓等特点，便可辨为太阳中风，予以本方发汗解肌、调和营卫[3]。临床上对于太阳中风表虚证认证准确，便可大胆投入桂枝汤，不必犹豫。难点在于辨证不易，临床上往往并不是所有的症状、体征都完全呈现，有疑似证，有轻症，也有不显著证。

太阳中风表虚证包含两层意思：首先是太阳病，其次是中风而非伤寒或温病。理论上，有头痛、发热、恶风、汗出、脉缓等特征，是为太阳中风。而实际上，太阳中风未必有发热，未必头痛或脉缓，但一定有汗出、恶风。病者症状纷杂，在诸多症状中能够识别其中有太阳中风证，是为医者之慧眼。有疑似者，比如邪气入里之时，其表空虚，尚有恶风恶寒之症，此时易误认为太阳中风。轻症，包括体温并不十分高，头痛流涕等并不出现，而仅有汗出和恶风寒等。更难的是既有太阳中风表虚证，又有白虎汤证、葛根汤证，也就是所谓的合病、并病。比如有一位病家的表现是这样的：湿疹，痒，阵汗，喜凉风吹，又怕凉风吹，风吹时虽觉心情舒适，但皮肤又有扎感，怕冷又怕热，怕太阳怕风，脉沉细。抽丝剥茧，有太阳中风表虚证，又有内热如白虎汤证，还有本体虚弱等因素。当抓不住主要矛盾时，这样分部探求，亦能有所获。

2 温度是桂枝汤证“汗”的决定因素

汗出量并不能作为桂枝证应用的参考。很多学者认为桂枝证的汗出应是少量，如周身汗出，量不甚多，与发热恶寒、头身疼痛、脉浮等外感表证同见，且不因汗出而诸症自解[4]。太阳中风之汗出，汗出不多，必伴见恶风，不同于阳明的大热大渴大汗，也不同少阴、厥阴之亡阳冷汗出[5]。且在很多名家医案里也有类似的体现，如曹颖甫《经方实验录》有记载桂枝汤证患者“头有汗，手足心有汗，背汗不多，周身汗亦不多”[6]3，“其身无汗，头汗不多，两手臂出汗，抚之潮。盖系冰饮酿成也”[6]5。考之临床，也经常出现汗多量大而应用桂枝汤的情形。汗出的部位也不能作为参考，如前文曹氏医案里，运用桂枝汤治疗的验案患者，有的汗出在头，有的在手臂，有的在背，有的在手足心，不一而足。

但是，汗出的温度却具有决定性的意义。曹颖甫认为，病汗常带凉意，虽久不足以去病[6]8。可见，桂枝汤证之“汗”，其温度应该是较低的，即所谓的冷汗、凉汗。一旦有热汗，或汗不甚凉，又无怕冷怕风等情况，就需要十分警惕，仔细辨证，再三思量。所谓冷热，反映的是邪气的性质，或正邪交争的位置。冷，通常病邪在表，仍属太阳地界，战场在表，虽营卫不和，常自汗出，但里却无恙，只要驱散风邪，调和营卫，当无须忧虑，桂枝汤适合。热，说明邪气入里，扰动正常的气血津液，化热反抗，此时当已离开太阳，进入阳明，或虽未离开太阳，但已变为太阳温病，或风温之类，而非太阳中风，此时绝不是桂枝汤证，而应运用葛根或石膏为将。

案1.窦某，女，中年。2017年4月4日初诊。

感冒2周。曾在某三甲医院就诊，查血常规无明显异常，服用板蓝根、感冒清热颗粒等，无效。刻下：发热，37.5℃，浑身骨节、肌肉疼痛，咳频，恶风寒，略咽痛，喉肿，口不干不渴，后头痛，汗出多，冷汗，舌淡苔黄腻，脉双寸沉，余弦，略细数。诊为柔痉，治以祛风解痉除湿，予桂枝汤加味。处方：

桂枝15g，白芍15g，生姜3片，大枣3枚，炙甘草10g，白术15g，茯苓15g，生薏苡仁30g，玄参15g，瓜蒌15g。2剂。

后微信联系，药后诸症好转，1日后腿已不疼，只剩后背部，嘱其续服，后痊愈。

按：此案症状并不复杂，且非常典型，符合桂枝证的条件，如汗出多、冷汗以及恶风寒、头痛等。据此，可直用桂枝汤无疑。但还有其他明显的特征，如浑身痛、舌苔黄腻、咽略痛，提示因汗出量大而导致津液散失，表虚不固，且内湿积聚而化热。所以，应在桂枝汤原方的基础上加茯苓、白术、薏苡仁化湿，瓜蒌清热（有瓜蒌桂枝汤之意），玄参养阴清咽。借感冒正气奋起之机，诸药协作，外散风寒，内化湿热，故很快获效。

3 “非常恶风”常与桂枝汤证“汗出”并见

特别需要注意的是，与汗出同时具备的是恶风，即患者的主观感觉，且恶风的程度应该较重。如果忽视这一点，则很容易在临床中判断错误。笔者也曾误认桂枝汤证，究其缘由，就是根据出汗和怕风这两点而来，但却忽略了恶风的程度，即非常恶风。非常恶风和微微恶风本质上反映的也是邪气的性质或战场的位置，与汗的温度原理一致。若非常恶风，则还在表，用桂枝无疑；若微微恶风，则已经离开太阳，去往阳明，或已至阳明，或在他处。临床教训惨痛，原案如下：

案2.侯某，男，25岁。2016年10月1日初诊。

湿疹多日。中秋节前后背痒，夜晚睡时觉热，痒尤甚，衣领处汗出多，犹如针刺，且心急时痒甚，恶风寒，舌微红苔薄腻。诊为湿疹，风寒犯表证，治以祛风散寒止痒，方选桂枝汤加味。处方：

桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，黄芪30g，防风15g，荆芥15g，生姜3片，大枣2枚。3剂。水煎服。

药后症状无改善，且上臂新增湿疹，痒。随后仍以上述思路为主，合小柴胡汤，反馈出汗减少，已不恶风寒，但痒较前更甚，甚至走路吹风、见辣即觉身痒。据此，转变思路，以白虎汤、参苓白术散相继治疗，结果皮疹褪去多，但皮肤更加干燥，痒感略有减轻，但并不明显。苦思此证病机，初诊因有恶风寒、汗出，便误认为桂枝汤证，然而治之症反加重，反复推敲辨析，此患者见辣味食物，甚至想到辣椒，即觉身痒，实具明显热象，邪正相争之地在皮肤，应以清凉透表之剂驱邪外出，同时兼以养阴润燥。处方：僵蚕10g，蝉蜕6g，片姜黄6g，牛蒡子10g，桑叶10g，淡豆豉10g，连翘10g，栀子7g，当归10g，生地黄30g。3剂。水煎服。

药后患者痒大为减轻，左侧腰部皮疹变大，突出，再结痂。皮疹主要分布在肩胛、胁肋、肚脐周围。舌淡有裂纹，苔少，舌上水滑。继续以上方为主，微调剂量和药味，3剂后愈。

4 桂枝汤证亦可不见汗出

也有学者认为，桂枝汤的适应证并不在于有汗，但都具备表邪未解，病情亦未生他变之特点，在此前提下又有脉浮弱，或浮而不紧，不论有汗无汗，都可运用桂枝汤治疗[3]。此外，桂枝汤证常被运用于其他病证，如胃肠道疾病，曹颖甫评价“桂枝汤功能疏肝补脾者也”[6]13，闫德润则直接提出桂枝汤是健胃剂[7]。此种情形下，则未必有出汗。

桂枝汤的广泛应用，主要指的是它在多种疾病中的应用，如太阳中风病、太阴病等，在太阴病里就有不出汗的情况。王肯堂《证治准绳》[8]曰：“病在太阳脉浮无汗，宜麻黄汤。此脉浮亦当无汗，而不言者，谓阴不得有汗，不必言也，不用麻黄汤而用桂枝汤。盖以三阴兼表病者，俱不当大发汗也，须识无汗亦有用桂枝者。”

案3.董某，男，26岁。2016年9月25日初诊。

怕冷，长期汗出，今夏尤重，处空调屋时觉刺骨之冷，易口渴，喜热饮。胃纳佳，眠可。长期便秘，时轻时重，但晨起如腹部受凉即会腹泻，稀便。舌淡有齿印，有瘀阻之感，苔白腻略黄，左寸沉，关、尺略弦，右脉弦，略硬。诊为太阴病，汗证、便秘，治以调和营卫、和中缓急、疏肝、除湿，方选桂枝汤加味。处方：

桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，麻子仁30g，生姜3片，大枣2枚。3剂。水煎服。

2016年10月1日二诊：汗出大幅减少，晨起腹泻情况已愈，但药后腹泻，伴随小腹疼痛。现便秘仍在，3日一行，便不畅，腹痛，坐便不出，须蹲下方可。舌淡有齿印苔滑薄黄，小便黄、热。处方：桂枝10g，白芍20g，炙甘草10g，当归15g，柴胡6g，黄芩10g，生白术10g，茯苓15g。3剂，水煎服。

2016年10月17日反馈，诸症愈，二便调。

按：此案颇有可深思之处，各种症状矛盾重重，有怕冷、出汗，又有腹泻和便秘同时存在，脉不浮反沉。应为太阴病，且符合桂枝汤证，因考虑到便秘的症状较为突出，所以又加入了麻子仁。服完3剂到二诊时，几乎已不出汗，然而小腹痛、便秘仍在，《伤寒论·辨太阴病脉证并治》：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”，“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之”[1]85。思仍为太阴病，此时已不汗出，与前有汗之太阴病不同，数日之间，已一变而为无汗之太阴，只叹病情之多变，然而任它多变，依然在桂枝证之界限，前车之鉴，合用下法已经不妥，恐怕是平素工作辛苦，思虑过多，且脉有弦意，可以疏肝、调肝。舌苔水滑有齿印，不妨在桂枝汤基础上加强健脾利湿。因此全方为桂枝汤倍芍药联合小柴胡加苓术，3剂果然功成。

5 结语

“汗出”有助于桂枝证的判断，如同样在发热、头痛、怕冷怕风的情况下，有汗就必定用桂枝汤，若无汗则要高度警惕。恶风也是桂枝汤证的一个重要特征，且患者恶风的程度应该比较重，不是微微恶风，而是非常恶风。且此风必是凉风、冷风，因此用桂枝以助卫散风。“汗出”只是桂枝汤症候群的一个症状，不能仅凭一个症状就断定是桂枝证，“所谓证，人以发热为一证，有汗为一证，恶风为一证，头痛为一证，等而推之。仲圣则统发热、有汗、恶风、头痛等合成曰证，是犹合桂、芍、姜、甘、枣五味为一方，而不可称独桂也、独芍也皆方也，是为证之真义”[6]1。