不同医联体建设模式的探索和思考

李淑霞，徐 虹（大连医科大学附属第一医院医务部副部长，辽宁大连116027）

【提 要】 医联体是合理分配医疗资源，构建分级诊疗模式的有效措施。该院积极探索不同医联体建设模式，建立起紧密型、半紧密型和松散型3种形式医联体。建议改革医保支付方式、推动检验检查结果互认和资源共享、完善医疗卫生机构人员保障和激励机制，带动医联体整体效能的提升。

在全国卫生与健康大会上习总书记曾明确指出，分级诊疗制度位列5项基本医疗卫生制度之首，应大力推行。构建多种形式医联体，正是推动分级诊疗制度落地的有效载体。医联体是指区域医疗联合体，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成的一个医疗联合体[1]。医联体是合理分配医疗资源，提高服务效能，构建“首诊在社区、大病转医院、康复回社区”的分级诊疗模式的有效措施[2]。

本院为集医疗、教学、科研为一体的三级甲等医院，编制床位3 700张，年服务量240余万人次，年收治住院患者10万人次。大连市目前共计有14家三级甲等医院，全部都位于大连市主城区，市郊区县多为三级乙等及以下等级的公立、私立医院。不同级别的医疗机构在所能提供的医疗卫生服务能力方面的差异性较为显著，是促成患者一致性选择三甲医院，集中就诊，形成所谓“看病难”的主要原因。

1 本院在医联体建设中的探索

1.1 探索过程 本院早在2007年就在辽宁省首次提出建立技术协作医院的发展思路。2017年6月22日医院组织医联体建设签约仪式，与14家大连市县区级医院建立医联体技术协作，与29家大连市二、三级医院构建专科联盟，与西岗区、甘井子区、沙河口区13家社区卫生服务中心建立双向转诊关系。

通过加强组织管理；继续教育实行“一对一”导师制；国内首创“点对点”远程会诊；实行社区一站式诊疗平台；协助开展新业务、新技术等措施，提高基层医疗机构综合实力。

1.2 医联体建设模式 依据管理模式探索建设紧密型、半紧密型和松散型3种形式的医联体，通过上下联动、分级管理的工作机制，逐步构建基层首诊、急慢分治、双向转诊的分级诊疗模式[3]。

1.2.1 紧密型医联体——医院托管模式 医院托管是公立大医院经营体制改革的有效途径与手段，可以实现医院所有权与经营权的有效分离，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构服务能力和技术水平[4]。托管后，托管的医疗机构纳入本院二级机构管理，其管理权、人事权、财务支配权归大医一院所有，经营和盈亏由本院负责。托管的医疗机构保留独立账户，实行财务独立核算。托管的医疗机构主任和护士长由本院任命和指派，工资奖金由本院发放，后期根据托管的医疗机构经营情况进行结算。托管医疗机构的行政及临床各科室依照本院管理运行模式统一管理。每年度本院对托管的医疗机构进行绩效管理综合考核。

1.2.2 松散型医联体——技术协作模式 对于管辖范围内的社区卫生服务中心及二级医院，依据医联体成员单位的个性化需求，提供有针对性的技术扶持，包括会诊、查房、定期坐诊、手术指导、讲座、管理咨询、病例讨论、进修培训安排、科研课题联合申报等，为医联体单位培养人才，提升基层医院管理和医疗技术水平，逐步实现医联体内不同层次医疗机构相同医疗行为的均质化。

1.2.3 建立专科技术联盟 对于大连市周边市区、县的医疗中心，采取以专科为单位，纵向建立专科技术联盟。由本院某一专科牵头组建，科室主任担任组长，指派1名秘书，负责协作组的日常工作。成员由所有医联体单位的相关专科主任或医生组成，开展长期交流、病例讨论、会诊指导、管理咨询、双向转诊联系等工作。

医联体建设模式多样，但各有利弊。医联体内关系简单、条件成熟的，可首选紧密型医联体；关系复杂、条件不太成熟的，可先试行松散型医联体；医联体成员较多的，也可以选择几种模式并存开展合作[5]。

2 初步成效

2.1 发挥“传帮带”作用，提升基层服务能力 2016年先后派出74名中青年骨干医生奔赴朝阳县人民医院、北票市第一人民医院、岫岩满族自治县中心人民医院、青海省民和回族土族自治区人民医院、瓦房店中心医院、普兰店市中心医院等进行对口支援工作。仅朝阳县人民医院、北票市第一人民医院、青海省民和回族土族自治区人民医院2016年共诊疗1 864余人次以上，手术178余例，学术讲座107场，教学查房155余次，疑难病例会诊164人次，新技术开展10余项。

2.2 “点对点”远程会诊 运用移动互联网、云计算、大数据、物联网新技术开展远程医疗应用服务，基于完善的医院内部信息化工程，将信息化应用推进到互联网领域[6]。与技术协作医院完成了医生诊室之间的“医生到医生”方式的远程医疗辅助网络系统，极大地增强了医生对远程医疗系统的可操作性，方便了上下级医院医生的实时沟通，是对目前主流的“会诊室到会诊室”会诊方式的有力补充。目前，已经连接了本市、县级5家地区中心医院，并投入了使用。使用互联网云存储及云计算技术，建立专业的云心电检查平台，连接省内西部地区及东部山区的地区中心医院及基层卫生院和社区健康门诊，建立起远程心电检查系统。

3 医联体建设中存在的问题及对策

由于医保总额预付制的限制、医联体内医疗信息尚未共享、人员激励机制不完善等问题，成为制约本院医联体建设的瓶颈。通过建立配套政策和支撑体系，带动医联体整体效能的提升[7]，最大限度地实现共赢。

3.1 改革医保支付方式 合理确定不同级别医疗机构的支付标准，鼓励患者基层就医[8]。提高三级医院危急重症和疑难复杂疾病报销比例。医联体内部按病种打包支付，推进医联体内部建立明确分工与协作机制[9]。

3.2 推动检验、检查结果互认和资源共享 积极推进信息化平台建设，建立影像、心电、病理等远程诊断中心，开展医联体内双向转诊、远程医疗、慢病管理、资金结算等应用与服务，实现医联体内医疗机构信息互联互通[10]。建立第三方检验检查中心，充分利用物流等运输手段，完成诊断一体化建设。

3.3 完善医疗卫生机构人员保障和激励机制 建立合理的基层卫生医疗服务激励机制，提高上级医疗机构到下级医疗机构执业的诊疗收入，增加优质医疗资源下沉的积极性[11]。合理额定签约服务费，允许将收支结余的部分资金用于奖励性分配。

4 小 结

通过多种模式的医疗联合体建设，本院努力开创适合本地区发展实情的创新医疗模式，加快分级诊疗建设的步伐，在区域内形成基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动的有序就医的同质化医疗新格局[12]。