王晖运用膏方治疗糖尿病之经验

顾颖杰 陈霞波 周 开 龚文波

（浙江中医药大学附属宁波市中医院，浙江宁波315000）指导：王 晖

膏方，又名膏剂、煎膏，属于中医传统剂型之一。它是在大型复方汤剂的基础上，根据各人的不同体质、不同临床表现而确立不同处方，经浓煎后掺入某些辅料而制成的一种稠厚状半流质或冻状剂型。中医膏方扶正纠偏，配方灵活，疗效显著，被广泛用于亚健康调理及慢性病防治[1]。

王晖教授为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床和教学工作五十载，擅长运用中医“气学”理论治疗糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、冠心病、更年期综合征等多种临床疾病，临证经验丰富，在运用膏方治疗糖尿病上有独到之处。王师常言，糖尿病膏方药味数量较多，看似杂乱无章，但却有组方规律可循。他认为，一剂糖尿病膏方常由以下四部分组成：精确的祛邪却病药、适中的扶正补益药、少量的助运消导药以及合理的矫味赋形药。笔者有幸随王师临证多年，现将王师运用膏方治疗糖尿病的经验整理如下，以飨同道。

1 祛邪却病，直达病所

祛邪却病药是糖尿病膏方最不可或缺的一部分。王师认为，糖尿病是一组由真气不足、气化功能失调开始，致脏腑经络气血瘀滞，阴阳气化逆乱而终的多系统、多脏器病变的虚实寒热挟杂的内科杂病综合征[2]，其过程具有始终性和复杂性。一旦气化过程障碍，气血津液代谢失常、脏腑功能失调，就会产生痰、湿、瘀、浊等病理产物，直接导致糖尿病的发生、发展。糖尿病诸多临床变证、并发症亦与此息息相关。临床所见糖尿病患者，痰浊内盛、瘀血阻络、湿热内阻等证相当常见，因此需予精确的化痰泄浊、活血化瘀、清利湿热药，祛邪却病、直达病所，达到恢复正常气化功能之目的。如痰浊内盛者，常予苍术、薏苡仁、泽泻、绞股蓝、竹茹等以化痰泄浊；湿热内阻者，常配伍黄连、黄芩、玄参、知母、石膏等以清热泻火、解毒燥湿；瘀血阻络偏于血虚者，常用三七、当归、川芎、鸡血藤、木瓜等养血活血，偏于血热者，则选用赤芍、丹皮、丹参等凉血散瘀；久病入络者，常选用水蛭、全蝎、地龙等虫类药物以入络搜剔。

2 适量补益，扶助正气

扶正补益药亦是糖尿病膏方的重要组成部分。王师认为，糖尿病发病的原始病机为真气不足，在环境因素影响下，既可因脏腑失养而致气机怫郁，由郁化热，热而成燥，因燥伤津，而以其真气不足为本，燥热为标；又可因脏腑虚羸气化乏源，进而阴液受损，导致气阴双亏或阴阳双亏，而以气虚为本，阴虚为标。所以，王师认为，糖尿病其“本”实乃真气不足，气化失常，气机失调。因此，治疗上需补益扶正，以恢复脏腑正常的气化功能为主。

然王师常言，糖尿病膏方切不可峻补、蛮补，否则壅滞气血，留邪内闭，反致其害，应选用适中的补益药物以扶助正气、滋补虚损。气虚者常选用四君子汤、参苓白术散、玉屏风散等加减；气阴两虚者，以芪麦地黄汤、生脉散、自拟消糖合剂（太子参、生黄芪、麦冬、羊乳、柿叶、鬼箭羽、人中白、山药）为代表方；血虚者常予四物汤、自拟酸甘宁心汤（酸枣仁、淮小麦、百合、麦冬、茯苓、青龙齿）等方加减；阴虚者以知柏地黄汤、左归丸、一贯煎等为基础方；阳虚者常选用金匮肾气丸、右归丸等方药；阴阳两虚者则以地黄饮子、自拟复方二仙汤（仙茅、仙灵脾、黄芪、当归、知母、黄柏、生地、生甘草）等；阳虚较甚者，可加大仙茅、仙灵脾之用量，酌情加用熟附子、肉苁蓉、巴戟天等药物温肾壮阳、散寒祛湿，以获纠正脏腑气血阴阳失衡之功效。

3 助运消导，以资运化

王师认为，传统膏方，药味厚重，黏腻难化。正如李东垣所云“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，又云“脾胃为生化之源”，人以胃气为本，胃气旺则脾中元气亦旺[3]。因此，临证时常佐以少量助运消导药，有利于脾胃运化，使补而不腻，疗效更彰。如湿热体质者，可选用砂仁、白蔻仁、半夏、厚朴等药物；阴虚体质者，可加用味薄气轻的花类药物，如五花汤（玫瑰花、绿梅花、合欢花、佛手花、川朴花）等；痰食积滞者，常选用生鸡内金、六神曲、炒谷芽、炒麦芽、木香等药物，使脾胃得运，令膏方更适宜久服。

另外，王师遇到糖尿病患者在开膏方之前常开具几剂中药汤药的“开路方”，尤其是糖尿病合并胃肠功能紊乱之人，其目的是通过汤剂调理脾胃功能，祛除湿浊余邪，同时观察患者服用汤剂的反应，以便在膏方中选择针对性较强的药物，取得更理想的疗效。

4 合理矫味，利于收膏

膏方中加入阿胶、鳖甲胶、龟版胶、鹿角胶等胶类中药，这是膏方的用药特色，这些胶类中药不仅在制剂加工时有助收膏成形，使药汁变稠，而且具有很好的药物功效。收膏之胶类的选用，当以性凉之龟版胶、鳖甲胶为佳，趋于阴阳两虚者可选阿胶、鹿角胶。对于糖尿病合并肾功能不全，有蛋白尿、低蛋白血症者，王师少用龟版胶及鳖甲胶，常加重玉竹、黄精、山茱萸等滋阴药剂量以利于收膏。为避免糖尿病患者使用甜味剂致血糖升高，王师在其膏方中常用甜菊糖、木糖醇、阿斯巴甜等甜味剂以替代白冰糖、蔗糖，以达到矫味效果。这些甜味剂能够提供甜味，但不会提高血糖水平。同时，还需加入少量黄酒以助药性，并去除荤胶的腥味，更加适于糖尿病患者服用。

同时，组方用药时还着眼于辨证和辨病相结合，对于体质较为平和、“三多一少”的症状不显著、无明显气血阴阳失和的糖尿病患者，常选用一些现代药理研究中具有降糖降脂、纠正代谢紊乱的药物，如山药、玉米须、枸杞子、天花粉、葛根、桑叶、荷叶等，亦可达到平稳降糖、减少或延缓并发症发生的效果。

5 验案举隅

王某，男，53岁，企业家。2016年11月25日初诊。

主诉：反复口干、多饮多食10年，加重伴乏力1月。患者中年男性，私企老板，斡旋商场，经营有道，膏粱厚味素喜食，肥甘饮烈席难拒，中州失衡，运化失度。有糖尿病史10余年，现服用“二甲双胍、阿卡波糖片”，近测空腹血糖8～9mmol/L。刻下：口渴欲饮，口苦口臭，多食易饥，神疲乏力，心烦易怒，腰膝酸软，溲黄异臭，大便黏滞。舌质偏红、苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：2型糖尿病；中医诊断：消渴病。辨证属脾气不足，肝胃阴液亏虚，湿热内蕴之证。治拟益气养阴、清热利湿。予香砂六君子汤加减以健脾化湿，消运开路。处方：

木香10g，砂仁6g（后下），黄连6g，黄芩10g，党参20g，炒白术15g，茯苓15g，生甘草6g，苍术15g，玄参15g，淡竹叶15g，通草6g，桑叶20g。7剂，水煎服，日1剂。

2016年12月2日复诊：患者乏力减轻，多食易饥、心烦易怒、小便黄臭较前好转，仍觉口渴欲饮，口苦口臭，腰膝酸软，大便黏滞不畅。舌质偏红，舌苔黄腻，脉弦滑。继予益气养阴、清热利湿、化瘀泄浊之膏方。处方：

黄连30g，黄芩120g，玄参150g，苍术150g，绞股蓝200g，薏苡仁300g，桑叶200g，天花粉300g，淡竹叶15g，通草60g，生甘草60g，丹参150g，生山楂200g，生黄芪200g，麦冬120g，生地200g，山萸肉120g，淮山药300g，茯苓150g，泽泻150g，丹皮100g，木香100g，砂仁50g，生晒参100g，西洋参100g，莲子肉300g，龟版胶150g，鳖甲胶150g，木糖醇300g，黄酒250mL。上方，膏方炼膏，分早晚各一匙，照此法随诊2月，患者血糖控制平稳，空腹血糖6～7mmol/L，餐后2h血糖8～10mmol/L，神振，口苦口干、多食易饥、腰膝酸软等症明显好转。

按语：本案患者创业艰难，迫于应酬，饮食无节，损伤脾胃，以致升降失司，水湿潴留，郁久化热，终成阴虚湿热体质，日久常有虚实混杂、寒热互兼、夹瘀入络、损及多脏之象，病情恐有多变。汤者荡也，具有药味精、药量少、药方活的特点，量体裁方，随病加减。因此，在该糖尿病患者服用膏方前王师投予数剂汤剂，一则观察服用汤剂反应，二则健脾化湿以利于膏方的吸收。膏方看似药物众多、杂乱无章，实则条理清晰、丝丝入扣。综观本案患者，既有神疲乏力、口干多饮、腰膝酸软等脾气不足、肝（肾）胃阴不足之证，又有口苦口臭、多食易饥、大便黏腻不畅、小便黄臭等湿热内蕴之象，治疗上当以益气养阴以扶其正、荡涤滓秽以祛其邪。故方中予精确的祛邪却病药黄连、黄芩清热燥湿解毒，薏苡仁、苍术、绞股蓝、泽泻等降浊化痰，山楂、丹参活血化瘀通络，淡竹叶、通草淡渗利湿，给邪以出路；同时予适中的扶正补益药生晒参、西洋参、芪麦地黄汤益气养阴，扶助正气；配以玄参、天花粉、桑叶等药既能清热，又能养阴生津，扶正祛邪并施，结合现代药理学研究表明亦具有较好的降糖效果；佐少量助运消导药木香、砂仁等利于脾胃运化，使补而不腻；伍莲子肉、龟版胶、鳖甲胶等赋形药既滋阴潜阳、助上药之效，又有利于膏方的制作；木糖醇增加甜味，适宜服用，又避免血糖的过分升高；加入少量黄酒以助药性，并去除荤胶的腥味。诸药合用，直达病所，疗效显著。

6 讨论

与中药汤剂相比，膏方具有无需煎煮、容易保存、方便携带、口感较好等特点，迎合了现代社会快节奏的生活工作需要。膏方还具有药力缓和、便于吸收、稳定持久等优点，可弥补汤剂不宜久服的弊端。同时，膏方包含“纠偏却病”的双重作用，以达到阴阳平衡之目的，正如《素问·生气通天论》所云：“阴平阳秘，精神乃治”，可谓治中寓补，补中寓治，补治结合，特别适合糖尿病等慢性疾患以及亚健康人群的长期治疗。

糖尿病膏方拥有得天独厚的特色和优势：其一，膏方组成遵循“三因制宜”的整体观，根据糖尿病患者个人的体质不同、临床症状各异、饮食习惯的区别，“量体裁衣”，灵活多变，充分体现了个体化的治疗原则。其二，糖尿病患者由于真气不足，气化功能障碍，导致脏腑气血阴阳逆乱，虚实寒热挟杂，其本质是“本虚标实”，治疗上应扶正祛邪并用，若一味地强调祛邪降糖，戕伐正气，易犯虚虚之嫌。而膏方正好可结合体质特点灵活的施以平补、温补、清补、消补之剂，扶正祛邪而不伤正[4]。其三，膏方中含有矫味赋形药，如木糖醇、甜菊糖，增加甜味，但又不影响血糖，口感佳，大大提高了服药的依从性。其四，膏方中的胶类药物如龟版胶、鳖甲胶等为血肉有情之品，补肾填精益髓功效颇佳，而且从现代药理学研究来看，里面含有的氨基酸、肽类、胶原蛋白等物质，对长期因饮食严格控制导致营养不良的糖尿病患者而言，不啻为有益的营养物质，达到扶正补虚的目的。

总之，王师认为糖尿病膏方特色鲜明，疗效显著，通过合理的组方配伍，将精确的祛邪却病药、适中的扶正补益药、少量的助运消导药、合理的矫味赋形药四部分有机地组合在一起，可缓解糖尿病患者的临床症状，逐渐撤减西药使用量，达到纠偏却病，减少或延缓糖尿病并发症发生之目的，具有临床指导意义。

[1]庄晓鸣，黄帅立. 从膏方调体谈中医治未病思想在2型糖尿病中的应用[J]. 江苏中医药，2017，49（6）： 65.

[2]王晖. 全国名老中医王晖学术经验撷英[M]. 北京：中国中医药出版社，2015：39.

[3]马巍，王彩霞. 初探李东垣脾胃学说理论[J]. 辽宁中医药大学学报，2011，13（4）： 49.

[4]钱尚统. 谈糖尿病膏方[C]// 第十次全国中医糖尿病大会论文集，2007：213.