口腔护理预防高龄患者呼吸机相关性肺炎的研究进展*

陈 珍综述，曾 颖审校（重庆市人民医院三院院区老年病科400014）

我国已经进入老龄化社会，根据《中国统计年鉴2016》报道[1]，65岁及以上人口数已超过14 000万，80岁及以上高龄人口数将以每年5%的速度递增，预计2020年将达到3 067万。随着年龄的增长，老年患者体质变弱、基础疾病增多，病情恶化者后期常需要使用呼吸机进行辅助通气。呼吸机的使用虽然挽救了大量患者的生命，但同时也会给患者带来不同程度的损伤，其中呼吸机相关性肺炎（VAP）是治疗中常见的并发症，也是使用呼吸机治疗患者的主要死亡原因之一。机械通气患者由于不能闭合口腔、咀嚼功能受限，又由于高龄患者自身唾液分泌减少、口腔黏膜干燥，使患者口腔的自洁能力和抵抗力下降，引起细菌在口腔里大量繁殖增生。有研究证实，口腔细菌的移位是VAP发生的重要原因，而有效的口腔护理可使VAP的发生率下降三分之一[2]。因此，本研究就口腔护理预防高龄患者VAP的研究进展综述如下。

1 口腔护理评估

护理评估是护理程序的第1步，是提供有效护理措施的基础[3]。口腔护理评估可以帮助护理人员更好地了解患者的口腔卫生状况，确定哪些患者需要重点加强口腔护理。因此，在对气管插管患者实施口腔护理计划及评价前应使用标准化方法对口腔状况进行系统评估，以帮助制定下一步的口腔护理决策。国家卫生健康委员会在2011年制定了《临床护理实践指南》，强调注意观察气管插管患者口腔黏膜、口腔内卫生等情况，但是没有提供具体、可评价性的工具或规范，使临床口腔评估工作尚无据可依。

在口腔评估内容方面，BERRY等[4]建议口腔状况的评估内容应包括：牙齿、牙龈、舌头、黏膜及唇部状态。目前，国内外有各种口腔评估表可对口腔护理进行评分，其中适用于气管插管患者的评估工具有Beck口腔护理工具[5]和BRUSHED评估模型[6]。Beck口腔护理工具评估内容包括牙龈、牙齿、唾液、舌、口腔黏膜及口唇6个方面，而BRUSHED评估模型认为还需涵盖出血、红肿、破损或溃疡、唾液、口臭、外部因素及残渣等7个口腔临床指征。另外，牙菌斑、口腔内菌群和口腔免疫状况也是反映口腔卫生状况的3个要素[7]。根据李小寒等[8]主编第6版《基础护理学》中对患者进行口腔评估可采用口腔护理评估表，评估内容包括唇、黏膜、牙龈、牙齿、牙垢、舌、腭、唾液、气味、损伤、自理能力及健康知识，将口腔卫生状况分为好、一般、差3个等级，分别记为1、2分和3分。总分12～36分，分值越高，表明患者口腔卫生状况越差，越需加强口腔卫生护理。总体而言，目前尚缺乏有效的高龄气管插管患者口腔卫生评估工具，亟须制定统一的口腔评估工具，以规范指导临床护士对气管插管患者口腔状况的评估。

2 口腔护理方法

2.1 擦洗法 擦洗法是基础护理的一项常规操作，是国内临床上较为传统和应用最为广泛的一种方法，操作简单便捷，通常采用棉球或纱布对口腔进行擦洗。通过棉球或纱布与牙齿和舌面之间产生摩擦，去除牙菌斑、舌苔及口腔内分泌物。有研究报道，单纯擦洗法存在清洁范围小、压力不足等缺点，且因气管导管和牙垫的阻碍，无法对牙内面、舌下面、舌根等部位进行有效的清洁[9]。同时，因为高龄患者牙齿缺失或残冠的影响，容易使牵拉棉花脱离止血钳，造成患者不适或引发其他危险。

2.2 冲洗吸引法 冲洗吸引法是采用负压吸引的原理，通过水流对口腔各个部位进行冲洗，将口腔内各个部位的污垢清除，同时利用吸痰管将冲洗的液体抽吸出来[10]。此项操作需要至少2名护士配合完成，一名护士抽取护理液缓慢冲洗患者口腔各部，另一名护士固定气管插管同时用吸痰管在口腔的低处做同步负压吸引。唐慧婷等[11]meta分析结果表明，冲洗吸引法有助于降低气管插管危重患者VAP发生率。有学者认为这种方法只能冲掉附着在牙面上的牙垢，不能清除牙菌斑，而且在冲洗过程中含有细菌的冲洗液会进入气囊间隙，导致 VAP 发生[12]。

2.3 牙刷清洁法 牙刷作为一种日常清洁工具，刷毛柔软，刷头小巧，能深入到口腔难以清洁的部位，通过机械摩擦的原理清除堆积在口腔内的残渣和牙垢，能够有效清除牙菌斑[13]，是近年来才兴起的一种气管插管患者的口腔护理方法。熊维等[14]研究结果显示，软毛牙刷刷牙能有效降低机械通气老年患者VAP的发病率。樊蕴莉等[15]认为，喉镜直视下电动牙刷清洁口腔的临床效果最佳，能够有效地控制牙菌斑的形成。为了提高口腔护理清洁效果，牙刷上可设置负压吸引导管，在用牙刷清洁完口腔后，用清洗液冲洗口腔，利用牙刷上的负压吸引功能，一边冲洗一边抽吸，更能有效地清洁口腔。

3 口腔护理溶液

3.1 0.9%氯化钠溶液 0.9%氯化钠溶液是临床常用的口腔护理液，主要作用在于不改变口腔pH值，不会引发菌群失调。魏红宇[16]的研究结果显示，使用0.9%氯化钠溶液进行口腔护理，护理后口腔菌落数较护理前数量有所减少，但0.9%氯化钠溶液对口腔持续抑菌作用不明显。

3.2 碳酸氢钠溶液 碳酸氢钠溶液作为一种碱性溶液，使用其进行口腔护理，实则是提高了口腔内的pH值，使口腔保持碱性环境，抑制真菌的繁殖。郭舒文等[17]使用过氧化氢联合2.5%碳酸氢钠溶液对机械通气的新生儿进行口腔护理，结果显示其清除口腔定植菌和预防VAP的效果要优于单纯使用碳酸氢钠溶液进行口腔护理。

3.3 氯己定溶液 氯己定[18-19]作为一种广谱抗菌药物，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌及某些亲脂病毒均有抑制及杀灭作用。氯己定能吸附在口腔表面，在一个相当长的时间里被释放出来，甚至在给药5h后仍有活性。氯己定不含氯化钠，不易引起口腔黏膜及口唇脱水、皱缩和黏膜出血，并且口感清新，能有效去除口腔异味。有研究已经证实，氯己定作为口腔护理液在机械通气患者预防VAP中有积极作用[11]。陆舞英等[19及陈莉莉等[20]]的研究结果均显示，2%氯己定溶液对祛除和抑制口腔定植菌有重要作用，同时对VAP的发生和预后都有积极的改善作用。

3.4 其他口腔护理液

3.4.1 益口含漱液 益口含漱液是一种高效广谱抗菌剂，抑菌效果长达12 h，能够有效抑制牙菌斑的形成。有研究证明，益口含漱液对预防口腔溃疡和口臭效果显著[21]。张珍菊等[22]应用益口含漱液联合过氧化氢溶液对机械通气患者进行口腔护理，结果显示二者协同护理，可提高口腔护理质量，能够有效杀灭、减少定植在口咽部的致病菌，控制致病菌下移，减少VAP的发生。

3.4.2 聚维酮碘 聚维酮碘是碘与聚乙烯吡咯酮络合形成的有机碘溶液，能与细菌蛋白结合并使之变性坏死，具有杀菌作用强、杀菌谱广，同时对组织伤害性极小等优点。使用0.05%稀聚维酮碘对气管插管患者进行口腔冲洗，通过游离碘的缓慢释放而发挥温和持久的消毒作用，可在口腔黏膜表面形成无菌保护系统，起到持续杀菌的效果[23]。

4 口腔护理时机与频次

国内外对于机械通气患者首次口腔护理时机尚无准确定论，通常是根据临床具体情况和护士的工作量确定。气管插管作为一种有创治疗措施，在一定程度上破坏了患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用。因此，在患者进行气管插管后，应尽快行口腔护理，减少患者口腔内定植菌数量，从而减少定植菌误吸的数量。ZUCKERMAN[24]建议，自患者插管时就应当给予口腔护理。翟慧群等[25]在气管插管后 4 h 内、＞4～8 h、＞8～12 h 内介入首次口腔护理，发现在插管后4 h内进行首次口腔护理，可降低患者VAP的发生率和病死率，并且能够缩短机械通气时间，改善患者预后。考虑到高龄患者通常是由于病情危急才进行气管插管，而且在插管后即刻患者的生命体征多数不平稳。因此，作者建议在气管插管后4 h内进行首次口腔护理。

常规情况下，气管插管患者需要每天2～3次口腔护理，但是针对高龄患者口腔自洁能力下降，需要安排合理口腔护理频次以及时清洁口腔，降低细菌感染风险。每间隔6 h进行1次口腔护理，可使口腔内的菌落数维持在一个较低的水平，是预防VAP的最佳频次[26]。在口腔护理前，可对患者行吸痰护理，以减轻患者口腔护理时恶心、呕吐的反应，可使患者保持相对平稳状态，提高口腔护理效果。

综上所述，针对高龄患者气管插管后口腔的特殊性，需采用合适的口腔护理评估工具，准确对口腔情况进行评估，以制定有效的口腔护理方案及方法。采用牙刷清洁法，利用机械摩擦去除牙菌斑，保持牙齿清洁；口腔护理溶液采用2%氯己定，抑制口腔内细菌繁殖；在患者插管4 h内行首次口腔护理，并在口腔护理前先吸痰，每间隔6 h后再次行口腔护理，使患者口腔保持相对干净，以减少VAP的发生，提高护理质量。