双相抑郁短期治疗后不良认知改变及与童年虐待、抑郁情绪的关系*

龙飞

研究表明，与早期负性事件相关的抑郁可能是抑郁症的一个重要亚型[1]。童年虐待是指导致儿童伤害、潜在伤害或伤害威胁的言语或明显的行为，也指真实的或威胁性的躯体虐待、性虐待、情感虐待、情感忽视和躯体忽视[2]。对个体的认知、情感和社会功能等有不良影响，甚至持续终身[3，4]，有童年虐待经历的个体，常有更严重的认知偏差[5]，抑郁发病时间更早，症状更严重[6]。

认知偏差是抑郁产生的关键因素和核心特征。功能失调性态度是一种极端化、绝对化的，对自身、周围世界和未来具有否定和歪曲性质的一种病理性认知[7]，包含浅层的负性自动想法和深层的功能失调性假设或图式。浅层次的负性自动想法可随时间、抑郁症状的波动而波动，而深层次的失调性假设或图式，是一种稳定的心理特征，构成抑郁的易患性。认知情绪调节，又称认知应对策略，即从认知角度管理情绪调节，是指个体在处理来自内部或外部的、超过自身资源负担的生活事件时所做出的认知上的努力[8]。

双相抑郁是一种严重的致残性疾病，对患者及社会造成严重的负担。目前以单相抑郁为研究对象探讨童年创伤、认知偏差与抑郁关系的研究较多，而对双相抑郁的相关研究较少。国内仅有缓解期双相情感障碍认知偏差的研究报道[9]。尚未见发作期双相抑郁认知偏差、认知应对策略及其与抑郁关系的研究报道。本研究探讨了双相抑郁短期治疗后认知偏差、认知应对策略的变化以及其变化与童年受虐、抑郁情绪的关系，以期为双相抑郁认知层面的心理社会干预提供一定的指导。

1 对象与方法

1.1 对象 为2016年1月～12月在济宁市精神病防治院住院的双相抑郁发作患者。入组标准：(1)符合国际疾病分类第10版(ICD-10)情感障碍诊断标准中相应的诊断标准；(2)年龄18～60岁，初中以上文化程度，男女不限，取得知情同意者；(3) 入院时间≤1周，Beck抑郁问卷(Beck Depression Inventory，BDI)[10]评分≥14分。排除标准: (1)有严重躯体疾病、脑器质性疾病和物质滥用史；(2) 合并其他精神疾病；(3) 色盲及色弱患者；(4)妊娠或哺乳期妇女。共收集83例患者，其中男38例，女45例，年龄(38.59±13.74)岁，受教育年限(10.03±1.66)年。

1.2 方法

1.2.1 测评工具

1.2.1.1 一般资料调查问卷 自拟，包括一般人口学资料及疾病相关信息。

1.2.1.2 BDI[10]用于评估双相抑郁的抑郁症状。

1.2.1.3 功能失调性态度问卷(Dysfunctional Attitudes Scales，DAS)[11]由40个条目组成，从完全不同意到完全同意采用1～7分七级评分。分为脆弱性、吸引与排斥、完美化、强制性、寻求赞许、依赖性、自主性态度及认知哲学8个因子，用以评估人们潜在的较深层的认知结构，按个体对这些功能失调状况的同意程度来评分，分数越高表明认知障碍越严重。

1.2.1.4 认知情绪调节问卷(Cognitive Emotion Regu-lation Questionnaire-Chinese Version，CERQ-C)[12]为自评问卷，包括不适应性策略(责难自己、沉思、灾难化、责怪他人)与适应性策略(接受、积极重新关注、重新关注计划、积极重新评价、理性分析)。每个项目均采用1～5等级评分，分量表的总分由相应的4个项目得分相加，分量表的分数越高，说明对某种认知方式使用的频度越高。该量表具有较好的信度与效度。

1.2.1.5 儿童期受虐经历问卷(Childhood Trauma Question-naire，CTQ-SF)[13]共有28个条目，包括5个因子：情感虐待(EA)、躯体虐待(PA)、性虐待(SA)、情感忽视(EN)和躯体忽视(PN)。

1.2.2 研究程序 首先由研究者向受试讲明测试目的，所有资料均保密，以消除其顾虑，取得受试的知情同意，并填写知情同意书。发放问卷，将评分方法和要求向受试者交待清楚，待受试者表示完全理解后开始自我评定上述问卷，在此过程中研究者不施加任何影响。当场收回问卷。经4～6周药物治疗辅以认知行为为主的心理干预后，重新进行DAS、CERQ-C、BDI评定。

1.2.3 统计学方法 使用SPSS19.0统计软件对数据进行统计分析，数据用均数±标准差表示。计量资料组间比较采用独立样本t检验。认知情绪调节等数值变量的单因素相关分析采用Pearson相关检验，多因素分析采用线性回归。检验水准α为0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 双相抑郁患者治疗前后DAS总分及各因子评分比较 双相抑郁患者治疗后DAS总分及吸引和排斥、完美化、强制性、寻求赞许、自主性态度因子分均较治疗前降低(P﹤0.05)，脆弱性、认知哲学因子分均较治疗前升高(P<0.05)。见表1。

表1 双相抑郁患者治疗前后DAS总分及各因子评分比较

2.2 双相抑郁患者治疗前后CERQ-C评分比较 双相抑郁患者治疗后CERQ-C不适应性策略总分及自我责难、沉思、灾难化因子分均较治疗前降低(P<0.01)，适应性策略总分及积极重新关注、重新关注计划、积极重新评价因子分均较治疗前升高(P<0.01)。见表2。

表2 双相抑郁患者治疗前后CERQ-C评分比较

2.3 童年创伤与双相抑郁功能失调性认知态度、抑郁情绪的相关性分析 相关分析显示，双相抑郁患者CTQ-SF总分与治疗前后CERQ-C总分均呈负相关(r1=-0.446，r2=-0.391；P<0.01)，与治疗前后DAS总分均呈正相关(r1=0.614，r2=0.352；P﹤0.01)；与治疗前后BDI总分均呈正相关(r1=0.278，r2=0.571；P﹤0.05)。

2.4 功能失调性认知态度、认知情绪调节对抑郁情绪的影响

2.4.1 治疗前双相抑郁患者功能失调性认知态度、认知情绪调节与抑郁情绪的相关性分析 相关分析显示，治疗前双相抑郁患者DAS脆弱性(r=-0.407，P<0.01)、完美化(r=-0.732，P<0.01)、自主性态度(r=-0.475，P<0.01)与BDI总分呈负相关，DAS寻求赞许(r=0.441，P<0.01)、依赖性(r=0.230，P<0.05)、认知哲学(r=0.824，P<0.01)与BDI总分呈正相关。治疗前CERQ-C不适应性策略总分及自我责难、沉思、灾难化因子分与DAS总分呈正相关(P<0.05，P<0.01)；CERQ-C适应性策略总分及重新关注计划、积极重新评价因子分与DAS总分呈负相关(P﹤0.01)。治疗前CERQ-C不适应策略总分及自我责难、灾难化因子分与BDI总分呈正相关(P<0.01)；CERQ-C适应性策略总分及接受、重新关注计划、积极重新评价因子分与BDI总分呈负相关(P<0.05，P<0.01)，理性分析因子分与BDI总分呈正相关(P<0.01)。见表3。进一步对双相抑郁治疗前后BDI总分差值与DAS总分差值、CERQ-C适应性策略总分差值、不适应策略总分差值进行分析，结果显示BDI总分差值与DAS总分差值及不适应策略总分差值均呈正相关(r1=0.270，r2=0.454；P<0.01)。

表3 发作期双相抑郁CERQ-C总分及其因子与DAS总分、BDI总分的相关性分析(r )

注：*P<0.05，**P<0.01

2.4.2 双相抑郁治疗前抑郁严重程度影响因素分析 以治疗前双相抑郁BDI总分为因变量，以单因素分析与治疗前BDI总分密切相关的因素为自变量，经多元回归分析，结果显示认知哲学、重新关注计划、不适应性策略总分、年龄、情感忽视依次进入双相抑郁治疗前BDI总分的回归方程(adjR2=0.834,P=0.000)。见表4。

表4 治疗前双相抑郁严重程度影响因素

3 讨论

根据Beck抑郁认知模型，认知偏差既是抑郁的易感因素，又是抑郁症的特征性心理症状。有研究[9]认为，缓解期双相情感障碍仍存在明显的功能失调性认知态度。本研究发现，双相抑郁患者治疗后DAS总分及脆弱性、吸引和排斥、完美化、强制性、寻求赞许、自主性态度、认知哲学因子分均较治疗前降低(P<0.05)。提示双相抑郁的功能失调性认知态度可能既具有一定的状态特质性，又具有稳定特质性。

认知应对策略是管理个体摄入的情绪性信息的认知方式。本研究发现，双相抑郁患者治疗后CERQ-C不适应性策略总分及自我责难、沉思、灾难化因子分均较治疗前降低(P<0.01)，适应性策略总分及积极重新关注、重新关注计划、积极重新评价因子分均较治疗前升高(P<0.01)。表明治疗后，患者认知应对策略得到一定的改善。这与既往对抑郁症研究发现结果相一致[14]。

伴童年虐待的抑郁症常有更严重的认知偏差[5]，童年虐待、应激生活事件、不适应性认知应对策略对抑郁有直接影响[15,16]。本研究发现，双相抑郁患者CTQ-SF总分与治疗前后CERQ-C总分均呈负相关(P<0.01)，与治疗前后DAS、BDI总分均呈正相关(P<0.05，P<0.01)。表明同单相抑郁类似，双相抑郁童年期受虐经历与不良认知态度、认知应对策略及抑郁情绪亦密切相关。

本研究发现，治疗前CERQ-C不适应性策略总分及自我责难、沉思、灾难化因子分与DAS总分均呈正相关(P<0.05，P<0.01)；CERQ-C适应性策略总分及重新关注计划、积极重新评价因子分与DAS总分均呈负相关(P<0.01)。治疗前CERQ-C不适应策略总分及自我责难、灾难化因子分与BDI总分均呈正相关(P<0.01)；CERQ-C适应性策略总分及接受、重新关注计划、积极重新评价因子分与BDI总分均呈负相关(P<0.05，P<0.01)，理性分析因子分与BDI总分呈正相关(P<0.01)。表明功能失调性态度与认知应对策略可能相互影响，同时，功能失调性认知、认知应对策略不良的患者，往往存在较重的抑郁情绪。进一步分析显示，BDI总分差值与DAS总分差值及不适应策略总分差值均呈正相关(P<0.01)。表明功能失调性态度与认知应对策略在认知层面对双相抑郁均有一定的影响，改善不良的认知，可能有助于抑郁情绪的改善。结果与Back抑郁认知模型观点相符，与既往研究[14，17]认为“抑郁症功能失调性态度和认知偏差随抑郁症状的变化而变化”的结果相吻合。

多元回归分析显示，认知哲学、重新关注计划、不适应性策略总分、年龄、情感忽视依次进入双相抑郁治疗前BDI总分的回归方程(P<0.01)。表明童年虐待、不良的认知应对策略、负性认知偏差为双相抑郁有力的预测因子。这与既往对单相抑郁及大学生抑郁情绪研究结果类同[5，18]。提示伴有童年虐待经历的双相抑郁存在较多的负性认知，遭遇负性生活事件时对自我情绪调节能力差，从而加重抑郁症状。

研究显示[19]，伴童年虐待的抑郁症对药物治疗的敏感性较差。童年受虐、认知偏差等心理社会因素或许是导致或加剧双相抑郁高患病与高复发率、高致残性的因素之一，因而临床对双相抑郁在药物治疗的基础上，联合认知治疗纠正童年创伤相关的认知偏差、 解除患者的负性认知与抑郁的恶性循环，才更有助于双相抑郁的恢复。

本研究的不足之处在于：(1)童年创伤问卷是回顾式地评估被试 16岁之前的情况，因此被试填表时有可能受到记忆、情绪以及潜在认知歪曲的影响。(2)抑郁严重程度影响因素众多，本研究仅从认知层面进行分析研究，未考虑其他可能影响抑郁严重程度的因素。(3)未对治疗方法进行细化，以评价不同治疗手段对认知偏差的影响，需要进行进一步的研究。