胁迫体验问卷中文版修订和信效度检验*

非自愿住院治疗是精神科的一种常见住院形式，当精神障碍患者本身经常缺乏自知力或现实检验能力，却又需要被帮助及治疗时，非自愿住院治疗被认为能够保护患者，并且改善他们的健康状况[1]。但是，非自愿住院由于涉及对当事人的自我决定权、人身自由等基本权利的限制，因此往往伴随着患者的负面体验，其中就包括胁迫体验。

胁迫体验是个体在遭受违背其意愿的特定干预之后产生的主观内在体验。违背精神障碍患者本人意愿进行的住院治疗本身，以及住院过程中患者不得不接受的针剂注射、隔离，以及身体约束等一系列措施都可能会使患者产生胁迫体验，从而产生一系列严重的负面情绪，如恐惧、害怕、焦虑、耻辱等[2]。研究发现，与自愿住院患者相比，非自愿住院患者会感知到更多的负性压力、过程排斥和主观胁迫感[3]，而且患者主观感知到的胁迫越多，对治疗的依从性和满意度就越低[4，5]。这些负面体验还进一步导致较差的医患治疗联盟，而较差的治疗联盟又反过来影响了治疗及其预后[6]。因此，有效地评估患者的主观体验对于提高非自愿住院治疗的质量，维护患者权益有着重要价值[7]。

对于胁迫体验的测量，目前国外使用较为广泛的是胁迫体验问卷(Coercion Experience Scale, CES)[8]。CES是专门用来评价精神病性强制干预对患者的心理影响的工具，可以评估患者在遭遇强迫措施后的体验，如药物注射、隔离、机械约束或躯体限制等，并且可以用于比较不同的强制措施对患者的影响。问卷由35个条目组成，包含6个因子：耻辱感、躯体不良影响、人际分离、负性环境、害怕和胁迫。英文版CES的克伦巴赫系数在0.67到0.93之间，具有较好的信度和效度。在临床实践中，可用于在遭受强制措施后需要支持以避免创伤性后果的患者的筛查工具。目前，CES被广泛适用于对患者的胁迫体验的测量评估。

我国精神障碍患者的治疗方式长期以非自愿住院为主，2002年全国范围调查发现我国非自愿住院比例(81.5%)明显高于西方国家[9]，之后国内多地的研究也显示非自愿住院比例在61.8%到91.5%不等[10]。近年来，精神障碍患者的权益和住院体验等方面的内容越来越受到大众的关注。但目前国内还缺少可以测量精神障碍患者胁迫体验的工具。因此本研究将引进CES，并检验其在中国精神障碍患者中的信效度和因素结构。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便取样方法选取2016年12月～2017年8月入住上海市精神卫生中心封闭病房，且年满18岁，入院时间>48 h的住院患者。排除诊断为痴呆、阅读障碍或精神发育迟滞，以及其他因为精神症状无法完成问卷填写者。共收集有效问卷312份，其中男161例(51.6%)，女151例(48.4%)。年龄18～73岁，平均(34.64±12.23)岁。其中34例(男15例，女19例)被试在5～8 d后接受重测。本研究获得上海市精神卫生中心伦理委员会批准，所有参与对象均获得本人与监护人的书面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 工具 原版CES最初为31个条目[8]，后经修订增加为35个条目，其中条目1测量患者对经历的各类强制措施的记忆程度，条目2测量患者感受到的胁迫压力总体水平，二者均是在0～100分之间进行单独计分。条目3～35评估强制措施的具体影响与患者的感受，均为0～4级评分(没有～非常多)，条目3～35相加得到CES总分[8]。

CES中文版采用中英文回译法，先由两个研究者将英文版的CES问卷翻译成中文，并经精神病学专家、司法精神鉴定专家、心理学家讨论研究后形成中文版初稿，再请英语专业人员将中文版回译成英文，回译的量表与原量表基本相同。

1.2.2 量表修订 正式测试前对20例患者进行预调查，确定文字上是否有理解困难。因为原问卷3～35题中英文直译的选项“没有(0分)”存在“没有此类经历”和“有过经历但没有感觉压力(影响)”这种理解上的歧义，在征求专家意见后，研究人员在原问卷基础上，将3～35题中的“没有”选项改为“没有压力(影响)”，其他选项改为“有一点压力(影响)”、“中等压力(影响)”、“很多压力(影响)”、“非常多压力(影响)”，分别为1～5分，同时增加选项 “没有经历这样的情境”(0分)，总共为0～5级进行评分，形成最终的CES中文版。因为CES问卷第35题系患者自行填写对自己有影响的情境并打分，在实际测试中被试填写的内容各异或者常常未填写，因此与国外原版研究相似[8]，本次信度效度分析仅仅针对条目1～34。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 21.0对数据进行统计学描述、项目分析、信度检验，具体使用的统计学方法为平均值与标准差、独立样本t检验、克伦巴赫系数等。根据入院时间将数据分成样本1和样本2，对样本1进行探索性因子分析，采用Amos 21.0对样本2进行验证性因子分析，进行效度检验等统计处理。

2 结果

2.1 条目分析 分别根据条目1、2，以及条目3～34加总后被试的总分进行排序，选出总分前27%为高分组，后27%为低分组。对两组的被试在每个条目上的平均得分进行独立样本t检验。结果显示，两组被试在每个条目上的得分比较差异均有统计学意义(P<0.01)。计算每个条目与量表总分的相关性，除了条目1，其他所有条目与量表总分的相关性在0.447～0.792之间，达到正相关。见表1。因此保留问卷中的所有条目。

表1 CES独立样本t检验与题总分相关系数r(n=312)

注：*P<0.001

2.2 效度分析 使用2017年6月30日前入组的199例被试对象，对条目3～34进行探索性因素分析，KMO=0.941，巴特利特形度检验P<0.001，数据适合做探索性因素分析。运用主成分分析法，按照最大方差斜交进行因子旋转，按照特征根大于1的标准，可旋转出4个因子，共解释69.57%的方差。基于原量表的理论假设，重新设置特征根，固定提取6个因子，共解释71.89%的方差。重新提取后的模型以因子载荷0.3为标准删选条目，结果显示，各条目的因子载荷均符合要求。见表2。旋转后的因子载荷见表3。使用2017年7月1日后入组的113例入组对象，依据探索出的6个因子对样本2进行验证性因素分析，验证先验因子模型是否与数据吻合，结果见图1、表4。

表2 解释总变异量

表3 CES旋转成分矩阵

表4 CES新旧六因子模型验证性因素分析比较

2.3 信度分析 CES中文版问卷的克伦巴赫系数为0.965，Guttman分半系数为0.858，按照因子分析重新划分的6个分量表的克伦巴赫系数在0.709～0.971之间。在重测信度方面，题项5(前测2.67±1.63，后测2.17±1.63)、9(前测2.58±1.64，后测2.17±1.63)、27(前测0.82±1.34，后测0.88±1.18)前后测相关系数无统计学意义，其余题项的重测信度在0.33～0.72之间(P<0.05)。

3 讨论

原版CES的编制者曾对最初31个条目的版本进行过信度效度检验[8]，但修订后35个条目的版本未见相关测试结果发表。本研究首次在国内引进修订后的CES，针对精神科住院患者进行信效度检验。条目-总分相关分析显示，除了条目1，其他各个条目分均与CES总分显著相关。条目1了解的是被试对强制措施的记忆程度，这一条从内容上看与被试在住院期间对被胁迫的总体感觉并没有必然的线性关系。以此来看，中文版CES条目-总分相关系数总体较好。此外，高分组和低分组在各个条目上的得分差异显著，表明问卷条目具有较好的鉴别力，这说明中文版CES量表各条目均具有较好的区分效度。

在信度方面，各分量表的信度在0.709～0.971之间，呈现出较好的内部一致性。5～8 d后的重测信度总体上较好，信度较低的题项内容涉及通讯以及个人洗漱方面的限制。推测重测信度不佳可能与患者被测试当日的活动变化有关，比如测试当天是否有家人探视，是否能使用浴室，都会影响患者的主观评价。这也提示患者在住院期间的主观感受很可能是多变的。

在结构效度方面，量表最初的29个条目(第1、2条不计)被人为划分出权力限制(条目3～11)和压力源(条目12～31)两部分，并包含6个因子[8]。本次对增加了3个条目(主要涉及被迫服药问题)后的量表进行探索因子分析发现这一区分存在其合理性，但具体因子结果与原始设计存在一定差异。其中“权利限制”因子包含了原量表提出的权利限制的部分，而其余因子共同解释了压力源这一部分。在压力源中，“负性环境”，“躯体不良影响”和“害怕”三个因子的条目构成与原版基本一致， 剩余条目可以命名为“被动”和“负性反应”。与原量表在因子分析上的差异一方面与新增条目有关，另一方面也与中文版对计分方式的微调有关。

图1 CES新六因子模型amos路径分析图

此外，对新的六因子模型进行验证性因素分析，虽然部分指标未能达到良好的程度，但模型拟合度仍略优于原模型结构。而且本次重新提取出的6个因子可以解释71.89%的方差，在解释力上优于原因子模型6个因子54.5%的方差。同时各因子及总量表的克伦巴赫系数在0.709～0.971之间，优于原版的0.67～0.93，条目间的相关性亦可接受。因此，在本次施测的患者人群中，探索出的6个因子(权利、被动、负性环境、躯体不良反应、负性反应和害怕)对问卷内容有更合理的解释力，同时它们亦符合原问卷理论上的设计。

本文的局限之处在于没有找到合适的效标来检验量表的效标效度，目前国内关于胁迫体验的研究较少，且缺乏相应的评估工具和金标准。总体来看，中文版CES的信度和效度较好，可以在国内用于精神科住院患者胁迫体验的相关研究。