临床药师参与支气管扩张患者治疗的药学实践

郭盼盼，马 静（河南中医药大学第一附属医院药学部，河南郑州450000）

支气管扩张症是由于气道细菌定植及反复感染引起的气道分泌物增多，以及纤毛上皮损害，影响分泌物的排出，也可引起气道炎性细胞浸润，使气道被破坏[1]。由于存在反复感染，因此临床药师寻找工作的切入点，参与支气管扩张患者的药物治疗，开展药学监护具有重要意义。本研究就临床药师参与1例支气管扩张合并铜绿假单胞菌感染患者治疗的药学实践为例做一介绍。

1 临床资料

1.1 病例介绍 患者，女，66岁，30年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴咯血，就诊于当地医院，肺CT示：支气管扩张，诊断为“支气管扩张伴感染”，给予抗感染、止血治疗，病情好转，后因受凉反复发作，多次入院治疗，多次痰培养结果为绿脓杆菌，经抗感染治疗好转（具体不详）。3 d前因受凉后出现阵发性咳嗽，咳大量粉红色脓痰，胸闷气喘，伴活动困难，咨询医生后口服“莫西沙星、氨溴索、桉柠蒎肠溶软胶囊”后，效果不佳，为求进一步诊治于2017年10月26日收住河南中医药大学第一附属医院。既往慢性胃炎病史2年，其他无异常；否认药物及食物过敏史。入院查体：体温36.8℃，脉搏95 次∕分，呼吸 23 次∕分，血压 125∕80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者阵发性咳嗽，咳大量粉红色脓痰，胸闷气喘，伴活动困难、乏力，纳眠差，二便正常。肺CT示：双肺支气管扩张伴感染，较前加重（2017年3月6日），入院初步诊断：支气管扩张合并感染，慢性胃炎。

1.2 治疗过程 患者入院后完善相关检查，治疗上入院第1天即经验给予比阿培南针（0.3 g，静脉滴注，每8小时1次）联合左氧氟沙星氯化钠（0.3 g，静脉注注，每天1次）抗感染治疗，多索茶碱针（0.3 g，静脉滴注，每天1次）解痉平喘，氨溴索（90 mg，静脉滴注，每天1次）化痰，痰热清注射液（30 mL，静脉滴注，每天1次）清热化痰。入院第2天查血常规示：C⁃反应蛋白（CRP）20.69 mg∕L，入院第3天患者咳嗽、咳痰仍较重，增加桉柠蒎肠溶软胶囊（0.3 g，口服，每天3次）化痰，复方甲氧那明（2粒，口服，每天3次）止咳平喘，乙酰半胱氨酸溶液（0.3 g，雾化吸入，每天2次）化痰平喘，泮托拉唑针（40 mg，静脉滴注，每天2次）抑酸护胃，其余治疗不变，密观病情变化。入院第8天，痰培养：（黏液性）铜绿假单胞菌（PA），药敏结果：对头孢他啶、哌拉西林∕他唑巴坦等敏感，对美罗培南、亚胺培南等耐药，考虑患者咳嗽、咳痰等好转，停用左氧氟沙星，调整抗感染药物为哌拉西林他唑巴坦（4.5 g+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每12小时1次）联合阿奇霉素（0.5 g，静脉滴注，每天1次）。入院第18天，患者肺部感染症状明显好转，停用目前静脉给药的抗菌药物、多索茶碱针、泮托拉唑钠针，加用莫西沙星盐酸盐片（0.4 g，口服，每天1次），余治疗不变，经治疗4 d后，症状好转，病情稳定，予以出院。

2 讨 论

2.1 临床药师作用

2.1.1 积极参与治疗方案的制订

2.1.1.1 询问患者的基本情况 患者入院即对患者进行问诊，询问患者的基本情况、现病史、个人史、既往病史、过敏史、用药史、家族史等信息，这些往往直接影响临床的诊治，患者慢性胃炎史2年，选择时尽量选择对胃部刺激性小的药物，以减少治疗过程中不良反应的发生，从而提高治疗效果。

2.1.1.2 协助医生制定治疗方案 积极参与抗感染方案的制定，患者阵发性咳嗽，咳大量粉红色脓痰，胸闷气喘，伴活动困难，有抗菌药物应用指征，最近有住院史，近3个月使用抗菌药物，多次痰培养结果为绿脓杆菌，故该患者需考虑PA感染可能，及时提醒患者留取合格的痰标本。支气管扩张合并感染的经验治疗推荐具有PA感染危险因素时，静脉用药可选抗假单胞菌β⁃内酰胺类（如头孢他啶、头孢吡肟、β⁃内酰胺类∕β⁃内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类）±氨基糖苷类或环丙沙星、左氧氟沙星[2]。

患者入院第1天即经验给予比阿培南针联合左氧氟沙星氯化钠抗感染治疗，比阿培南是新一代碳青霉烯类抗菌药，对革兰阴性菌、革兰阳性菌和厌氧菌均有良好的抗菌作用。对细菌产生的β⁃内酰胺酶，尤其是超广谱β⁃内酰胺酶高度稳定[3]，虽能覆盖致病菌，但临床药师建议选用哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星氯化钠抗感染治疗。医生考虑哌拉西林他唑巴坦能抗PA，但患者发病时间较长，不排除耐药菌，故遵从医生医嘱，待痰培养结果出来后再作调整。

入院第8天，患者咳嗽、咳痰等症状好转，结合痰培养及药敏结果，建议调整抗感染药为哌拉西林他唑巴坦联合阿奇霉素，该患者痰培养结果为黏液型铜绿假单胞菌，其是PA的表型之一，可借助其表面分泌的黏性多糖蛋白复合物聚集在一起并黏附于支气管黏膜表面形成所谓的生物被膜，使得抗菌药物不易与细菌直接接触，且生物被膜下的细菌代谢率也降低，不易被抗菌药物杀灭，并由此引起细菌潜伏，感染反复发作。低浓度的14，15元环大环内酯类抗菌药物本身虽没有抗PA作用，但与敏感的抗PA药物联用后，可抑制PA生物被膜的形成，帮助药物渗入细菌体内，增强杀菌能力，且阿奇霉素增加抗菌药物透过细菌生物被膜的作用最强[4]，故二者联合作用更佳。同时给予化痰、平喘等对应治疗。

2.1.1.3 加强与患者沟通，做好用药教育 对患者进行用药教育是临床药师工作的重要内容，可直接影响临床治疗效果。因此，临床药师必须很好地掌握与各患者的沟通技巧，同时要具有耐心、同情心和责任心的与患者进行良好的沟通。本案例临床药师主要从抗感染药物的不良反应，止咳药的选择、用法用量、不良反应及注意事项等方面对患者进行指导，极大地提高了患者用药的依从性，临床药师还对患者的饮食和生活习惯进行了指导教育，便于疾病的恢复。同时还对其进行心理辅导，增加其战胜病魔的信心。

2.1.2 制订药学监护计划

2.1.2.1 抗感染治疗 监护患者体温变化、咳嗽咳痰、胸闷气喘等情况，肺部干湿啰音是否减轻，血常规、CRP等。监护不良反应：抗感染药物常见不良反应有过敏反应，恶心、呕吐、消化不良等胃肠道不良反应，肝、肾功能异常，光毒性（如左氧氟沙星），二重感染（多数抗菌药物可引起二重感染，如口腔黏膜念珠菌感染）等。临床药师每天询问患者用药过程中是否出现不适症状，该患者未出现不良反应。

2.1.2.2 舒张支气管 注意多索茶碱注射液的滴注速度。茶碱给药速度过快容易引起中毒反应，如恶心、呕吐、心律失常等症状，严重者可致休克，临床药师建议护士在患者用药初期和末期缓慢滴速。必要时监测茶碱的血药浓度，防止茶碱中毒。该患者未出现茶碱类不良反应。

2.1.2.3 止咳化痰治疗 患者咳嗽、咳痰症状较重，增加口服药桉柠蒎肠溶胶囊，复方甲氧那明胶囊，其成分为盐酸甲氧那明、氨茶碱等，由于茶碱类药物治疗窗窄，且主要在肝脏代谢，是一种依靠细胞色素P450酶类代谢的药物，当与喹诺酮类肝药酶抑制剂合用时，由于喹诺酮类药物抑制了代谢酶的活性，使茶碱代谢减慢，血药浓度增加，易造成蓄积中毒[5]，该患者还使用多索茶碱针，故药师建议必要时监测茶碱的血药浓度。临床药师在监护不良反应的同时，监督患者规律服药，提高用药依从性。

2.2 患者出院教育 对患者进行出院教育，临床药师嘱患者继续服用桉柠蒎肠溶胶囊、复方甲氧那明胶囊，口服巩固治疗。另外，注意气候影响，做好防寒保暖，防止外邪诱发。避免接触刺激性气体及易致过敏的灰尘、花粉、食物、药物和其他可疑异物。宜戒烟酒，饮食宜清淡而富营养，忌生冷、肥甘、辛辣、海膻发物等，以免伤脾生痰。防止过度疲劳和情志刺激。鼓励患者根据个人身体情况长期锻炼，增强体质，预防感冒。

本文临床药师通过在呼吸科病区参与支气管扩张患者的药学实践，对具体治疗药物进行分析，协助医护人员调整治疗方案并为支气管扩张患者提供近距离的药学服务，实行个体化给药，对患者进行用药宣教和用药指导，使患者正确的认识疾病，合理用药，减少药物的不良反应，提高疗效，促使患者早日康复。