元认知训练在精神障碍治疗中的应用进展*

元认知一直是认知心理学和教育心理学中的一个热门概念。1976年，在元记忆的基础上，美国著名心理学家Flanvell提出“元认知是对认知的认知”。本综述中的元认知被定义为“对自己思维方式的认知”，它涉及到选择正确的认知反应的能力，还包括人们对信息的认知和测量，以及如何应对认知的局限性。

国内外医学临床实践中应用元认知观点的治疗方法，目前查阅到三种: 一是元认知训练(Metacognitive Training)，针对精神障碍，特别是精神分裂症患者的认知过程和认知偏倚；二是元认知治疗(Metacognitive Therapy)，基于自我调节执行功能模型，该模型认为，许多心理障碍的根源在于一种功能失调的思维和自我调节模式的激活；三是金洪源教授及其团队创立的元认知心理干预技术，它主要是对自身潜意识心理的监控。三种方法均涉及到部分精神疾病 (如抑郁症、强迫症、精神分裂症等)。本文的元认知训练基于第一种模型，主要针对精神障碍患者的认知过程和认知偏倚。

元认知训练(Metacognitive Training，MCT) 是在认知行为治疗模型的理论基础上，以改变精神分裂症患者的妄想观念的“认知构架”(Cognitive Infrastructure)为目的的一种新的团体心理干预方法[1]。因MCT最早是专门针对精神分裂症的治疗方法，本文首先介绍了MCT在精神分裂症中的应用进展，然后叙述了MCT在抑郁、强迫等常见精神障碍中的应用，希望有助于在我国进一步开展此领域的研究与临床工作。

1 MCT在精神分裂症治疗中的应用

过去十年对精神分裂症认知过程的研究发现，精神分裂症患者普遍存在认知偏倚(Cognitive Biases)，例如快速得出结论 (Jumping to Conclusions ，JTC)、外在的归因方式(External Attributional Style)、选择性注意(Selective Attention)以及心理理论缺陷(Theory of Mind Defect)等[2]，而患者常常对这种认知偏倚没有正确的认识。大量研究证实认知行为治疗(Cognitive Behavioural Therapy for Psychosis，CBTp)是一种有用的药物治疗辅助手段[3]。但系统综述和Meta分析表明，目前流行的CBTp对于幻觉妄想具有低度至中度的效果(0.4左右)[4]，因此存在进一步改进和提升的空间。

目前对精神分裂症元认知过程的深入理解与在临床实践中的应用之间存在着明显的差距，为此，Moritz S等[1]多年来致力于将精神分裂症元认知损伤的丰富知识转化为认知治疗干预计划。MCT针对的是精神分裂症常见的认知错误和问题解决偏差，这些错误和偏差单独或共同导致错误信念的建立，并可能引起妄想。该治疗方法具有娱乐性和互动性，吸引患者，增加了该方法产生持久影响的可能性，对现有的认知行为治疗技术是重要补充，有望进一步提升疗效。

精神分裂症的MCT包括两个平行循环，每个循环8个模块，以3～10名患者为一个治疗小组。MCT 强调思维风格、妄想和精神疾病之间的关系，借助互助和娱乐性训练，提高患者对自身认知错误和问题解决偏倚的觉知，以期达到缓解或治疗妄想、幻觉等精神症状的目的[2]。

值得注意的是，CBTp是从正面切入，直接纠正患者的特定妄想内容；而MCT则是从后面切入，侧重于纠正妄想形成和维持过程中的认知偏倚。认知偏倚不同于认知缺陷(Cognitive Deficits)，后者指的是精神疾病患者神经认知功能的下降，如记忆力、注意力、执行功能等，而这些是认知矫正治疗(Cognitive Remediation Therapy, CRT)的目标靶点[5]。MCT则是鼓励患者审视他们潜在的歪曲思维方式和推理策略，从而为动摇他们的妄想“埋下怀疑的种子”[1]。

目前国际上已有多项研究证实了MCT对于精神分裂症患者的妄想症状、认知偏倚及自知力的效果。例如，Favrod J等[6]研究发现，MCT能够更好地降低患者对于妄想的坚信程度及其带来的痛苦感，并且6个月后效果仍然存在。Briki M等[7]在欧洲多国开展的一项多中心临床试验结果表明，干预后MCT组患者的阳性症状改善程度优于支持性心理治疗组，在临床自知力和社会功能改善方面两者比较接近显著性差异。Lam KCK等[8]研究发现，接受MCT的患者满意度较高，并且认知自知力改善(临床自知力是患者对于自己疾病和症状的认识；而认知自知力是精神疾病患者评价和纠正歪曲信念与错误解释的能力)优于常规治疗组。另有几项研究证实MCT纠正了妄想患者的快速得出结论、过度自信等认知偏倚[9，10]，或改善了患者的元认知能力[11]。

近年来国内学者在精神分裂症患者的元认知能力和认知偏倚领域也做了较多的探索。例如，有人发现精神分裂症患者的元认知能力和心理推测能力均受损，并且两者之间存在一定相关性[12]。还有学者发现，精神分裂症患者在心理理论、选择性注意、共情能力以及源记忆监控方面存在缺陷[13～16]。这些神经认知的功能损伤与患者的妄想症状部分相关。此外，妄想患者呈现出典型的外在归因特点[17]。目前精神分裂症的认知行为治疗研究较多，但在认知偏倚的干预方面，目前仅有1项研究发现传统的认知行为治疗能够显著改善精神分裂症患者的认知偏倚和难治性妄想[18]。而在MCT干预研究方面，目前仅1篇综述介绍MCT治疗精神分裂症的背景、方法等[2]，有1篇Meta分析专门探讨其疗效[19]。由此可见，国内MCT研究刚刚处于起步阶段，但是已经具备了精神分裂症认知偏倚及认知行为治疗方面的研究基础。

2 MCT在抑郁症治疗中的应用

抑郁症的元认知训练(Depression-MCT，D-MCT)已经发展为一个低门槛、易于管理的、认知行为疗法取向的团体干预。其目的是通过元认知的视角来改变患者的认知偏倚，以减轻患者的抑郁症状[20]。抑郁症患者存在很多的认知偏倚，例如“应该、必须”语句、黑白思维、读心术、思维定式等以及功能失调的行为应对策略，如退缩、沉思、思想抑制等。

目前的研究中D-MCT每周2次，每次60 min，共8次，内容上第1、3、5、7次治疗主题是思考和推理，第2次是记忆，第4次是自我价值，第6次是行为与策略，第8次是对感觉的知觉。可以看出具体治疗内容是针对特定精神障碍的认知偏差对症下药，与精神分裂症不同。

相比于精神分裂症，D-MCT研究起步晚，且研究数量少。即使这样仍然有一些有意义的发现。一篇纳入14项研究的Meta分析结果显示，MCT对抑郁、焦虑及其他的精神病理症状的改善有较大作用(平均效应值大于0.8 )。效果的大小与训练次数、症状的严重程度和持续时间有很大关系。在后期的随访中，有77.36%的人认为已恢复或有持续的改善。这说明MCT技术对改善抑郁症患者的心理健康状况有重要作用[21]。

Lena J等[22]对84例(其中36例患者为重度抑郁症，47例为复发性抑郁症，1例为恶劣心境)患者进行研究，所有患者均参与标准的强化身心门诊治疗方案(常规治疗，Treatment As Usual),一周5 d，8 h/d，包括综合的物理和心理干预。其中41例参加D-MCT小组，43例参加健康训练组。结果显示，与健康训练组相比，D-MCT小组中治疗的脱落率、抑郁症状的改善及社会功能的恢复更好。D-MCT组中的更多患者处于缓解期并在随访中有显著意义(P=0.029)。

Jelinek L等[23]2017年的一项研究发现，D-MCT的变化机制是抑郁程度、认知功能障碍(DAS)和元认知信念(Metacognitive Beliefs，积极信念、消极信念、需要控制)。说明D-MCT对抑郁变化的影响是由功能失调的元认知观念的减少所介导的，尤其是“需要控制”。这一发现强调了D-MCT改进的关键机制之一是元认知信念的改变。该研究为元认知治疗抑郁症的重要性提供了进一步的支持。

3 MCT在强迫症治疗中的应用

近来强迫症患者的元认知特点及成因开始受到关注, 发现元认知调节过于敏感是致病的重要因素。强迫症患者认知自我意识比普通人群高，常常表现为过多的自省[24]。对强迫症元认知性病因的研究是元认知研究的一个新领域,为认识和治疗强迫症提供了新视角。

据研究，强迫症患者存在现实监控障碍，知道感障碍，元认知信念障碍以及责任-控制障碍(夸大的责任感、过强的控制欲和较低的控制感)等[25]。且与其他个体相比，强迫症患者的元认知功能障碍程度更高[26]。

目前，还没有研究明确提出强迫症MCT的周期、疗程、内容等。

Fisher PL等[27]2005年的研究以威尔斯的元认知模型为基础，评估了认知疗法的新形式。该研究采用单一病例方法对4名强迫症患者进行治疗效果评估。在治疗后，所有参与者在一系列标准化评估，包括耶鲁-布朗强迫症量表(Y-BOCS)，帕多瓦量表(PI)，贝克抑郁量表(BDI),贝克焦虑量表(BAI)， Maudsley强迫问卷(MOCI)，思维融合量表(TFI)，强迫信念问卷(OCBQ)的结果上均有显著的临床意义改变，效果持续了6个月。这说明元认知疗法是一种治疗强迫症的有效方法。

Rees CS等[24]在2007年研究了强迫症小组的元认知治疗。小组共8例患者，接受每周1次，每次2 h共计12次的小组治疗，并进行3个月的随访。在治疗基线，治疗3周，治疗结束及3个月的随访中，进行Y-BOCS、BDI、元认知问卷(MCQ-30)测评。该研究的治疗采用基于个体化的元认知治疗方法，并在此基础上建立了元认知治疗强迫症的模型。这是该方法第一次用于小组治疗。研究结果显示，在3个月的随访中，8例患者中有7例(87.5%)达到复原标准。治疗结束后，没有参与小组治疗者仍处于严重范围内，经3个月随访，5例患者进入亚临床范围，2例进入轻度范围。该研究初步探讨了MCT对强迫症的有效性。8例患者中有7例(87.5%)达到了令人鼓舞的临床意义。通过3个月的随访，Y-BOCS评分平均降低62%。

4 MCT在其他精神障碍中的应用

MCT在其他精神障碍如广泛性焦虑症(Generalized Anxiety Disorder,GAD)、惊恐障碍、恐惧症等中的应用极少，查找文献中，只有极少数提到元认知或者元分析，没有文献明确提及MCT。

研究发现，认知行为治疗和药物治疗均对GAD有效果，但只有大约一半GAD患者在治疗后符合复原标准[28]。MCT的重点是改变对焦虑的信念(包括对担心的不可控性和危险性的消极信念，与患者过度依赖担心作为应对策略有关的积极信念以及避免担心和控制思想的无效尝试)，而不是焦虑本身，以实现治疗上的改变。目前对MCT治疗GAD的有效性进行了以上三个方面的研究，都取得了很好的效果。一项研究中，8例GAD门诊患者接受了4～12次MCT治疗。治疗后和1年随访评估中，GAD症状均显著减少，且焦虑指标的恢复比例较高(即治疗后恢复率为87.5%，6个月和12个月随访恢复率为75%)[29]。

元认知是心理障碍的易感因素，恐惧症患者在元认知测量上得分高于非恐惧症患者。MCQ-30得分高于3个对照组中的至少2个，其关于担忧，对不可控制和危险的负面信念，包括惩罚和责任显著高于非恐惧症患者。另有发现被害妄想患者和恐惧患者的元认知信念通常彼此相似，表明这些信念是共同的易感因素[29]。越来越多的证据表明元认知因素与心理障碍之间存在交叉和因果关系，包括GAD、强迫症、疑病症、考试焦虑和创伤后应激障碍。

特定元认知维度与特定障碍之间的关系仍有待探索，元认知在精神病中的因果地位也有待探索。如果元认知成为精神病症状发展或持续的重要原因，那么以元认知为中心的治疗策略可以改变元认知信念，改善对注意力的执行控制，这可能是对治疗师技术库的有益补充。

5 MCT效果的评估工具

综合国内外的文献发现，在MCT效果评估方面除去常规的各类精神障碍的评估工具外，针对精神分裂症有一个专门的精神分裂症认知功能评定量表(Schizophrenia Cognition Rating Scale，SCoRS),该量表由杜克大学医学中心Keefe等编制，主要用于评定患者在过去两周内日常功能的认知功能状态及其受损程度，由20个关于患者日常生活的问题和一个总体功能量表组成，由患者、知情者以及评定者分别进行评定，每一条目按照1(没有)～4(重度)进行评定，分数越高表明损害越严重[20]。

此外，MCQ-30包含30个项目，涉及5个因素: (1)关于担心的积极信念，(2)关于思想和危险无法控制的消极信念，(3)认知信心，(4)关于需要控制思想的信念，(5)认知自我意识。MCQ-30被认为是原量表的适当替代品，具有良好的内部一致性[29]。该量表目前在抑郁症、强迫症和恐惧症中均有应用，没有发现应用在精神分裂症中。

6 小结

6.1 研究的意义 本文在大量阅读国内外文献的基础上，对MCT在精神障碍中的应用进行了综述性研究。本文内容涵盖了国内外的相关研究，这些研究大多涉及精神分裂症、抑郁症、强迫症等精神障碍，其现实意义在于进一步优化和完善精神障碍的认知行为治疗技术，推进个体化治疗，提高我国对于精神障碍的心理治疗服务水平，改善患者对于我国精神卫生服务的满意度。

6.2 问题与展望 未来关于MCT的研究，可以与神经科学相结合，探讨治疗起效的认知神经机制。临床应用方面，目前已经有精神分裂症、抑郁症、强迫症的MCT手册，可以进一步发展其他精神障碍的MCT手册，形成专病模型。目前关于MCT的临床实践以小组治疗为主，形成的训练手册也是小组治疗，未来可以尝试从个体治疗方面入手，探讨个体和小组治疗的差异，进一步完善MCT这一方法，为精神障碍患者提供更多的治疗方案。

另外，影响患者元认知能力的因素不仅有训练，还有患者的认知方式、动机等。因此，未来还应探讨元认知发展的影响因素，为早期干预提供理论依据。