联合经鼻-经肛肠梗阻导管治疗胃肠癌术后麻痹性肠梗阻的护理体会

周李娜， 潘欣欣， 王艳梅， 朱莉娟， 张悦敏， 蔡晓燕

麻痹性肠梗阻是由于肠动力障碍，内容物无法排出的一种肠梗阻［1］。多继发于腹腔严重感染，大手术后，尤其是年老体弱人群，极易出现水电解质、酸碱平衡紊乱，腹部手术切口哆开等严重并发症［2］。麻痹性肠梗阻病情复杂多变，严重者可导致死亡。目前治疗一般采用综合性非手术措施，治疗原则以改善和恢复肠道动力、缓解临床症状、减少并发症，并纠正营养不良及水电解质失衡等为主［3］。目前临床应用的经鼻插入型肠梗阻导管，可以有效吸引患者梗阻近端的梗阻物［4］，但其应用范围有限，仅对梗阻近端的减压效果较好［5］，对小肠深部的减压引流效果有限，而经肛型肠梗导管可以有效弥补该缺陷［6］。本研究采用两种导管联合应用验证其解除梗阻效果，观察患者转归及预后情况。我院对10例术后麻痹性肠梗阻患者行联合经鼻-经肛肠梗阻导管治疗，治疗过程中置管良好，送管顺利，导管引流通畅，无并发症发生。现将护理体会报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

纳入2012年5月—2016年5月在我院收治术后麻痹性肠梗阻患者10例。均是明确诊断，排除绞窄性肠梗阻及有内镜检查禁忌证者。其中男6例，女4例，年龄55～88岁，平均71.5岁；大肠癌术后麻痹梗阻7例，胃癌切除术后3例。临床表现：所有患者均有不同程度的腹痛、腹胀、停止排气排便。腹部检查有不同程度腹壁肠型和腹部压痛、肠鸣音减弱或消失，X线检查有大小不等的液气平面。

1.2 置管方法

采用大连库利公司生产的CLINY经鼻肠梗阻导管和经肛肠梗阻导管置管，所有患者均由医师在X线或内镜下边确认边进行。

1.3 结果

本组10例患者应用联合经鼻-经肛肠梗阻导管治疗并经过细心专业护理，所有患者麻痹性肠梗阻症状均有不同程度缓解，梗阻解除时间为5～12 d，无并发症发生。其中8例症状完全消失，1周左右拔除导管；2例症状改善转保守治疗。对所有患者进行电话随访，出院1年内每3个月随访1次，其中半年后复发1例，再次进行肠梗阻导管置入治疗后缓解。

2 护理

2.1 心理护理

两种导管同时置入后对所有患者都有不同程度的不适和疼痛感，给患者生理、心理造成双重影响，本研究中10例患者均感觉明显不适，其中咽喉肿痛6例，肛门处异物感8例。护士要及时关注患者的心理变化，热情、诚恳地给予解释和相关知识的宣传教育，让患者充分了解联合经鼻-经肛肠梗阻导管治疗减压的操作流程及导管维护知识重要性，告知患者留置导管的时间，以减少患者因对疾病的严重程度和治疗意义不了解而产生恐惧、抑郁等不良情绪。

2.2 一般护理

本次研究设有肠梗阻专科护士，置管后3 d内每小时对患者巡视，进行常规的生命体征监测。使用复方醋酸氯己定漱口液漱口及擦拭口唇，有效减少了口腔异味和肺部感染发生。针对因置管而导致咽喉不适者，轻者给予0.9%NaCl溶液5 mL+吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3 g+布地奈德混悬液1 mg进行雾化吸入，严重者立即通知医师调整导管固定方向。

2.3 体位护理

肠梗阻导管置入期间不直接取坐卧位，而应采用半坐侧卧位，可以有效避免气囊压迫、导管扭曲，有利于保持引流通畅。每2小时协助患者翻身，健康状态良好的患者鼓励其在床上进行轻微抬臀活动，每日4～6次，每次5～10 min，活动期间注意保护导管。应用压疮危险因素评估表进行全面评估，本研究发现经肛肠梗阻导管固定导致肛周皮肤破损有1例，采用金霉素眼膏涂敷破损处，7 d后愈合。

2.4 导管护理

2.4.1 经鼻肠梗阻导管 使用3 cm×4 cm的胶布将导管固定于耳廓，鼻孔与耳廓间要留有足够长度（10～20 cm）［7］，肠梗阻导管鼻翼处不予固定，以利于肠梗阻导管借助前端的重力随肠蠕动向下滑动。第1次置管后用笔在导管上做标记，以便及时观察导管鼻腔外的长度和了解导管是否深入或脱出。及时倾倒引流液并记录，防止引流液过多、过重引起导管脱出。专科护士每2小时将导管插入10 cm，以利于肠梗阻导管更快更有效到达梗阻部位起到减压效果。尽量使用导管本身附带的塞子夹闭管道或开放导管，禁忌用止血钳等锐器夹闭管道，以防止管壁断裂，本研究中发生过1例因使用止血钳导致导管断裂。

2.4.2 经肛肠梗阻导管 ①导管固定：对于经肛肠梗阻导管固定少有文献报道，我科采用纱布绷带固定法，使用2条长度适合的纱布绷带，在导管近肛门3 cm处打结，然后分别固定于患者的两侧大腿根部，松紧以深入1指为宜。这样不仅保证了导管在体内有一定的游离度，并且牢固、舒适。绷带一旦遇粪便污染或松脱时应及时更换，重新固定。护士仔细观察导管外露肛门处，做好标记，防止导管脱出或深入，指导患者及家属如何保护导管，防止导管在翻身、床上活动时牵拉和移位，尽量采用右侧卧位或斜坡卧位，以减少对气囊的压迫，避免导管扭曲或折叠［8］。②冲洗护理：患者采用0.9%NaCl溶液间歇冲洗和低负压吸引。考虑患者术后疼痛，故冲洗液选取37～40℃0.9%NaCl溶液，同时在冲洗过程中注意观察引流液的色、量和性状，特别要详细记录冲洗液的注入量和引流液的引出量，以患者耐受量及速度为宜。冲洗时要动作轻柔，转动肠梗阻导管，留有一定的间隔，让冲洗液在肠道内分布均匀，以保证治疗更有效。

2.5 并发症预防护理

2.5.1 腹部并发症护理 置管过程中的操作不当、经导管注入药物过量、肠道疾病发生变化，都可导致肠穿孔、出血、坏死，应密切观察腹部体征［9］。尤其两种导管联合置入时护理人员要加强对患者的巡视和询问，密切观察患者的病情变化。每小时观察记录患者腹部症状、体征，询问患者的自我感觉，有无腹痛及进行性腹胀，每天测量腹围并记录，听诊肠鸣音，配合做好X线等检查。

2.5.2 代谢性并发症护理 麻痹性肠梗阻患者存在着水、电解质、微量元素的异常，酸碱平衡紊乱。护理上要注意观察患者尿量、粪便颜色及形状，测体重、血浆白蛋白、生化、电解质等，及时观察营养支持效果，放置营养不足或营养过剩及代谢并发症的发生，所有患者在治疗周期内均未出现代谢性并发症。

3 讨论

术后麻痹性肠梗阻是多种影响因素导致肠道蠕动功能减退或消失，不能推动肠内容物通过，从而导致胃肠动力紊乱，伴有肠道梗阻的症状及体征，但不存在机械性阻塞［10］。但由于肠道积气、积液可引起肠管膨胀、压力升高，导致肠壁缺血，可能引起腹腔间室综合征，甚至引起全身多脏器功能衰竭［2］。因此，及时有效的胃肠减压尤为重要，不仅可以减少并发症的发生，还有利于纠正术后患者的营养不良和水电平衡［11］。但其前提是必须具备充足的置管深度，对肠内梗阻物有效吸引并清除，才能有效解除梗阻状况［12］。

减轻患者心理不良反应，增强患者治愈信心，对于提高患者的配合，提高治疗效果十分重要［13］，本次研究中针对患者的不良情绪给予心理护理，尤其让患者充分了解联合经鼻-经肛肠梗阻导管治疗的意义和留置导管的时间，有效地增强患者的治疗信心，效果良好。其次，术后体位正确摆放对于患者病情恢复，保持导管引流的有效性，预防并发症具有重要意义，本次研究所有患者均采用半坐侧卧位，不仅有利于活动，有效促进胃肠蠕动，更有利于保护导管引流通畅有效。同时，导管护理的舒适性和有效性是保证治疗成功的关键，对经鼻肠梗阻导管均采用耳垂导管固定方法，并与鼻孔之间留取足够长度，有利于借助重力作用到达梗阻部位。对经肛肠梗导管，我科创新性采用纱布绷带固定法，得到了医患的一致满意，不仅保证了导管在体内有一定的游离度，并且牢固、舒适。在本研究中出现1例使用止血钳夹断导管的状况，因此在导管固定中避免采用锐器夹闭。在导管置入期间，专科护士要密切观察病情，预防相关并发症的发生，有效避免患者病情的加重。

近年来，经鼻肠梗阻导管在解除肠梗阻中的应用越来越广泛，已经成为一种主要的非手术的疗法，它利用重力作用接近或者达到肠梗阻的近端，通过不断吸出梗阻物，从而达到接触梗阻的效果。不仅对高位的肠梗阻具有良好的解压效果，对于部分低位或结肠梗阻也有一定解压效果［12］，同时可以有效避免术后肠道粘连，预防效果较为突出，避免了再次手术的风险，有效减轻患者痛苦。康春博等［14］采用日本引进的DNT在解除急性麻痹性肠梗阻，效果良好，DNT置管长度可以有效满足对解除低位梗阻的需求，同时具备更高的引流效率，是一种较为安全的引流方式，并且能够加快肠道功能恢复，但其费用昂贵，临床应用受限，并且仅适用于短期胃肠功能能够恢复的患者，长期应用则会带来再次手术风险［15］。本研究充分考虑经鼻肠梗阻导管对解除较低位置肠梗阻的不足，联合应用经肛肠梗阻导管，其对于解除低位梗阻效果良好，操作较为简便，安全可靠，对于肠道压迫性较小，利于引流，对于降低术后腹部感染和伤口吻合口瘘，可以快速清除消化道内的细胞与毒素，减轻其对肠道的麻痹作用。同时还能加快解除肠梗阻造成的肠内压增高，两者形成优势互补［16］，值得在临床中推广应用。

联合经鼻-经肛肠梗阻导管治疗麻痹性肠梗阻作用显著。两种导管同时置入对护理也提出了更高的要求，而一系列的基础护理、导管护理、安全护理、并发症观察以及健康宣教等综合护理措施是保证治疗成功的关键。肠梗阻导管的联合治疗和护理显著改善了患者的生活质量，甚至挽救了患者的生命，值得在临床工作中进一步推广和应用。