膝骨关节炎的中西医治疗研究进展

邓晓曦,王朝鲁

(中国中医科学院望京医院,北京 100102)

膝骨关节炎(KOA)是一种以膝关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生后为特征的慢性关节炎疾病。本病在老年人群中最为常见，男女均可发病[1]。患者往往伴随着疼痛不适、活动受限，严重者甚至会造成膝关节畸形，严重降低患者的生活质量，给患者带来极大的痛苦。近年来，随着生活条件改善，生活方式变化，人均寿命不断延长，而膝骨关节炎发病率也随之提高。临床研究表明，膝骨关节炎的发病与年龄、性别、家族史、创伤关节外伤史、居住环境(潮湿)、关节负重、职业运动锻炼、非电梯楼房是膝骨关节炎的危险因素等因素有关[2]。目前对于膝骨关节炎的治疗主要包括中药内服、中药外用、针灸、手法、针刀等中医治疗方法以及西医手术、西药口服、关节腔注射治疗等。现将近十年膝骨关节炎治疗的进展情况综述如下。

1　中医治疗

中医认为膝骨关节炎属于痹病范畴，称为“膝痹”“骨痹”“鹤膝风”。古代医家认为“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉顽厚，或疼痛。”“由血气虚，则受风湿，而成此病”，总属本虚标实，内因劳逸体虚，卫外不固，筋骨失养，外因感受风寒湿邪，留滞关节，又有跌扑损伤，损伤筋骨所致。“其留连筋骨者痛久”，给患者带来极大的痛苦。

1.1中医药物治疗

1.1.1中药内治中药内治法简便易行，价格低廉，患者接受程度较高，故在临床上多受青睐。在《中医病证诊断疗效标准》的膝骨性关节炎证候诊断标准中，主要有肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞。然而临床中的证型更为复杂，常有多种证型同时存在，虚实夹杂。

1.1.1.1肾虚髓亏证张冲等[3]采用自拟补肾固筋方(方药组成:熟地20 g、补骨脂20 g、枸杞子20 g、巴戟天15 g、川牛膝18 g、丹参15 g、木瓜10 g、鸡血藤15 g加减)治疗膝骨关节炎并与美洛昔康口服相比较，观察并记录患者关节疼痛、摩擦音、僵硬、肿胀、肌力减弱以及胃肠道症状和特殊事件(胃肠道出血、穿孔、高血压)等不良反应。经过16周的观察，发现两者在改善临床症状体征方面效果相当，但补肾固筋方在改善患者生活质量、功能及中医证候等方面一定程度上优于美洛昔康。但对于补肾固筋方比美洛昔康更能增进软骨基质合成，促进关节软骨修复，并没有提供病理学证据。曹建刚等[4]比较了口服金天格胶囊治疗组、口服非甾体类抗炎镇痛药醋氯芬酸片治疗组、口服金天格胶囊联合醋氯芬酸片治疗组治疗前后患者膝关节疼痛、肿胀、晨僵及行走能力改善情况，经分析后认为，金天格胶囊在治疗膝骨关节炎方面与非甾体抗炎药具有相同的效果，而使用安全性较非甾体抗炎药高，两者结合使用效果更好，且金天格胶囊与非甾体类抗炎药物合用不会增加后者的药物不良反应。

1.1.1.2阳虚寒凝证马骁等[5]在中日友好医院及北京市顺义区中医院观察了122例门诊患者，将其分为肾虚寒湿组、肾虚湿热组，2组随机分为治疗组和对照组，分别予以辨证治疗及口服盐酸氨基葡萄糖治疗，各组都配予对乙酰氨基酚缓释片必要时口服，1个疗程后，治疗组KOA中医证候量化标准积分改善情况优于相同证型对照组，治疗组WOMAC骨关节炎指数改善情况与相同证型对照组相当，对乙酰氨基酚使用率、不良反应率明显低于对照组。陈文超等[6]采用“脏病”与“络病”论治相结合的组方方法，针对以寒湿凝证为主的膝骨关节炎患者，用“骨灵膏”与其拆方“骨膏”“灵膏”相对比，发现骨灵膏能有效改善患者视觉模拟评分(VAS)、Lysholm膝关节功能评分(LKSS)等系数，其所使用的调剂心肾之水火与活血化瘀通络相结合的方法对以肢体关节疼痛重着，屈伸不利，遇寒加重，得温减轻，面色苍白，形寒肢冷为主要表现的膝骨关节炎疗效最佳。

1.1.1.3瘀血阻滞证黄肖华等[7]认为，采用疏肝祛瘀方(即膝舒方：柴胡30 g、当归15 g、白芍20 g、茯苓20 g、桃仁15 g、红花12 g、怀牛膝15 g、木瓜15 g、羌活15 g、防风15 g、蜈蚣1条，薏苡仁20 g)治疗膝骨关节炎可取得与双醋瑞因相当的效果，有效降低炎性因子水平并抑制其增长，且足够安全。李楠等[8]发现，骨痹方(桂枝10 g、茯苓20 g、丹皮10 g、白芍15 g、桃仁10 g、姜黄15 g、杜仲20 g、续断15 g、全蝎5 g、炙甘草6 g)联合双氯芬酸钠较单纯使用双氯芬酸钠治疗膝骨关节炎的效果更好，除了能降低KOA患者WOMAC评分，提高患者生活质量外，联用骨痹方还具有起效快，具有较好的镇痛、抗炎作用等优点。梁桂洪等[9]对15篇关于补肾活血方治疗膝骨关节炎的文献进行mate分析，认为补肾活血中药治疗KOA的疗效以及止痛效果均优于塞来昔布，而在改善患者膝关节功能方面两者差异不大，在安全性方面尚不能说明两者之间的差异性，在此基础上，梁桂洪等认为，对于补肾活血中药与塞来昔布治疗膝骨关节炎效果的研究尚不完整，仍需进一步进行多中心大样本的研究，并需要探索与证实其病因病机。

1.1.1.4其他证型金合等[10]采用Meta分析的方法，选取了自1991年至2012年的与四神煎及其组成药物(生黄芪、远志肉、牛膝、石斛、金银花等)、膝骨关节炎、骨性关节炎生物学标志物等相关的文献，分析后认为，四神煎对于以关节肿胀疼痛的膝骨关节炎最适宜，且能改善膝关节软骨退变标志物水平，对抑制软骨退变或促进软骨修复有一定的作用。梁燕粉等[11]认为，通滞苏润江胶囊具有很好的开通阻滞、消肿止痛的功效，可减轻炎症反应，改善局部循环及局部组织供养，缓解疼痛，进而促进软骨修复，保护软骨，结合玻璃酸钠关节腔注射，对于老年性膝骨关节炎具有良好的临床疗效，且不良反应少。张德雄[12]将100例气阴两虚型膝骨关节炎患者随机分为2组，分别予以通塞脉片和盐酸氨基葡萄糖口服治疗，比较治疗前后患者疼痛、步行能力、上下楼梯能力的改善情况，屈曲角度及强直、高度挛缩变化程度，肿胀及总疗效改善各项指标评分变化情况，并监测患者血尿便常规、肝肾功能，记录服药期间的不良反应，发现通塞脉片具有良好的缓解疼痛、肿胀、僵硬、功能障碍等症状的作用，且未见明显毒副作用。

1.1.2中药外治由于中药外治法简便易行，近期疗效与西药疗效相当或高于西药治疗，且价格低廉、不良反应小，深受临床医生及患者的青睐。

1.1.2.1中药熏洗唐刚健等[13]先通过预实验30例患者正常膝关节熏洗最感舒适温度为(40.70±2.15)℃，之后在皮肤温度烫伤阈值(45 ℃)下，设定3组温度(38 ℃、41 ℃、44 ℃)采用同样的药物(自制跌打追风方)进行泡洗，发现在41 ℃时同样的药物泡洗，其膝关节Kujala系统评分改善最明显，缓解疼痛的效果最好，而在44 ℃时改善活动功能的效果最佳，并认为可能与在此温度下促进静脉、淋巴回流，改善组织肿胀效果最好有关。张辉等[14]认为，腿浴方具有祛风除湿、散寒止痛之功效，对证属风寒湿痹的膝骨关节炎更适宜，且使用便捷、温煦持久，患者舒适度高。药物通过皮肤、经脉及络脉进入人体发挥作用，减少口服药物对消化道的刺激。同时通过水的温热作用和药液熏洗，让药液离子在水的温热作用下通过黏膜吸收和皮肤渗透进到人体血液循环，促进气血运行舒畅，具有良好的临床效果。

1.1.2.2中药外敷蔡建华等[15]在常规治疗(口服硫酸氨基葡萄糖胶囊、活血止痛胶囊、钙尔奇D600片，同时给予物理治疗——TDP神灯照射)的基础上加白金膏(冰片2 g、生半夏2 g、蛇床子2 g、两面针2 g、白芷2 g、大2 g、玄明粉1 g，以食用油调和)治疗后，膝关节的Lysholm评分各子项得分及总分的改善幅度均大于常规治疗，临床疗效较常规治疗也更好，且简便易行，不良反应小。曾明珠等[16]通过比较实验前后患者膝关节WOMAC指数发现，单纯的模拟剂烫熨加模拟剂贴敷对膝骨关节炎治疗可以起到一定的作用，但是，使用自拟方烫熨加五方散贴敷后，疗效更为明显; 同时发现，中药烫熨结合贴敷治疗针对关节僵硬评分的改善方面只能缓解治疗当时或稍长一段时间，而不能产生更长期效果，但在疼痛、日常活动及综合评分方面疗效较好。在治疗过程中，60例中药烫熨结合贴敷治疗治疗组出现了3例皮肤过敏，可经对症处理后缓解，治疗中、后未发现其他明显毒副作用。据此认为烫熨疗法的“冲击治疗”和贴敷疗法的“维持治疗”的二法结合，充分体现了中医“急则治标”的特点，对于改善患者临床症状，提高生活质量具有很好的效果。但有研究认为，目前中药贴敷治疗膝骨关节炎虽然应用广泛，可是相关实验随机对照不足，缺乏中医特色标准，实验可信度不详，因此仍需要改进[17]。

1.1.2.3中药离子导入曾姣飞等[18]通过将膝骨关节炎患者关节清理术后结合仙方活命饮加味离子导入4周治疗与术后结合玻璃酸钠关节腔注射治疗5周治疗相对比，其Lysholm评分较高而VAS及膝关节屈伸功能评分较低，且治疗后膝关节液中TNF-α和IL-1β水平更低，据此认为仙方活命饮加味离子导入能减轻膝关节内无菌性炎症的反应程度，有利于阻断骨质破坏，消除或减轻膝关节疼痛症状，改善关节活动功能。汪建平等[19]筛选了117例阳虚寒湿型的患者，随机分为2组后，分别予以盐酸氨基葡萄糖胶囊口服治疗和盐酸氨基葡萄糖胶囊口服结合中药粒子导入治疗3个疗程，同时予以适当的功能锻炼，如散步、太极拳、老年操等，比较2组患者疗效及其中关节积液患者疗效后分析认为，盐酸氨基葡萄糖胶囊能减轻患者膝骨关节炎症状，延缓软骨退化，修复受损的关节软骨，但对于关节积液效果不佳；而中药粒子导入疗法具有温阳祛湿、活血通络的作用，对于促进关节腔积液吸收有很好的效果。二者协同作用，互相补充，能更好地缓解患者疼痛，改善关节功能及关节活动度，提高患者生活质量，且安全性高，价格低廉，易于接受。

1.2中医非药物治疗

1.2.1针刺治疗郭鑫等[20]认为腹针可调控腹部的神阙-经络系统，通过促进气血向膝关节处输布改善下肢循环，治疗退行性膝骨关节病等下肢相关疾患。采用腹针动气疗法，将腹针和动气针法相结合，又能增强针刺治疗的效果，并通过35名50岁以上的膝骨关节炎患者，采用神灯照射神阙穴及行针留针时下肢活动，经过8周治疗(每周3次)，参照Lequene和Mery膝骨关节病严重性指数评估法(ISOA)及国内外膝骨关节病生存质量量表，采用改良JOA膝骨关节病治疗效果判定标准评分，发现治疗的总有效率达93.65%，最终认为腹针动气疗法能减轻患者膝关节疼痛，改善活动功能，提高患者生存质量，同时具有无痛、安全、疗效确切、患者接受程度高的特点。柳青等[21]对筛选出的国内针对膝骨关节炎进行以针刺、电针、温针、灸法、穴位注射、刺络放血、穴位埋线、火针、拔罐、针刀等针灸疗法为治疗手段治疗膝骨关节炎的50篇随机对照试验/临床对照研究(RCT/CCT)相关文献进行整理和分析，得出针灸治疗膝骨关节炎使用的穴位穴位主要分布于胃经、脾经、经外奇穴及胆经等，而以胃经穴位及特定穴位最多。而使用频次最高的穴位依次为犊鼻、阳陵泉、血海、足三里、内膝眼、梁丘、阴陵泉、鹤顶、阿是穴、委中、三阴交、膝阳关。其中主穴以足阳明胃经及特定穴为主，而配穴的选择则主要依据辨证取穴。并建议治疗膝骨关节炎应采取足三阳经的穴位及局部取穴，认为可以据此作为临床指导。

1.2.2手法治疗手法治疗的效果显著，价格低廉，不良反应小，但是对于实行者的要求比较高。庞坚等[22]回顾98例经每周2次石氏手法治疗4周的膝骨关节炎的病例并与97例采用抗骨增生胶囊口服4周治疗的患者相对比，结果发现治疗组在疼痛、僵硬、功能、WOMAC 总分等方面都较治疗前有改善，认为手法治疗与口服药物具有相同的治疗效果，且安全性高，患者易于接受。黄文杰等[23]认为，对于早期KOA患者，推拿手法可有效减轻静脉淤滞，提高痛阈值，解膝关节粘连组织，促进炎性渗出的吸收，促进关节液的产生与重吸收，维持两者之间的动态平衡，松消除关节肿胀，延缓关节的退变，恢复膝关节正常功能，改善膝骨关节炎患者生存质量特别是生理功能、社会功能、躯体疼痛、活力、生理职能等方面。但对于膝关节病变已到后期患者，通过手法治疗无法有效地松解膝周软组织，且因为膝关节粘连严重，活动受限明显，为避免对膝关节的损伤，无法充分被动屈伸、牵拉、侧推膝关节，故效果不佳。杨智杰等[24]观察了治疗前后WOMAC量表评定变化及BIODEX Ⅲ型等速多关节测试系统(USA/SHIRLEY)分别以60°/s和180°/s角速度测定伸屈膝的峰力矩(PT)和加速度时间(AT)对肌肉功能的评定，认为通过结合膝关节肌群的解剖及功能活动原理的经筋推拿治疗后，不仅能缓解KOA患者疼痛、僵硬等不良症状，还能够减轻膝关节疼痛和僵硬程度，改善膝关节肌(纤维)群功能，使伸屈肌肌肉力量得到提高，同时对提高膝关节肌力及爆发力、纠正骨骼肌内部肌纤维功能平衡均具有显著效果，从而有效提高KOA患者日常活动能力及生活质量。

1.2.3灸法治疗谢洪武等[25]从传统艾灸法(包括单纯隔物灸、单纯温针灸、复合艾灸法)、创新艾灸法(热敏灸法、改良灸法)、其他艾灸法(透灸法、雷火灸、金氏药酒蜡灸等)三方面阐述了灸法治疗膝骨关节炎的进展，认为以艾灸为主导的治疗方法在集热疗、光疗、药物刺激与特定腧穴刺激于一体，对于风寒湿热邪气痹阻于关节的膝骨关节炎具有独特的疗效，能够改善膝关节疼痛、肿胀等症状，但是艾灸治疗的临床研究仅停留在疗效的观察方面，而且临床试验样本大小和采用的诊断标准各异，艾灸的治疗方法缺少标准化、客观的描述，缺乏科学性和可信度，故而仍需进一步的发展。

1.2.4针刀治疗丁方平等[26]选取膝骨关节炎Kallgren-Lawrence放射学分度Ⅱ度和Ⅲ度患者各100例，随机分成2组，分别采用小针刀配合手法松解治疗及口服双氯芬酸钠治疗，发现4周时2组Lequesne评分和VAS评分降低情况比较无差异，但到24周时，针刀治疗两种评分改善情况均优于口服双氯芬酸钠治疗。他认为小针刀可以松解韧带和肌肉，微调关节间隙，减轻骨内压力，改善关节功能；而手法则能够改善内外翻畸形、关节内外的动力和静力平衡，增加关节活动度同时减慢骨赘形成。因此，小针刀配合手法松解，除了可以减轻患者疼痛，改善关节功能外，还可以阻断膝骨关节炎的病理进程，从而达到早期干预的目的，在早期膝骨关节炎治疗中更有意义。

2　西医治疗

2.1非手术治疗

2.1.1西药口服治疗以往西药口服治疗多采用止痛及抗炎药，现在除了以上药物的研究推进，人们采用氨基葡萄糖联合治疗以保护及修复软骨。周岚等[27]认为，氨基葡萄糖具有在大运动量中保护关节软骨作用，对于绝经期妇女及轻中度膝骨关节炎患者可以起到缓解疼痛，改善关节狭窄的作用，服用一年以上，可以有效减少膝关节置换手术的治疗的需求，且不良反应小，主要为轻微的胃肠道不适。黄进贤等[28]发现双醋瑞因和硫酸氨基葡萄糖联合玻璃酸钠治疗膝骨关节炎疗效在20 m步行痛、关节压痛、WOMAC评分方面效果较单纯硫酸氨基葡萄糖及玻璃酸钠联合治疗更为显著，且有良好的耐受性和安全性。

2.1.2关节腔注射治疗

2.1.2.1玻璃酸钠注射治疗玻璃酸钠是关节滑液及软骨基质的重要成分，生理情况下由滑膜B细胞分泌，其生理功能包括润滑关节、缓冲应力、充当填充剂及扩散屏障、清理关节内有害物质、调节细胞功能等。廖浩等[29]以80例采用玻璃酸钠治疗的膝骨关节炎患者作为观察对象，发现给予玻璃酸钠治疗后，关节液中的炎性因子如 IL-1、IL-6、TNF-α 等明显下降，同时患者膝关节的WOMAC 评分也降低，患者临床症状得到改善，且减轻病损，有效缓解 K-L 分级为 1-3 级的膝骨性关节炎临床症状，改善膝关节功能。

2.1.2.2富血小板血浆注射治疗张成宝等[30]通过Meta分析对9篇文献进行分析后发现，治疗后WOMAC评分HA组较高，PRP与HA治疗后3个月WOMAC评分比较差异无统计学意义，2组WOMAC评分差异于治疗后6个月最为显著，IKDC评分PRP组高于HA组，至12个月时保持较为稳定，得出关节腔注射富血小板血浆和玻璃酸钠治疗膝骨关节炎短期临床效应无明显差异，但长远来说富血小板血浆治疗效应较玻璃酸钠更为稳定、持久，且安全性更高。

2.1.2.3间充质干细胞治疗间充质干细胞是来源于发育早期中胚层，是存在于骨髓、脐带血、脂肪等组织中的多能干细胞，具有自我复制能力和多向分化潜能[31]，其治疗骨关节炎的机制可能与骨髓间充质干细胞具有免疫调节作用，能够缓释炎症反应，促进损伤修复。其免疫调节和损伤修复功能可帮助调节关节腔内紊乱微环境，缓解软骨的降解。目前大多数研究认为，自体间充质干细胞移植是一种新型手段，具有很好的疗效，对轻中度软骨缺损有较好的修复作用，但对于大面积的软骨缺损者效果有限。但Mehrabani等[32]也曾应用骨髓源间充质干细胞治疗1例重度膝骨关节炎患者，最终使其股骨远端和胫骨近端的软骨厚度均增加，说明重度膝骨关节炎患者亦可接受间充质干细胞移植的治疗。但是制取自体MSC条件严格，对于仪器、技术的要求较高，费用高昂，故而此自体MSC的临床推广十分艰难。而异基因间充质干细胞的移植尚停留在动物实验阶段，临床试验尚未展开。

2.2手术治疗骨关节炎的手术治疗包括关节镜手术，截骨术，关节置换术等。

2.2.1关节镜手术关节镜手术包括关节冲洗清理术、间充质细胞刺激术、软骨及软骨细胞移植术等一系列在关节镜下进行的手术。

2.2.1.1关节冲洗清理术陈勇等[33]认为，对于面积较小的软骨缺损，可以通过关节镜下微创清理术可以帮助改善非症状性膝骨关节炎患者的关节功能，进而提高其生活质量。

2.2.1.2间充质细胞刺激术李钦宗等[34]认为，可以通过微骨折术对关节软骨缺损区裸露的软骨下骨进行钻孔，使骨髓内未分化的间充质干细胞迁移到四周正常关节软骨边缘，并不断增殖、分化，形成纤维软骨修复缺损区，但对较大面积软骨缺损的修复效果较差。

2.2.1.3软骨及软骨细胞移植术王泽民等[35]认为关节软骨再生能力有限，可以采用基质诱导的自体软骨细胞移植技术(MACI)，将软骨细胞种植于生物支架材料，然后移植到缺损区，但是这一技术目前尚不成熟，不能对软骨缺损区以持续稳定的方式修复透明软骨，此外，高额的费用也是其临床推广的一大难题。

2.2.2截骨术赵蔚峰等[36]认为，当KOA 病变累及除髌股间室外的任一间室时，可考虑选择胫骨高位截骨矫形(HTO)或单髁置换术(UKA)，不过病变只累积内侧间室时，腓骨截断术则是一个不错的选择。全膝关节置换术 (TKA) 可作为然而当上述术式疗效都不理想时的最终选择。因此选择哪种手术方式，要结合患者的情况，制订出个体化的治疗方案，才能达到良好的疗效。

2.2.3关节置换术单髁置换主要应用于治疗单纯内侧胫股间室型膝关节骨关节炎。王文浩等[37]研究发现，关节置换术可明显改善KSS评分及关节功能，但需要考虑患者的个人情况，尽量避免心血管疾病等围手术期并发症的发生。为了经济、高效，且有更理想的手术疗效，尽量选取同期双侧全膝关节置换术。

3　讨　　论

近十年来膝骨关节炎的治疗取得了很大进步，中医中药及针灸、手法等治疗对于改善临床症状，缓解疼痛，维持膝关节基本功能具有良好的效果，但对软骨修复的能力非常小，不能彻底根治疾病，且对于重度骨关节患者效果不明显。非甾体抗炎药的使用只能够缓解疼痛，对于关节软骨的退变并未有特殊效果，但不良反应发生率较高[38]。双醋瑞因、硫酸氨基葡萄糖虽然可以延缓病程，但起效缓慢，对于重度膝骨关节炎仍旧无能为力。玻璃酸钠及富血小板血浆注射虽然能够治疗轻度的膝骨关节炎，能够修复软骨，但是需要进行反复的关节腔注射，易发生感染。手术治疗方面，关节镜手术适用于对于关节内游离体、滑膜增生等治疗，但对关节软骨退变效果并不显著；截骨术适用于一侧胫骨平台磨损严重者，但对于术后关节稳定及恢复均有不足之处[36]。关节置换术能够解决根本问题，但是费用高，风险大，需要的恢复时间长，使用时间有限，患者大多不愿接受。因此，寻找一种经济简便的非手术的、能够治愈膝骨关节炎的方法，成为医患双方共同的期望。所以利用间充质干细胞移植治疗膝骨关节炎，是解决众多膝骨关节炎患者关节软骨损伤的关键，但是这种方法仍停留在自体干细胞移植的阶段，成本高，技术要求高，实行困难。目前对间充质干细胞治疗膝骨关节炎，研究的多为短期效果，对于长期治疗效果、使用干细胞的安全问题均需要进一步实验的验证，距离真正临床广泛应用间充质干细胞的移植治疗膝骨关节炎，还需要更多的努力。

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