院医联体建设现状分析

欧阳瑛（三明市第一医院医改医发办，福建365000）

【提 要】 就三明市某三级医院医疗联合体（以下简称“医联体”）建设的实践为例，从医院在探索医联体建设过程中的优势（内部）、劣势（外部）、机遇（外部）、挑战（外部）4个主要因素进行SWOT（又称态势分析法）分析，并结合医改政策发展和公立医院改革的要求，如何不断发挥自身优势，抓住外部机遇，提出战略分析，为今后医联体工作的组织和发展提供可行性建议和可复制、可推广的经验。

三明市某三级医院从2015年年初开始，积极响应公立医院改革的决策部署，将优质医疗资源引向县乡二级医院。2017年初，在本市卫生行政部门的支持下，根据国家卫生和计划生育委员会《关于发展医疗联合体建设试点工作的指导意见》及中共市委、三明市人民政府《三明市2017年深化医药卫生体制改革工作要点》的精神，先后与辖区内3家社区卫生服务中心、2家卫生院、1家二级乙等医院正式建立紧密型医疗联合体。在医联体建设的探索过程中不断涌现出各种发展困境和难题，本文旨在通过分析本院医联体建设的主要因素，为其可持续发展提供相应的可行性建议。

1 方法

SWOT分析法又称态势分析法，是一种能够较客观、准确地分析和研究现实情况的方法。通过调查、分析与研究对象密切相关的优势因素、劣势因素、机会因素和威胁因素[1]4个主要因素，进行系统分析和评价，从而为下一步的建设工作提供建议。

2 分析

2.1 优势（内部）分析

2.1.1 综合实力 本院创建于1960年，现有编制床位1 000张，设有33个临床科室、17个医技科室，7个市级重点专科，是三明市唯一一家集医疗、教学、科研、预防、康复与保健为一体的三级甲等综合性医院。2017年年底有职工1 979人，其中专业技术人员1 813人，高级职称333人，中级职称479人。现有硕士110人，本科866人，高层次人才占全市卫生系统比例达80%。

2.1.2 经济层面 （1）实施药品零差率销售改革。自2013年2月1日起，本院开始实行药品、耗材零差率销售改革，先后进行6次价格调整，并完成系统软件与医保部门联网衔接，及时完成1 000余种药品、2 000余种耗材及相关医疗服务价格的调整，有效遏制了“大处方”问题。（2）合理控制医药费用增长。本院结合全市公立医院主要控费考核指标，科学制定并动态监测本院科室指标，确保医药费用的合理增长。2017年医药费用增长比例为6.32%，较2016年下降了3.85%。（3）积极探索医保支付方式的改革。本院于2013年5月率先实行单病种付费方式改革，为摆脱病案科业务能力对按CDRG付费准确的影响，将收付费准确与否的责任真正回归临床自身业务能力，本院从2017年4月起实施CDRG收付费模式改革试点工作，并以此为契机推动成员单位的利益调整，在推进医保支付方式改革的同时推进临床路径工作。

2.1.3 技术层面 （1）转变优质资源布局模式。医疗联合体的建立，改变了区域内不同层级医疗机构之间无序竞争，以及医疗服务体系分层断裂和服务碎片化问题，通过建立医疗一体化管理模式，有效提高了基层医疗机构的整体医疗水平和服务能力。（2）对口帮扶。本院实施“选派千名医生帮扶县医院”为民办实事项目，先后与6个城乡医疗卫生机构建立对口帮扶，并组织下乡医疗队到基层进行示教、技术培训、专题讲座，切实帮助基层提高服务水平。（3）资源下沉。通过接收下级医院的进修、培训及会诊等方式提高对原有基层医务人员的管理和临床能力。同时，以坐诊和出诊等形式下派人才，都在不同程度上提高了基层医护人员技术水平，逐渐吸引了患者。

2.2 劣势（内部）分析

2.2.1 特定的地理位置 本院与医联体内各成员单位距离近，交通便利，大部分群众势必会优先选择本院就医，实现“基层首诊”难度大。其次，受长期“就高不就低”的就医观念的影响及基层医疗机构有限的医疗服务能力和硬件水平影响，导致群众对基层医疗机构的“不信任”，不愿意下转的现象持续存在。再者各基层医疗卫生机构均存在基础设施及仪器设备简陋、医疗技术薄弱等短板，短期内仍无法实现承接本院病情稳定的慢病、康复期等下转患者。

2.2.2 医院层级相差悬殊 医联体内各成员单位都属于基层医疗卫生机构，在管理方式、信息标准、文化理念、员工认同方面存在较大的差异，以致在实现人、财、物垂直管理后，磨合期较长。

2.2.3 行政隶属特点 我国长期实行医院分级管理制度，不同级别、不同隶属关系的医疗机构由不同的财政给予补偿，在补偿制度上不统一，致使纵向资源调控能力不强[1]。同时不同层级的医疗机构，医务人员有相应编制，无法实现自由流动，多点执业制度尚处于探索阶段。

2.2.4 缺乏科学的激励机制 尽管政府部门提出，要在医联体内实现区域资源共享，但在实际运行过程中，并没有建立合理的利益分配机制和激励机制[2]。且现有的政策文件中未对内部利益分配补偿机制进行配套，这一缺失从当前看造成了医联体成员动力不足，从长远看阻碍了医联体政策的可持续发展。

2.3 机遇（外部）分析

2.3.1 政策支持鼓励发展医联体 2013年，全国卫生工作会议发出要积极探索和大力推广医联体的号召。2016年8月，全国健康与卫生大会召开后，国务院深化医药卫生体制改革领导小组发布了《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，再次指出要组建医联体。2017年国务院办公厅发布了《关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》，并先后出台了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》《建立现代医院管理制度的指导意见》等一系列文件，为医联体建设和发展提供了强大的政策支持和保障。

2.3.2 国际国内先进经验可以借鉴 医疗服务体系的整合和协同是国际医疗服务体系改革和发展的趋势，较为经典的医联体模式有美国的恺撒医疗集团模式、英国的整合医疗网络、德国的区域医院服务体系等，其都在经历各自的发展后，显示了一定的成效，具有借鉴意义。

2.3.3 与日俱增的医疗服务需求 随着人均期望寿命的延长、老龄化的加快和人群疾病谱的改变，居民对卫生服务的需求不断增加，尤其是连续性的服务需求。截至2016年末，三明市60周岁及以上老年人占全市户籍人口总数的16.1%，与上年度相比增长了0.41%，高出全省平均数0.4%。本市人口老龄化呈现高龄化、空巢化、少子化趋势明显，需要照料的失能、半失能老人数量剧增，必然引起医疗服务需求不断增加。

2.4 挑战（外部）分析

2.4.1 政府及社会对医联体的期望值过高 政府希望通过几年医联体的建设达到增强基层实力、实现分级诊疗的目标，但本市医联体建设尚处于初级阶段，需要在摸索中不断总结经验。

2.4.2 医联体内成员单位职能定位和文化存在一定冲突 医疗联合体成立后，基层医疗卫生机构面临双重领导，既要服从核心医院的管理，又要听从区卫生行政部门的指令。同时医联体内不同层级医疗机构之间，由于各自的成长历程和经营状况不同，必然带来不同的价值观念、行为准则、运作习惯、工作作风、管理制度等的差异。

2.4.3 医联体内信息化程度较低 医联体的组建应在医联体成员单位之间实现医疗、管理信息共享，才能使医联体内合作落到实处。除了对基层医疗卫生机构的业务支撑以外，还需打破核心医院与成员单位之间“信息孤岛”的状态，形成纵向、有序的资源利用链，提高医联体的整体工作效率和水平。

2.4.4 医联体建设的可持续性 医联体的健康可持续发展，必须兼顾解决政府、医保、医院、社区以及患者五方的动力问题[3]。只有以医保资金、政府财政投入为指挥棒，才可以让医院、社区、患者都能实现既得利益，最终形成一个比较理想的模型。

2.4.5 医联体建设积极性难调动 目前，我国公立医院的运行发展现状与标准化的公立医院内涵设定存在一定偏差，财政投入力度不足，医院自负盈亏。在医联体内成员单位及原有对口帮扶县医院长期下派人员开诊、会诊、培训等，不仅影响了自身诊疗工作的开展，甚至要倒贴成本，而政府在这一方面并无足够的财政投入，长此以往，必将影响核心医院的工作积极性[4]。

3 态势分析法（SWOT）战略分析

3.1 抓住外部机遇，发挥自身优势 借鉴北京市朝阳区医疗联合体的做法，注重政府引导、管办分离，加强顶层设计和统筹协调。加强医联体建设，建立分工协作、区域资源共享、人才流动等7个机制，实现“九个统一”即人力、医疗、财务、绩效、资源、采购、信息、基本公共卫生统一。把改善服务、提高质量、合理控费、便民利民作为医院内部管理的出发点和落脚点，同时以医联体建设为契机，着力加强省、市重点专科的建设和管理，提高本院的满意度和知名度。

3.2 发挥自身优势，减轻外部压力 积极争取政府、医保等部门的支持，加大医保资金和政府财政的补助力度，保证医联体建设的可持续性和积极性。强化政府经费保障，争取医联体建设项目资金的支持。抓住世界银行贷款契机，完善医联体成员单位影像建设及相关设备的购置，并加快建立医学影像中心及远程会诊中心步伐，为医联体成员单位提供一体化服务，以充分发挥信息系统的功能，统一标准，为实现区域的整体信息化搭建良好的基础[5]。同时开发建设医师多点执业管理、检查结果互认、医疗质量和医疗风险评估、应急指挥、远程诊疗等医疗卫生信息系统，实现信息互联互通和资源共享。

3.3 利用外部机会，克服自身不足 加强医联体成员单位之间的沟通和交流，增进价值观念、行为准则、工作作风、管理制度等的认知，以减少医联体成员单位之间的摩擦。对医联体成员单位在编制、人才流动、多点执业、医疗保障等提供优惠政策。完善双向转诊制度，优化转诊程序，落实奖惩措施，辅以医保杠杆调节[6]；保障转诊患者用药的连续性，统一药品目录，并完善药品供应[7]；落实人才流动机制，实现由本院统一招聘人员，在减轻医联体成员单位招聘难度的同时提高成员单位医护人员的整体水平及稳定性。切实加强人才队伍建设，使人才结构不断优化、服务能力得到提升[8]。

3.4 解决内在问题，回避外部威胁 采取经济与非经济激励相结合的办法，在经济激励方面落实补贴，完善薪酬制度，制定科学化的绩效考评体系，使个人薪资与医联体整体业绩挂钩，同时采取非经济激励措施，如荣誉评价制度等，激发医务人员的积极性[9]。在本院建立财务核算中心，由本院财务人员对医联体成员单位的财务进行统一分配和结算，实现财务一体化管理。同时针对双向转诊、基层坐诊、远程会诊、培训等情况建立双考核和双评价体系，即核心医院对成员单位的工作情况进行考核和评价，成员单位对本院履行核心医院职责情况进行考核和评价[10]，以发挥对医联体建设的激励作用。