一例右椎动脉假性动脉瘤患者的围术期护理

植艳茹，李海燕，王敏

(海军军医大学长海医院 血管外科，上海 200433)

椎动脉假性动脉瘤(vertebral artery pseudoaneurysm)是指各种原因引起椎动脉管壁撕裂或穿破，导致血液自此破口流出而被动脉邻近的组织包裹形成血肿，常表现为压迫和组织缺血症状。由于瘤壁不具备血管壁的正常结构，是一层血肿形成的结缔组织膜，故抗张力低，易发生破裂出血，致残率及致死率均较高[1]。椎动脉起源于锁骨下动脉，主要对大脑后部、小脑及脑干供血，对大脑后循环有非常重要的作用[2]，因此，椎动脉假性动脉瘤手术风险较大。目前，绝大多数假性动脉瘤采用血管腔内技术进行治疗[3]，采用腔内微创与外科手术治疗相结合的案例较少见。2016年3月，海军军医大学长海医院血管外科收治了一例右椎动脉假性动脉瘤患者，成功施行右椎动脉造影+右椎动脉逆行栓塞+右椎动脉假性动脉瘤切除术，经围术期精心护理，患者术后恢复良好，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，女，52岁，因“右上肢乏力、麻木5月，加重3周”，于外院行全主动脉电子计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography，CTA)提示：右颈动脉近端夹层、右椎动脉假性动脉瘤，为进一步治疗，门诊拟“右椎动脉假性动脉瘤”收入科。患者既往有高血压病史，入院查体示：右锁骨上窝可触及一大小5 cm×5 cm的肿块，质韧、活动度差、无明显搏动感，右上肢肌力2级，长海痛尺[4]评分为3分。入院后即进行各项术前准备，4 d后在全身麻醉下行右椎动脉造影+右椎动脉逆行栓塞+右椎动脉假性动脉瘤切除术。患者术后右上肢疼痛缓解，长海痛尺[4]评分为1分，右上肢肌力4级，右上肢皮温正常，血运好；病情平稳，颈部伤口、腹股沟伤口均清洁干燥、无渗血及渗液，无高灌注损伤、脑梗死等并发症发生，住院10 d后痊愈出院。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 症状护理 右椎动脉起源于右锁骨下动脉，由于假性动脉瘤的形成和压迫，使右锁骨下动脉起始段狭窄、供血减少，导致右上肢肢体缺血[5]，随之出现无力、麻木、疼痛等临床症状，继而引起右上肢活动功能障碍。该患者入院时长海痛尺[4]评分为3分，护士密切观察患者的疼痛部位、性质及持续时间，做好动态评估、记录。术前遵医嘱给予患者口服双氯芬酸钠缓释片、静脉滴注盐酸丙帕他莫注射液等止痛治疗，以缓解患者患肢疼痛，同时做好用药宣教，注意倾听患者有无不适主诉。患者右锁骨上窝可触及瘤体，每日用软卷尺测量瘤体大小，同时观察右上肢血运情况，查看皮温、桡动脉和肱动脉搏动情况，并与健侧做好对比。患者术前瘤体大小为5 cm×5 cm，术前未进一步扩大。嘱患者患肢勿用力、勿直接按压瘤体，以防止压力过大导致瘤体破裂。责任护士应选择患者健侧肢体进行护理操作，如静脉穿刺及测血压应选择左上肢，以免右上肢受压，加重患肢疼痛及缺血。患者右上肢乏力、麻木，告知患者下床走动时必须有家属陪护，卧床时使用床栏，谨防跌倒坠床。

2.1.2 血压控制 高血压为动脉瘤破裂的重要危险因素。Sue等[6]指出，高血压可引起动脉瘤形态学变化，而对于未破裂的动脉瘤来说，形态学变化意味着动脉瘤有破裂风险。患者有高血压病史，为高血压2级，血压最高达170/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，每日服用硝苯地平缓释片20 mg控制血压。硝苯地平缓释片为钙离子拮抗类药物,可对血管平滑肌的收缩效应进行抑制,降低机体内钙离子浓度,从而扩张血管[7]，其主要不良反应有头痛、面部潮红、心悸等。给患者测量血压4次/d，并严密观察患者的用药反应，指导其若有不适及时告知医护人员。患者术前血压波动在120～146 mmHg/68～93 mmHg，无药物不良反应的发生。

2.1.3 心理护理 由于缺乏对假性动脉瘤相关知识的了解，患者会产生恐惧、紧张等不良心理。同时，假性动脉瘤的压迫导致患者出现右上肢乏力、麻木，影响了其平时的工作与生活，患者的心理负担加重，更易产生焦虑、悲观等不良情绪。护理人员应安慰患者，对其加强疾病相关的健康宣教，帮助患者了解手术与治疗的方法；同时，帮助患者尽快适应病区环境，协助生活护理，减轻患者不便，从而增强其对医护人员的信任感及康复的信心。

2.1.4 术前准备 协助患者完善各项术前准备，如血检验、胸部正位片、颈部CT增强造影及心电图等，做先锋霉素过敏试验。手术前1 d，责任护士向患者讲解手术目的、过程等，以缓解患者紧张、焦虑等不良情绪。由于患者手术麻醉方式为全身麻醉，嘱患者术前一晚20:00后禁食，22:00后禁饮。术晨，遵医嘱给予患者静脉滴注转化糖注射液进行营养支持。根据手术需要，予患者双侧腹股沟、右侧颈部至耳廓处进行备皮。

2.2 术中护理 配合麻醉医生为患者行气管内插管，密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度的变化。及时、准确地给予全身肝素化，保证灌注通畅，防止导管和导丝在体内形成微血栓，同时注意观察有无出血倾向。要求护理人员掌握手术步骤，重视术中各项检测指标，能够与医生密切配合，及时向术者提供信息，保障手术安全。术中严格无菌操作，避免跨入无菌区。

2.3 术后护理

2.3.1 严密观察病情 术后72 h内予以患者持续心电监护，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度情况，观察并记录神志、意识及瞳孔等的变化。确保血压维持在120～140 mmHg/60～90 mmHg，过高的血压容易发生脑出血，而低血压可导致脑灌注不足。该患者术后各项参数均在正常范围之内。

2.3.2 伤口观察与呼吸道护理 患者术后颈部伤口留置负压引流球，由于颈部组织结构疏松，缺乏严密的肌肉覆盖[8]，术后伤口予沙袋局部加压24 h以预防出血。同时予抬高床头30°，患者颈部活动时头稍偏向患侧，以减少颈部切口张力，减轻术后伤口疼痛。责任护士每日评估患者的颈部引流管情况，避免导管受压、扭曲、折叠。患者术中使用肝素抗凝治疗，术后遵医嘱使用抗凝药物低分子肝素钙注射液0.4 ml皮下注射。术后2 h是血肿最易形成的时期，故2 h内，注意观察伤口有无渗血、血肿以及引流液的性状和量，1次/15 min。若患者出现呼吸困难、发绀、烦躁不安、血氧饱和度下降，并且颈部肿胀、气管移向对侧等症状，提示伤口处血肿形成。床旁常规准备气管切开包[9]，一旦患者发生血肿压迫气管导致呼吸困难时可及时进行急救。术后给予患者持续低流量吸氧，及时有效协助患者排痰，必要时可给予雾化吸入。术后3 d，患者颈部伤口引流量波动于12～80 ml，遵医嘱拔除颈部伤口引流管，伤口贴好敷贴，未出现颈部伤口出血情况。

2.3.3 穿刺侧肢体的护理 选择右侧股动脉穿刺为患者行腔内介入手术，术后穿刺处给予自粘绷带加压包扎完好，嘱患者绝对卧床24 h，向患者及家属宣教制动的原因及重要性。责任护士每日观察伤口有无渗血、渗液情况，伤口周围皮肤有无淤血出现，穿刺侧肢体颜色、皮温、足背动脉搏动情况。患者股动脉穿刺处使用自粘绷带加压包扎，可能会出现皮肤破溃、瘀斑、过敏等并发症[10]，因此，护理人员在配合医生伤口换药或拆除绷带后要仔细检查患者穿刺处的皮肤情况，及时擦拭残留痕迹，保持伤口清洁。嘱患者勿用力咳嗽、打喷嚏，预防便秘，避免腹内压增高而增加出血风险。护理人员要及时倾听患者有无腹胀、腹痛等不适主诉，警惕伤口血肿的出现。该患者术后股动脉伤口恢复好，未出现渗血、渗液情况。

2.3.4 右上肢功能锻炼 为促进患者右上肢血液及淋巴液回流，保持肌肉张力，预防肿胀及肌肉萎缩，防止因肌肉不活动导致组织水肿，术后早期即应指导患者进行右上肢的功能锻炼。做好患者及家属健康宣教，遵循循序渐进原则，术后第1日，教会患者开始活动手部及腕部，行握拳运动及腕关节、肘关节旋转运动，指导家属协助患者每日上、下、左、右轻微摆动患肢，同时使用软垫枕抬高右上肢，预防肿胀的发生；术后2～3 d，活动患者肘部，家属可协助患者行屈肘运动；术后第5日，待患者颈部伤口基本愈合、疼痛缓解后，可进行肩部运动、手指爬墙运动，并逐渐递增幅度，直至右上肢手指能高举过头、自行梳理头发，从而促进上肢功能的恢复[11]。活动期间给予心理支持，告知患者早期功能锻炼的重要性及必要性，并说明在锻炼的过程中可能出现轻度的疼痛，及时给予鼓励及支持。注意观察患者右上肢血运、肌力情况及有无肢体疼痛、麻木等不适主诉。患者右上肢皮温，桡动脉及肱动脉搏动均正常。患者患肢肌力术前2级，手术解除瘤体压迫以及通过功能锻炼，出院时肌力恢复为4级。患者术前右上肢长海痛尺[4]评分为3分，出院时长海痛尺[4]评分为1分，未出现肢体麻木等不适情况。

2.3.5 并发症的护理 (1)高灌注综合征(hyperperfusion syndrome，HPS)：HPS是脑部供血血管复通术后早期并发症之一[12]。由于假性动脉瘤的压迫，患者大脑长期处于低灌注状态，治疗后血流量急剧增加，使得大脑内血液过度灌注，发生HPS。椎动脉假性动脉瘤切除后血管压迫症状解除，在短时间内头颈部和颜面部血管复通，会导致脑组织水肿和出血，造成脑功能严重受损。早期表现有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状，严重者可出现意识障碍和偏瘫。HPS常发生在术中及术后3 d内，有极高的致残和致死率[13]。术后24～48 h，责任护士应密切观察患者的意识、瞳孔、血压、呼吸及肢体活动，围术期有效的血压控制是预防此并发症的有效措施[14]。注意倾听患者有无不适主诉，勤观察、早发现，及时采取预防和治疗措施。该患者术后未出现HPS，未发生头痛、意识障碍等临床症状。(2)脑梗死：患者右椎动脉假性动脉瘤形成导致椎动脉缺血、狭窄，脑梗死等的发生率较高，其主要机制为灌注失代偿、动脉粥样硬化斑块脱落形成栓子、原位血栓形成等[15]。术后遵医嘱给予患者持续心电监护，予以氧气吸入，观察患者生命体征变化，注意患者神志、瞳孔、语言、肢体活动情况。遵医嘱给予患者口服甲钴胺片，静脉滴注脑苷肌肽注射液、依拉达奉注射液营养脑神经。静脉滴注时应缓慢，控制滴速在50～60滴/min，用药过程中监测患者血压、心率情况，倾听患者有无头晕、烦躁等不适主诉，检查患者血、尿常规及肾功能情况。患者神志清楚，未出现偏瘫、失语等脑梗死相关临床症状。患者术后血压波动在120～140 mmHg/60～90 mmHg，心率波动于70～88次/min，控制平稳。(3)下肢血栓形成：术后卧床致血流缓慢、术后患肢制动、术中和术后血液凝血及抗凝机制的异常等是血栓形成的高危因素[14]。患者经右侧股动脉处穿刺，为防止伤口出血，术后术肢髋关节制动24 h，必要时予患者轴线翻身，责任护士要密切观察患者双下肢皮温及足背动脉搏动情况。患者术中全身肝素化，术后血小板计数为383×109/L，纤维蛋白原为4.06 g/L，手术6 h后嘱患者多饮水，指导患者活动，配合穿阶梯压差弹力袜，促进血流。卧床期间向患者示范足背伸曲活动(3次/d，20下/次)，促进下肢血液循环。术后第3天协助患者早下床活动，嘱患者动作轻缓，右上肢勿用力。患者术后双下肢皮温、足背动脉搏动好，未出现血栓形成的并发症。

3 小结

椎动脉假性动脉瘤临床少见，本例患者由于瘤体的形成和压迫，导致患者右上肢长期疼痛、麻木、无力。通过微创介入、手术切除及对症治疗，患者疼痛解除，肌力逐渐恢复，未出现HPS、脑梗死、血栓形成等相关并发症。本例患者围术期护理中控制血压、缓解患者疼痛及功能锻炼指导尤为重要，同时，术后加强对伤口的观察与护理，倾听患者主诉，早发现患者不适，及时处理，能够极大降低患者围术期并发症的发生率，促进患者早日康复。

【关键词】 假性动脉瘤；椎动脉；围术期；护理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.07.016

【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A

【文章编号】 1008-9993(2018)07-0066-03

【参考文献】

[1] Huh C W，Nam K H，Choi C H，et al.Post traumatic pseudoaneurysm arising from V4 segment of vertebral artery:A case report[J].Korean J Neurotrauma，2015，11(2):154-157.

[2] Maruyama K，Ishiguchi T，Kato K，et al.Stent-gratf placement for pseudoaneurysm of aorta[J].Radiat Med，2002，18(3)：177.

[3] 王贺新，张婷婷，王正，等.CT血管成像显示椎动脉解剖变异[J].中国医学影像学杂志,2014,22(3):167-171.

[4] 陆小英，赵存凤，张婷婷，等.“长海痛尺”在疼痛评估中的应用[J].解放军护理杂志,2003,20(4)：6-7.

[5] 陈娟，李春民，姜双鹏.锁骨下动脉窃血综合征微创治疗[J].中国临床神经科学，2016，24(1)：42-45.

[6] Sue J J,Jun Hyong A,Won H,et al.A retrospective analysis on the natural history of incidental small paraclinoid unruptured aneurysm[J].J Neurolo Neurosurg Psychiatry，2013，85(3)：289-294.

[7] 赵春芳.硝苯地平缓释片对高血压治疗的临床疗效观察[J].中国实用医药，2017，12(28)：103-104.

[8] 张子凤，彭玉慧，吴薇薇，等.颈椎前路术后并发切口皮下血肿早期观察和应急处理[J].当代护士：下旬刊，2015(3)：58-59.

[9] 李海燕，朱建英，曹园.颈动脉术后备用气管切开包篮的设计与应用[J].护理研究，2012，26(1):286-287.

[10]常红.颈动脉支架置入术后并发症的观察与护理[J].护士进修杂志，2010，25(11)：1038.

[11]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2013：270.

[12]朱文燕，陈燕华，古振云，等.颈动脉支架术后并发症——高灌注综合征九例的护理[J].介入放射学杂志，2014，23(8)：729.

[13]Lieb M,Shah U,Hines G L.Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid intervention：A review [J].Cardiol Rev，2012，20(2)：84-89.

[14]景在平，李海燕，莫伟.血管疾病临床护理案例分析[M].上海：复旦大学出版社，2016:1-5.

[15]谈晓牧，曾艳芳，耿晓坤，等.颈动脉狭窄介入治疗后复发脑卒中的特点[J].中国老年学杂志，2013，12(33)：5807-5808.