《洞天奥旨》疮疡治疗思想概述

解广东 白克运 王本军 周永坤

（1.山东中医药大学，山东济南250014； 2.山东中医药大学附属医院，山东济南250014）

《洞天奥旨》[1]是清代名医陈士铎编撰的一部外科专著,全书共十一万余字，分16卷，首载经络图，涉及外科疾病一百余种，奇方近三百首，书中首论疮疡，次述病症，后叙方药，是一部代表清代以前外科学成就的重要著作。其对外科疮疡的描述内容占有4卷，系统阐述了疮疡的证治经验，集历代疡科之大成，辨证精当，用法神妙，处方屡试不爽，为后代医家所重视，现将其疮疡证治思想探讨如下。

1 辨标本，别脉之有余及不足

标本理论是《内经》治则治法篇的核心内容，其本意是指草木的枝叶与根茎，就疾病而言，引申为疾病的表象与本质[2]。陈氏在此专著中首论疮疡之标本，可见其在外科疮疡中的重要性，“苟不知标本，轻妄施药，不中病情，往往生变”；外生疮疡，通常皆因脏腑内毒发越于外，故忽略脏腑发病的本质，而治疗疮疡之标，往往难以奏效。对于复杂疾病的辨证，更需要标本分明，如果阳病出现痒的症状，此为阴虚，故治疗应“补阴以化毒，而不可损阳以耗气”。《素问·生气通天论》曰：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”因营气根于胃气，胃气影响营气的顺逆，而营气之逆直接导致疮疡形成，故无论疮疡属阳病或阴病，其治则皆需固护胃气，“有胃气则本病阴而能生，无胃气则标病阳而亦死”，此理论亦是陈氏对《外科枢要》中元气理论的发展。

疮疡多生于体表，然与之相连的脏腑之毒难以触及，因此需要察色诊脉以辨别脏腑的虚实，在通常情况下，疮疡病脉象亦有规律可循，“未溃而现有余之脉”“已溃而现不足之脉”皆为顺之象，反之则逆，并把浮脉、芤脉、滑脉、实脉等七种脉象归为有余之脉，把微脉、沉脉、缓脉等六种脉象归为不足之脉。根据标本和脉象，治疗亦有所阐述，针对疮疡未溃而出现的不足之脉，宜重用人参、黄芪急补元气，以托毒外出，即所谓“补阳以发其毒”；而对于已溃而出现的有余之脉，宜多用熟地、当归，骤充其血，以散毒于内，即所谓“补阴以化其毒”；当有余不足之脉难以分辨时，则可用大补气血的药物，佐以善消火毒之品，亦能发挥疗效。

2 审阴阳，明疮疡肿溃与虚实

疮疡有阳证、阴证之分，通常情况下，阳证表现为皮肤红活发赤，灼热，肿势高起局限，软硬适度，阴证表现为皮肤不热或微热，肿势平塌下陷不局限，红肿散漫，坚硬如石或柔软如棉[3]。陈氏在书中尤其注重疮疡阴阳辨证，“阴阳不分，动手即错”“阳症必热，阴症必寒”，根据疮疡的不同临床表现，从形、色、初起感觉、溃烂、收口情况，加以区分，“阳症之形必高突而肿起，阴症之形必低平而陷下”，“阳症之色必纯红，阴症之色必带黑”等。又对疮疡阴症与阳症从热、寒、滞、陷四种不同的病机加以对比，如“阴热者，夜重而日轻；阳热者，夜轻而昼重”，同时阐述了病机的变化过程中所伴随的临床表现，“先阳变阴者，始突而不平，初害痛而后害痒；先阴后阳者，初平而溃，始患热而后恶寒也”等。对病机变化的原因也有独到的见解，阳病转化为阴病，多为阳虚湿重的胖人或服用寒性的药物所致，阴病转化为阳病多为阴虚火多的瘦人或服用热性药物所致，并反对世俗以气血或痈疽分阴阳的一些观点。在治疗方面，勿论阴证阳证，必用气血兼补而佐之消毒的方法，区别在于金银花等化毒之品的用量上。

陈氏认为疮疡的治疗虽然皆用补益的方法，但若不辨明证之虚实，则难以速效，而在辨明虚实阴阳时，又需结合疮疡的肿溃情况，疮疡未溃，肿块有肿而高突、焮赤作痛的表实证和坚硬深痛的里实证之分，治疗应有所区分，“表实可散，里实可攻，攻散之中，略兼用补”；亦有疮疡肿块焮赤作痛而少衰的表虚证和痛不甚深的里虚证，其治疗亦有不同，“表虚不可纯散，里虚不可纯攻，攻散之中，重于用补”。疮疡溃后，亦可出现两种情况，“肿硬焮痛，发热烦躁，大便秘结，疮口坚实，此阳毒未化，乃邪实也”，“倘脓大出而反痛，疮口久而不敛……乃正虚也”，前者治疗宜补而兼散，后者则戒散而必补。

3 知经络，识疮疡内外及顺逆

经络布散全身，运行气血，经络闭塞不通，气血津液输布障碍，则易生疮疡。陈氏在书中卷首载经络穴位图14幅，足见其对经络的重视。根据疮疡所生之部位，判断其所属何经络何脏腑，“生于面，即属足阳明经之病，面乃胃之部位也。生于颈项，即属足厥阴肝经之病，盖颈项乃肝之部位也”，并根据经络气血多少，施以补气、补血、消散之法，“若胃经，则气血俱多，初可用消，而终亦必佐之以补气血”，肝经又属血多气少的经络，故“非补气，则未溃不能散，已溃不能生也”。又疮疡之生由营卫气血瘀滞引起，陈氏认为引起营卫气血瘀滞的因素有三个方面，即外感、内伤及不内不外之伤，“外伤者，伤于风、寒、暑、湿、燥、火之六气；内伤者，伤于喜、怒、忧、思、惊、恐、悲之七情也”，三因素之所以引起疮疡，亦离不开气血虚衰。治疗疮疡之前，亦需判断疮疡的顺逆，即所谓“阳症多顺，阴症多逆。顺者生，逆者亡。”顺逆知晓以后，则能有助于病情的预测，陈氏在书中亦详细描述四种顺逆情况的临床表现，“疮疡之初起，顶高根活，色赤发热，焮肿疼痛，日渐突起，肿不开散者，顺也；若顶平根散，色暗微肿，不热不疼，身体倦怠者，非逆而何？”等。

4 顾体质，分贫富肥瘦及孕产

体质是指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上形成的形态结构、生理功能和心理状态等方面综合的、相对稳定的固有特质[4]。陈氏在书中主要从后天获得方面，对贫富、肥瘦、孕产之人加以区分，照顾到不同人群的体质状态，分析疮疡形成的病因病机及治疗方法的不同，即体质不同，发病倾向也不同。疮疡生于富贵人家，则常因多食燔熬烹炙之物，思淫享乐，致肾水亏涸，难以伏火，热而化毒，变为疮疡，而贫穷人家所生疮疡，常为感受外邪，致脏腑经络气血瘀滞，化火化毒，变生疮疡，“故贫贱之人所生者，半是阳毒，而富贵之人所生者，尽是阴疮”，而又“阳毒易消，阴毒难化”，故治疗有所区分，及时治疗，前者多清补，后者宜温补，即“阳易清补以消毒，阴宜温补以化毒也”。朱丹溪在《格致余论》中曰“肥人多湿，瘦人多火”，陈氏认为疮疡的发生与治疗亦与肥瘦体质相关，“湿多则痰盛而气虚，火多则液干而血少”，故瘦人患疮疡之症，多因阴血亏虚，肥人多因阳气亏虚，其治疗亦应有所差异，又因气血相互依存，“气非血以相养，则气虚不能遽旺也；血非气以相生，则血虚不能骤盛也”，故肥人疮疡的治疗应重补其气而轻补其血，瘦人应重补其血而轻补其气，佐之消火败毒之品，疮疡之症则能速效。因孕妇、产妇的体质与常人不同，如孕妇本已是气血半荫其胎，有患疮疡者，其治疗宜护其胎，而不得用败毒之药重伤气血，然疮疡亦需治疗，故应于补气补血之中，少佐泻火败毒药，才能取得满意的疗效，“则在腹之胎无损，而在肤之疮亦易散也。”产后体质多为亡血过多，气血衰少，产后疮疡之生，多为血亏，“血亏而阴愈亏”，故产妇所生疮疡多为阴疮，“阴疡在常人，尚纯用补剂，产妇阴虚，更无疑也。”治疗当补阴以生血，兼补阳以生气，而补阳药中当用温性之物，而不必佐之泻火败毒之品，“使荣卫通行，气血流转，则毒气不必攻而自散矣”。

5 慎火灸，佐刀针敷药兼调护

陈氏在书中继承了《外科正宗》的火灸法治疗疮疡的思想，疮疡的火灸疗法可发挥独特的疗效，应用得当，可现速效。“盖毒随火化，自然内之火毒，随外之艾火而宣散也。”灸治部位亦有所禁忌，如头面部及肾腧穴部位不宜灸，而阴虚之人亦不宜灸；对于灸治的壮数不加统一限制，但应有所参照，即“初灸即痛，必灸至不痛始止。初灸不痛，必灸至痛始止……不可半途即撤也”，“若初灸麻痒者，亦必灸至痛而止”。然而其在火灸论中亦有自己的见解，“大约阳疮之痈疽不宜灸，而阴症之痈疽必亦灸也”，若为阳证疮疡施用火灸，火毒通入于内而不出，变生诸多他症，与《外科正宗》所述“不分阴阳表里，寒热虚实均可灸”的思想相异[5]，也是对其思想的继承及发展。陈氏亦阐明了使用针刀治疗疮疡的态度，“见有脓，急用针而不可缓”，“见瘀肉，急用刀而不宜徐”，既反对滥用刀针，也反对畏用刀针，且使用刀针治疗的同时，主张外用药、内服药同用，“然后外用膏药、末药，呼其脓而护其肌，内复用汤剂，散其毒而还元”，以求全效。其外治疗法中，陈氏推崇敷药的使用，“敷者，化也、散也。乃化散其毒，使不雍滞耳”，然敷药的选择亦需合乎病症，如阳症疮疡，用寒性化毒败火之药敷，后期用热药消散；阴症疮疡，用温性化毒败火之药敷；半阴半阳症疮疡，则用和解化毒败火之药敷，杂用温性药物散毒。

在疮疡调护中，陈氏列举诸多疮疡期间饮食的禁忌，并主张禁恼怒与色欲，尤以色欲为重，“一犯色欲，多至暴亡”，治疗多重用人参、黄芪、白术、当归、熟地黄、附子、肉桂、金银花等，对金银花的使用，陈氏设有专论，尤其重视，“盖此药为纯补之味，而又善消火毒”。

6 结语

《洞天奥旨》作为外科专著，体现了陈氏在疮疡论治方面的卓越思想和高超医术，虽在自序中称其医术为岐伯所亲授，为后世医家所诟病，然而瑕不掩瑜，其学术价值对疮疡的治疗有深远的影响，为后世疮疡病的发展奠定了良好的理论基础，得我们进一步深入研究，以更好地指导临床实践。

[1] 陈士铎.明清中医临证小丛书—洞天奥旨[M].柳长华，刘更生，李光华，等，点校.北京：中国中医药出版社，2006.

[2] 赵伟红.标本理论的临证应用[J].中国中医药现代远程教育，2015，13（13）：7.

[3] 王磊，李峨.外科疮疡的阴阳辨证解析[J].江苏中医药，2009，41（8）：9.

[4] 邸洁，朱燕波，王琦，等.不同年龄人群中医体质特点对应分析[J].中国中西医结合杂志，2014，34（5）：627.

[5] 姜徳友，淡平平.《外科正宗》学术思想初探[J].中医药信息，2011，28（2）：130.