首次住院双相障碍153例预后3年随访研究

对于双相障碍(Bipolar Disorder，BD)的治疗目前已获得共识，应当早期识别、及时治疗，全病程治疗不仅能改善患者急性患病期的痛苦，还能改善患者远期预后。首次发病的双相障碍，如果有阳性家族史，这些患者应当在急性治疗结束后，继续巩固治疗预防复发，并加强患者和家属教育，提高治疗依从性。与精神分裂症不同，双相障碍患者的发病间歇期缓解如常人，几乎不影响正常的生活、工作和学习。然而双相障碍的高误诊率[1]、高复发率[2]以及缺乏早期及时的系统治疗一直是精神科临床面临的极大挑战。首次经过系统治疗的双相障碍患者后期的预后如何，能不能坚持服药，能坚持服药多长时间，一年内处在疾病发作期的时间有多长，规律服药和疾病复发之间有没有关联，对这一系列的问题，知之更少。影响双相障碍患者社会功能最重要的指标是疾病的发作期，因此本研究把双相障碍患者3年内的总发病时间、发病次数和总服药时间作为主要观察指标，探讨双相障碍患者经过首次系统治疗后的预后情况。

1 对象与方法

1.1 对象 2014年4月1日～2015年4月1日在山东省精神卫生中心首次住院的双相障碍患者。入组标准：年龄16～76岁；符合国际疾病分类第10版(ICD-10)中双相障碍的诊断标准；住院时间≥30 d，且三级医师查房明确诊断者；达好转或痊愈出院。排除标准：合并严重躯体疾病；共病其他精神障碍；既往曾在正规精神专科医院住院或门诊系统治疗。

1.2 方法

1.2.1 收集资料 从山东省精神卫生中心HIS系统中逐一筛查2014年4月1日～2015年4月1日首次住院的双相障碍患者。按照入组标准和排除标准逐一筛查登记符合标准的患者信息，主要包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、联系电话等一般资料和家族史、诊断、是否合并酒精滥用等疾病资料。共筛查病例3 508例，入组163例，男84例，女79例。

1.2.2 电话随访 对163例患者逐一进行电话随访，主要随访内容为：患者第1次出院后至第3年末时间内总的服药时间(以月为单位)，总的发病时间(以月为单位)，发病次数。其中6例登记电话为停机或空号，4例电话接通，但患者家属不配合随访或不能获取必要的随访信息。共筛查成功153例，男75例，女78例。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0建立数据库，并双人独立录入，最后复查核对。用SPSS 19.0进行独立样本t检验、单因素方差分析、双变量相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3年内总发病时间、发病次数、服药时间及复发率 153例首次住院系统治疗的双相障碍患者在第一次出院后3年内平均总发病时间为(0.84±1.94)个月，平均发病次数(0.46±0.97)次，平均总服药时间为(19.58±12.67)个月。3年内有41例复发(26.8%)，其中男12例(16.0%)，女29例(37.2%)。

2.2 总发病时间与一般资料之间的关系 女性双相障碍患者3年内总发病时间高于男性(P<0.05)。不同文化程度、婚姻状况、年龄、经济状况的双相障碍患者3年内总发病时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3年内总发病时间与一般资料的关系

2.3 总发病时间与疾病资料之间的关系 不同家族史、酒精依赖、冲动伤人、自伤自杀、诊断分型双相障碍患者3年内总发病时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 总发病时间与疾病资料之间的关系

2.4 总发病时间与总服药时间的相关性 首次系统治疗的双相障碍患者3年内总发病时间[(0.84±1.94)个月]与总服药时间[(19.58±12.67)个月]之间无相关性(r=-0.12，P>0.05)。

3 讨论

双相障碍也称双相情感障碍，一般是指临床上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。双相障碍一般呈发作性病程，病程多形演变，发作性、循环往复性、混合迁延性、潮起潮落式，规律难以琢磨。躁狂期间整日忙忙碌碌，做事虎头蛇尾，情绪不稳，易激惹，爱管闲事，吹嘘夸大，严重者狂躁不安，摔砸东西，甚至冲动、伤人。抑郁期间，觉生活没有希望，兴趣感下降或缺乏，行为活动明显减少，不能工作、学习，食欲下降，甚至拒食拒水、自伤、自杀；还有以上两种情况兼而有之，即混合性发作期。无论哪种疾病发作期都给患者、家庭、社会带来了严重的疾病负担[3]。双相障碍是一种重性精神障碍，致残率较高。具有病程迁延不愈、容易复发、发病年龄早、自杀风险高、容易共病等特点[4,5]。目前实际临床工作中，双相障碍容易漏诊、误诊，造成治疗不当，势必会延误患者的治疗[6]。

本研究通过对在山东省精神卫生中心住院的153例经过首次系统治疗的双相障碍患者3年的随访调查，发现3年内平均总发病时间为(0.84±1.94)个月，平均发病次数为(0.46±0.97)次，平均服药持续期为(19.58±12.67)个月。3年内有41例复发(26.8%)，其中男12例(16.0%)，女29例(37.2%)。Kessing LV等[7]对双相障碍患者躁狂或混合发作后复发风险的系统综述发现，成人双相障碍患者31.0%～42.0%在1年内恢复后复发，59.0%在2年后复发，58.0%在4年后复发。Dols A等[8]研究发现正在接受心理治疗和药物治疗的双相障碍患者，3年的复发率仍高达37.5%。国内有关双相障碍的研究复发率差异较大，一般双相障碍的1年复发率为21.7%～53.3%，2 年复发率为40.0%～48.5%，3年复发率为68.0%[9]。本研究中复发率低于上述结果，可能的原因如下：本研究中研究对象限定为首次住院治疗的双相障碍患者，这部分患者多为首次发病或2次发病的患者，排除了大部分的反复发作的双相障碍患者；其次本研究中的研究对象限定为经过系统住院治疗的双相障碍患者，基本排除了门诊治疗中断、治疗不系统、观察病情不到位等可能增加双相障碍患者复发风险的因素。

本研究显示女性双相障碍患者3年内平均总发病时间高于男性(P<0.05)。而不同文化程度、婚姻状况、年龄、经济状况的双相障碍患者3年内平均总发病时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这或许与女性双相障碍患者抑郁期发病率高于男性，而抑郁期病程高于躁狂期病程有关[10]。这提示女性可能是双相障碍患者预后不良的因素之一。有研究表明，有自杀未遂行为的双相障碍患者发病次数和住院次数会更多[11]。本研究中自伤、自杀、冲动伤人、家族史合并酒依赖、诊断类型等因素与双相障碍患者3年内疾病持续期之间无明显的联系(P>0.05)。可能与本研究中研究对象只涉及首次经过系统治疗的双相障碍患者，样本量偏小等因素有关。

目前双相障碍的新版治疗指南强调全病程治疗理念：急性治疗期：控制症状、缩短病程为目的，一般6～8周；巩固治疗期：防止症状复燃、促使社会功能的恢复为主，治疗时间抑郁发作4～6个月，躁狂或混合性发作2～3个月；维持治疗期：防止复发，维持良好的社会功能，提高患者生活质量为目的，治疗时间，目前尚无定论，多次发作者，可考虑在病情稳定达到既往发作2～3个循环的间歇期或2～3年[12]。本研究中首次经过系统治疗的双相障碍患者3年内服药持续期与总发病时间之间没有相关性(P>0.05)，而刘会国等[13]采用病例对照的研究方法，对96例双相障碍患者的多因素分析显示，应用心境稳定剂、应用抗精神病药、长期使用稳定剂为双相障碍复发的保护因素，而长期使用苯二氮类、睡眠障碍、延误首次治疗则为复发的危险因素。原因可能有以下几点：首先双相障碍疾病本身的复杂性决定了目前诸多研究结论的不一致性，汪作为等[14]认为，目前双相障碍的基础与临床研究尚处在初步探索阶段，疾病的原理与真相都不得而知，病因及发病机制也都是假说，要想搞清楚这个疾病还有很长的路要走，而临床的治疗就更加混乱不堪、难言规范[15]，国内研究指出，双相障碍躁狂相、抑郁相和维持期治疗与指南中不一致率分别为 11.1%、50.2%和 35.6%[16～18]；其次遗传因素可能对双相障碍的复发起决定性作用，方贻儒等[19]认为，目前研究显示尽管环境因素对双相情感障碍的发病有一定影响，但遗传因素可能对双相情感障碍的发病起决定作用。双相障碍遗传度高达85.0%，而由于诸多因素的限制，目前有关双相障碍的遗传研究，很多结果都不具有重复性，结论的可靠性也就值得商讨[14]；再次本研究样本量偏小，也可能影响结果的准确性。

本研究的不足之处在于研究样本局限，考虑日常临床工作任务繁重、人力资源成本、研究可行性等因素，未能设计多中心的随访研究。本研究的创新之处在于首次把随访3年内双相障碍的发病总时间、规律服药持续总时间(本研究中分别以“总发病时间”，“服药持续期”简称之)作为主要观察指标，能直接反映患者社会功能的损害时限，间接反映疾病负担。下一步有望扩大样本量和随访时间，涉及多中心、纳入全部双相障碍患者，纳入更多疾病资料，如服药种类及情况、出院时患者自知力的恢复等做更系统的分析研究，进一步探讨双相障碍患者的预后及影响因素，为双相障碍的临床治疗提供证据支持。