激素性股骨头坏死发病机制中医理论探析及中医体质研究现状

李 非 ，李盛华 ，周明旺 ，郭铁峰 ，毕军伟 ，贾 潇

1天津中医药大学，天津 300193；2甘肃省中医院

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是一种退行性破坏性疾病，由于股骨头血供受损或中断，导致骨髓成分及骨细胞死亡，紧接着发生随后的修复并导致股骨头结构改变，甚至塌陷的系列病理改变与临床表现，临床分为创伤性和非创伤性两大类［1］。激素是非创伤性股骨头坏死的常见病因［2］，其发病率及致残率较高，严重影响患者的日常生活［3］。目前关节置换是治疗中晚期激素性股骨头坏死(steroidinduced osteonecrosis of femoral head，SONFH)的主要方法，但其未知的远期疗效及昂贵的费用不为较多的患者接受。因此，选择一种经济简便或既在允许合理应用激素情况下，又可预防SONFH的治疗方法尤为重要［4］。目前中医药在治疗激素性股骨头坏死方面积累了丰富的经验，作为保髋治疗的重要手段越来越多的受到为广大医务工作者重视。但由于古代并无激素性股骨头坏死之病，亦无相关发病机制记载，影响广大青年中医药学者对该病的认识。笔者就激素性股骨头坏死相关发病机制从中医学角度加以综述，旨在拓展广大中医药学者的思路，在中医药防治股骨头坏死方面有新的突破。

1 激素性股骨头坏死中医病名

中医学中没有关于股骨头坏死的病名，通常以“痹症”论治。根据本病发病部位、临床症状等，可归属于“骨蚀”“骨痹”“骨痿”“历节风”等范畴［5］。随着现代医学的发展，结合现代解剖学的知识，有学者提出了“髋骨痹”这一病名［6］。

1.1 经典中关于激素性股骨头坏死的记载 中医学较早关于“骨痹”的记载见于《黄帝内经》，《素问·长刺节论篇》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”［7］。《素问·痿论篇》记载：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减发为骨痿”［8］。《素问·痹论篇》言：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”《素问·五脏生成篇》载：“肾之合骨也”“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”［9］。《灵枢·刺节真邪》篇言：“虚邪之中也，洒淅动形，起毫毛而动腠理，其入深，内搏与骨则为骨蚀”［10］。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地”［11］。

2 激素性股骨头坏死发病的病因病机

目前关于激素性股骨头坏死的病因病机存在“肾虚血瘀”与“脾虚痰瘀”两种学说。早期人们认为激素性股骨头坏死为肾虚血瘀所致，并以此为辨证基础采用补肾活血法应用于临床，但激素性股骨头坏死作为一种疑难病，其疗效仍不尽如人意［12］。随着研究的深入，后世医家提出“脾虚生痰，由痰致瘀，因瘀致痹”病机学说，并在实践中不断得到验证。两种学说互为补充，并不相悖，总论本病责之于“痰”“瘀”“虚”，血瘀痰阻为标，脏腑亏虚为本，本虚标实，虚实夹杂［13］。

2.1 脾肾亏虚是激素性股骨头坏死的发病基础 从中医学角度分析，激素属中医辛燥甘温之品，有“纯阳”之性，归肾、脾、肺经［14］。生理剂量的糖皮质激素是维持人体正常生命活动的“少火”，发挥“少火生气”“少火之气壮”的功用［15］，激素应用之初，助阳生热，热为阳邪，易伤津耗气［16］，应用日久，肾阴耗损，阳胜则阴病，不能化生阳气，肾阴无所依附，阴损及阳，致肾阳虚衰；其次耗散元气，壮火食气，从而导致气阴两虚，继而形成以阴虚为主的阴阳两虚病理状态［17］，最终导致“阳胜劫阴”，阴精无以濡养、滋润骨骼，致使骨坏死的发生［18］。

肾为“先天之本”，脾为“后天之本”，激素应用日久，脾气虚弱，脾阳不振，脾失运化，运化和输布津液的功能发生障碍，从而引起湿浊蓄积停滞，湿聚成痰，肾病及脾，脾病及肾，先天与后天之精不足，全身脏器失养，骨髓化源乏力，以致骨骼脆弱甚至发育不良，继而形成股骨头坏死［19-20］。脾与肾在生理上相互资助，相互促进，在病理上亦常互相影响，互为因果。脾之健运须借助于肾阳的温煦，肾中精气须依赖于脾所运化的水谷精微补充与化生，二脏才能不断充盈和成熟［21］。

2.2 血瘀痰凝是激素性股骨头坏死的病理产物肾阳虚则生内寒，寒则凝滞，气机不畅，瘀阻脉络；肾气虚，气化失职，温煦无力，血液运行失司，日久致瘀；肾阴虚，阴血不足，脉道失于滋养，则血行涩滞而致瘀；肾精不足，气血生化乏源，脏腑与四肢百骸失其濡养，气化失常，血流不畅，脉道滞涩而成瘀。可见，肾气虚弱、肾阳不足、肾阴亏损和肾精亏虚均可导致血瘀。另外，激素可直接引起骨内高压，血流变异常以及血栓形成等中医学血瘀证的改变。肾虚与血瘀往往相关并存，瘀滞形成，阻碍机体气血生新不顺，则机体虚弱更甚，因此，血瘀进一步加重肾虚。肾虚为瘀血产生之本，瘀血为肾虚之现象［22］。此外长期服用激素而致湿热蕴结，灼津伤阴，内伐肾精，肾阴亏虚，阴虚火旺，筋骨失养［23］。脾失健运，水湿运化失常，湿困于脾土，久而化热生痰。痰火内蕴，随气而行，无处不至，痰热互结，黏性愈重，流注关节，阻于髋部，血脉不通，筋骨失营充养，骨枯髓空而病。同时痰的生成与脾、肾两脏的关系至为密切，肾司开阖，肾阳不足，开阖不利，水湿上犯，聚而为痰；脾主运化，运化无权，水湿内停，凝聚为痰；命门火衰，不能温运脾阳，水谷精微不化，生湿为痰［21］。

3 激素性股骨头坏死与中医体质研究

近年来，中医体质学说与非创伤性股骨头坏死的相关性研究为该病的诊断及预防提供了新的思路与方法。目前该领域仅就非创伤性股骨头坏死患者及单纯酒精性股骨头坏死患者进行了相关研究，针对单纯激素性股骨头坏死患者的报道相对较少。中医体质学说认为由于先天禀赋及后天生长环境的不同，使体质存在个体差异，而这些差异往往导致人体对某种致病因子的易感性及其病变类型的倾向性。中医体质是激素性股骨头坏死发病及其证候产生的内在基础，决定了激素性股骨头坏死的易感性、病机从化和预后转归，解释了不同体质激素性股骨头坏死具有不同的发病规律［24］。魏秋实［25］基于“瘀”证推测该病与中医体质中的血瘀质、气虚质、痰湿质有关。周正安等［26］结合该病病程推测与中医体质中的血瘀质、气虚质有关。李伟强等［27］对儿童股骨头坏死与中医体质关系研究发现儿童股骨头坏死总体以痰湿质最多，不同病理分型患儿体质分型不同患病与中医体质因素密切相关，且随不同年龄、不同病理分型而变化。于潼等［28-29］研究发现非创伤性股骨头坏死坏患者中医体质以阳虚质、湿热质、血瘀质3种体质为主，并认为成人股骨头坏死的中医易感体质分布相对恒定，股骨头坏死的修复能力受中医体质的影响，血瘀质修复能力较好，阳虚质修复能力较差。李盛华等［30］研究认为气虚质、痰湿质、血瘀质为非创伤性股骨头坏死的高发体质。

4 激素性股骨头坏死中医证型研究

关于股骨头坏死中医证型的建立各家说法不一，以往多是建立在在对古代医家观点的继承和临床经验总结的基础上。亦有根据病理过程的各个阶段与各种致病因素进行分型，也有研究病因病机分型。还有学者将检验指标、影像学检查等介入的证候分型［5］。近年来陈卫衡等［13］提出三期四型理论为大家所接受。陈氏通过对患者中医证候聚类分析将其分为3型，即脾气亏虚、痰瘀阻络型，气虚血瘀、经脉痹阻型，气血不足、肝肾亏虚型；并将聚类所得证候分型与ACRO分期进行相关性分析，结果显示疾病早期(Ⅰ、Ⅱ期)以脾气亏虚、痰瘀阻络为主，中期(Ⅲ期)以气虚血瘀、经脉痹阻为主，后期(Ⅳ期)以气血不足、肝肾亏虚为主。同时认为三期辨证分型思路客观地反映了股骨头坏死的中医证候特点［31-32］。

5 小结

中医药治疗激素性股骨头坏死前景广阔，基于传统医学理论阐述其发病机制尤为重要。肾虚血瘀是激素性股骨头坏死的主要病机，血瘀为标，肾虚为本，治当补肾活血，标本兼治。补肾促进活血，活血益于补肾，两者相互协同，使机体阴平阳秘，水火既济。脾虚生痰是激素性股骨头坏死重要病因，瘀血与凝痰是贯穿股骨头坏死始终的病理产物，痰阻气机而致血瘀、痰瘀阻络，骨失血养。二者互为因果，中医历来就有“痰生百病”“怪病皆有痰”的论述，故治疗股骨头坏死应遵循“补肾活血、痰瘀同治”的治疗原则。肾虚血瘀型患者应酌情使用化痰药，痰瘀同病型患者也应佐以补肾药。目前很多学者就补肾活血法和痰瘀同治法进行了大量的科研实验及临床研究，并且取得了一定的成果。但为进一步推进中医药治疗股骨头坏死的优势，广大科研工作者应将活血补肾法和痰瘀同治法有机结合并做更深一步的研究［33］。同时，中医体质理论的提出为激素性股骨头坏死的研究提供了新的思路。对激素性股骨头坏死在体质角度的预防，中医强调不同的体质特性和类型具有不同的内因、外因及时间因素，故应注重患者个体体质的差异性，将体质学说引入到该病的防治研究体系中，最终实现激素性股骨头坏死的个体化治疗。

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