新生儿先天性梅毒检测与预防研究进展

刘 晶，杨会娟 综述,裴 林 审校

(1.北京大学人民医院检验科，北京 100044；2.北京市普仁医院检验科 100062)

梅毒是目前临床常见的性传播疾病之一，是由梅毒螺旋体(TP)感染引起的慢性、系统性传播疾病。该病的传染性强，危害极大，可侵犯全身各组织器官。早期梅毒主要侵犯皮肤黏膜，晚期可侵犯心血管、神经等系统，造成心血管梅毒和神经性梅毒，严重危害患者身心健康[1]。目前，孕产妇梅毒仍然是全球公共卫生问题，文献[2]统计2012年全球约有93万例孕妇感染梅毒，孕妇梅毒感染是新生儿梅毒发生的直接原因。

先天性梅毒(CS)一般是在妊娠4个月时，母亲体内的TP通过胎盘传递给胎儿，对胎儿的健康造成严重危害：一方面可导致出生时流产、死胎等不良妊娠结局；另一方面新生儿梅毒可出现多系统损害，严重危害婴儿生长发育[2]。据统计2012年全球孕产妇梅毒引起35万例不良妊娠结局[3]：其中，活动期未经治疗的梅毒孕妇导致晚期流产或死胎占25%，早产或低体质量儿占13%，新生儿死亡占11%，新生儿有典型临床症状和体征占20%。CS主要临床表现为皮肤和多系统损害，典型皮肤损害为水疱、斑丘疹和相关脱皮；系统损害为肝大、贫血和血小板减少等症状。随着梅毒患病率的升高，CS发生率也随之上升，但是由于CS临床表现多种多样，临床医师对该病认识不足，对未进行血清学检测而首先出现皮肤和其他系统损害的病例，临床诊断较为困难，常因误诊、漏诊对胎儿造成不良影响。CS是一种可预防的疾病，可通过有效的产前筛查和针对感染孕妇的治疗来将其消除[4-5]。本文通过总结近年来CS检测及预防的研究进展，为临床诊断新生儿CS提供依据。

1 TP病原学检测

1.1兔睾丸感染试验(RIT) 由于TP体外培养困难，利用家兔对TP的易感性，将其注射到兔睾丸内，TP在活体内能够繁殖，可使用显微镜观察TP。该方法灵敏度、特异度均高，被认为是诊断梅毒感染的金标准。然而，由于实验动物敏感性不同，存在个体差异，并且试验所需时间较长，花费较高，目前不被临床常规应用。

1.2暗视野显微镜法 使用暗视野显微镜可直接观察到早期胎传梅毒患儿皮肤黏膜破损处或胎盘中的TP，具有简单及快速等优点。但此方法对临床标本质量要求较高，检测阴性不能排除CS感染。

1.3TP荧光免疫染色法 在荧光显微镜下直接观察病原体，此方法为暗视野显微镜的替代方法，阴性也不能排除CS感染。

1.4实时荧光定量聚合酶链反应(FQ-PCR) 该技术在临床检测中发展迅速，具有检出限低、灵敏度高、特异度高等优点，是目前临床诊断梅毒的主要分子生物学方法。其可检测新生儿血清、脑脊液中的TP载量，能够检测到传统方法无法检测到的病原体。CHI等[6]以Tp0858为目的基因，利用FQ-PCR可快速地将TP、地方性TP及雅司螺旋体加以区分。GAYET-AGERON等[7]研究发现FQ-PCR在一期梅毒的病变分泌物中显示出较高的灵敏度，在一、二期梅毒的血液标本中显示出中度灵敏度；当患者合并人免疫缺陷病毒(HIV)感染时，由于FQ-PCR内部有效性未发生改变，其灵敏度不受影响。随着基因分型研究的不断深入，发现TP基因分型对患者症状持续时间、药物耐药情况及治疗效果都有重要影响[8]。PCR扩增标本中的基因，可以确定血液中是否存在有活性的TP，对判断梅毒预后有重要临床意义。

2 新生儿梅毒血清学检测

2.1传统的梅毒检测

2.1.1非TP抗原血清学试验 常用的检测方法有性病研究实验室试验(VDRL)和快速血浆反应素试验(RPR)。此类试验所采用的抗原成分相同，检测的是抗心磷脂IgG和IgM混合型抗体(又称反应素)，为非特异抗体检测试验。母亲梅毒感染时，反应素可通过胎盘传递给胎儿，如胎儿未感染，出生3～4个月后可自动转阴，如胎儿滴度不降或反升，或高于母体的4倍以上，即可诊断为CS。低于该值也不能排除胎传梅毒可能。在未接受治疗的婴儿中，如果月龄小于6个月VDRL/RPR检测为阴性，则可排除CS的诊断。文献[9]报道母亲梅毒特异性抗体阳性，RPR结果为阴性，且新生儿RPR也为阴性时，则胎儿常规检查(包括全血细胞计数、脑脊液分析和长骨X线等)一般正常。一些自身免疫性疾病也可产生抗心磷脂抗体，RPR可受其影响而出现假阳性结果。此外，CS患儿常因其他疾病使用青霉素类抗菌药物，使RPR滴度降低甚至转阴，也可出现假阴性结果。

2.1.2TP抗原血清学试验 采用TP或其成分作为抗原，测定血清中特异性的梅毒抗体。主要包括梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)、梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)和化学发光免疫检测(CLIA)等检测方法。此类试验检测的是TP IgM和IgG混合型抗体。由于血清中TP-IgG抗体相对分子质量较小，可通过胎盘进入胎儿血液循环。当检测结果为阳性时，不能判断胎儿体内的TP-IgG抗体是来源于母体还是自身产生。因此，TPHA、TPPA和CLIA阳性的新生儿尚不能确诊梅毒感染。

2.2新生儿TP-IgM抗体的检测 TP-IgM抗体由胎儿B淋巴细胞产生，胎儿感染两周后即可从血清中检测出，是梅毒感染产生最早的抗体。TP-IgM抗体对诊断CS具有重要意义，由于IgM抗体相对分子质量较大，不能透过胎盘屏障，若在新生儿血液或脑脊液中检测到IgM抗体，则可说明胎儿在宫内已受到梅毒感染，可诊断为CS。当胎儿宫内梅毒感染时，1～2周即可在其血清中发现特异性的IgM抗体，并能随治疗的进行而逐渐消失。胎儿梅毒感染早期IgM抗体尚未产生，可能为阴性，因此IgM阴性也不能排除梅毒感染，但其阳性结果可作为CS的诊断依据。有学者认为检测母亲的IgM抗体可识别其是否有垂直传染的可能，这比检测婴儿的IgM更有意义[10]。随着分子生物学、免疫学和基因工程技术的飞速发展，制备TP特异蛋白抗原技术已取得成功，TP-IgM抗体的检测已经逐渐应用于实验室诊断中。目前常用的3种检测方法:(1)19S-IgM-荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS-19S-IgM)；(2)梅毒免疫印迹试验(TP-IgM-WB)；(3)梅毒螺旋体-IgM-酶联免疫吸附试验(TP-IgM-ELISA)。

2.2.1FTA-ABS-19S-IgM 采用亲和层析和免疫吸附分离技术，利用已知抗原与患儿血清中IgM抗体特异性结合，以分离排除IgG干扰，使患儿检测不受母体IgG抗体影响。FTA-ABS-19S-IgM在CS的诊断中灵敏度为72%～77%，特异度为100%[11]。类风湿因子(RF)中的IgM成分可引起该试验的假阳性。大多数无症状的梅毒新生儿，依据传统的母婴RPR滴度差异、典型的临床表现难以作出判断，需要借助FTA-ABS-19S-IgM试验辅助诊断，以提高新生儿CS的诊断效率，减少漏诊。此方法尚存在操作复杂、费时、需要借助荧光显微镜、结果判读易受操作人员经验影响等缺点，因此一般只用于专业领域参考实验室的检测。

2.2.2TP-IgM-WB 该方法是在凝胶电泳和固相免疫技术的基础上，发展起来的一种新型免疫生化技术。根据抗原抗体的特异性结合，检测复杂样品中某种蛋白。试验中，血清梅毒抗体与固相分离的天然或重组抗原结合，通过酶标记IgM抗体，酶标二抗与底物发生反应，可显示出特异性的抗原条带，其数量和深浅程度可作为新生儿梅毒的结果判断。由于该方法具有较高的分辨力、特异度及灵敏度，现已成为分析蛋白的一种常规技术[12]。免疫印迹法能够对蛋白分子进行定性和半定量分析，在CS的诊断中起到良好的作用。

在梅毒感染的过程中，TP-IgM-WB可检测到相对分子质量为92.0×103、47.0×103、45.0×103、17.0×103、15.5×103和37.0×103的TP特异性蛋白；其中相对分子质量为47×103、45×103、17×103和15.5×103的TP特异性蛋白是TP外膜上特异的脂蛋白，感染过程中产生的特异性抗体为梅毒所特有，存在于整个病程中，具有较强的免疫原性，尤其对伴有HIV感染的梅毒患者，在TP水平较低时也可检测到相对分子质量为47.0×103的TP特异性蛋白。因此，这几种抗体可作为梅毒感染的特异性诊断指标。

2.2.3TP-IgM-ELISA 以超声提取的TP为抗原，检测血清中TP-IgM抗体。现国外已有商品化的IgM-ELISA试剂盒用于新生儿梅毒及无症状患者IgM的检测[13]，具有灵敏度高(88%)、特异度好(100%)和操作简单等优点。在无症状的CS患者中，检测到IgM阳性率为3%～7%。TP-IgM-ELISA试剂盒在国内也有销售，但目前仅供临床科学研究使用，尚不能用于临床诊断。

3 新生儿脑脊液中的TP-IgM检测

有症状的梅毒新生儿发生神经性梅毒的概率为60%，可通过脑脊液的异常来确定。但是，脑脊液异常在新生儿神经性梅毒中并不常见，尤其是对于无症状的梅毒患儿情况更为少见。美国疾病预防控制中心建议未经治疗或未经正规驱TP治疗的母亲，应对其胎儿进行脑脊液检查[14]。若在新生儿脑脊液中检测到TP，则可作为CS的诊断依据。与血清学相比，脑脊液的检查附加反应更少，结果更为可靠。比较TP-IgM-WB、RIT及PCR 3种方法检测脑脊液的灵敏度可知，TP抗原检测比IgM抗体检测更为敏感[15]。TP-IgM-WB对新生儿神经性梅毒的诊断灵敏度较低，且检测存在局限性。在无症状CS的诊断中，脑脊液IgM抗体检测均为阴性[16]，因此，脑脊液IgM抗体检测不适用于无症状CS的诊断。

4 后续血清学的检测

若母亲血清学检测为阳性，其胎儿应每隔2～3个月进行VDRL或RPR滴度检测，直至无反应性或抗体滴度降低4倍。未感染或成功治疗的胎儿，在其6个月时非特异性梅毒抗体滴度检测无反应性。胎传梅毒抗体存在时间较长，约为15个月左右。母亲或胎儿滴度应使用相同的检测方法进行监测。如果6～12个月后VDRL或RPR仍保持反应性或梅毒抗体滴度增加，应重新评估婴儿的临床疾病(包括全血计数、腰椎穿刺、长骨X线片和临床指示的其他检查)[16]。胎儿出生时IgM抗体呈阳性反应，应及时给予适当治疗，并在治疗后1、2、3、6和12个月对治疗效果进行评估。通过新生儿IgM抗体的连续监测即可确定或排除疑似感染。18个月后的梅毒监测是CS的诊断依据。如在新生儿期非TP抗体检测为非反应性，则不需进一步评估或治疗。若非螺旋体抗体检测仍有反应性，则应重新评估和治疗。

5 脐带血与血清标本的检测

由于血清标本假阳性率低，脐带血可能受其母体血液污染造成假阳性。脐带血和新生血清标本同时进行RPR检测，如果将血清作为真阳性标本，则脐带血RPR假阳性率为10%，假阴性率为5%。因此，中国疾病预防控制中心建议梅毒血清学试验应采用新生儿的血清标本，而不是检测脐带血。

6 新生儿梅毒的预防

目前尚未研制出预防梅毒感染的疫苗[17]。但通过孕早期筛查和正规驱TP治疗可显著减少CS的发生[18]。2007年，世界卫生组织(WHO)发起了一项消除梅毒母婴传播的全球倡议。该倡议的一个重要方面是加强、监测梅毒消除的进展情况。2008年，WHO采用国家数据输入卫生系统模型估计，发现感染梅毒的孕产妇高达410万例，其中52万例发生不良妊娠结局。2012年，孕产妇梅毒感染显著下降至100万例，尽管筛查和治疗都有所加强，但仍造成35万例不良妊娠结局[2]。因此，WHO建议所有孕产妇在第一次产检和妊娠中期均应进行梅毒筛查。

在英国，梅毒的产前筛查是妊娠筛查计划中的一部分。英国推荐梅毒初筛首先使用灵敏度高的酶联免疫法，然后再使用特异度高的TPPA/RPR进行确认。梅毒阳性孕妇在孕早期筛查出的概率高达95%。在2005-2012年，筛查的524 000～710 000名女性中，0.15%初筛梅毒为阳性，仅不到1/3患者需要治疗[19]。我国多项研究表明，梅毒的产前筛查对提高患者预后及降低CS发生有重要意义[20-22]。为实现最大限度降低母婴传播的感染风险，我国于2015年制定了预防艾滋病、梅毒和乙型肝炎母婴传播工作实施方案[23]。最近，由深圳发起的CS控制计划中的数据表明，配对母亲为梅毒血清学阳性的4 746例婴儿，其CS发生率约为3.41%[24]。然而，其中孕前筛查梅毒血清学阳性的孕妇经过治疗，CS发生率可降低至0.22%。因此，通过孕早期筛查和正规治疗可有效预防CS的发生。

CS在发展中国家仍然非常常见，与许多女性不接受产前保健，或产前保健不包括梅毒筛查等密切相关。尽管发达国家CS的发生较为少见，但也仍有发生，因为有些梅毒患者因各种原因不愿意进行产前保健。妊娠中期梅毒的胎盘传播与CS高发生率直接相关，但可通过早期诊断(例如产前筛查)、妊娠中晚期治疗和婴儿出生后精心管理等措施明显降低CS的发生风险。因此，产前梅毒筛查不仅可以减少孕期梅毒导致的不良结局，还能够帮助孕产妇进行正确的产前保健，对CS的预防有重要的临床意义。

7 小 结

若产妇非特异性TP抗体检测为阳性，应对其胎儿的临床表现进行彻底检查。此外，CS的症状通常微小且非特异，高达60%的患儿在出生时无症状。因此，有CS风险的胎儿应借助血清学检测进行评估。由于产妇IgM抗体不能穿过胎盘，胎儿IgM抗体阳性应首先考虑先天性感染。TP-IgM-WB是目前检测新生儿梅毒的公认方法。TP-IgM-WB灵敏度高，能够快速识别新生儿梅毒。有时对于无症状患儿感染IgM是唯一诊断依据。疑似病例也可通过产后连续抗体监测来证实或排除梅毒感染。由于CS危害极大，对于有CS感染风险的患儿，应加以正规治疗，以免造成胎儿的多系统损害。

传统梅毒筛选方法一般推荐先采用非TP血清学试验进行初筛，阳性者再进行TP血清学试验进一步验证。然而，由于非TP试验与TP试验结果存在的不一致比例较高，近年来许多国内外学者提出梅毒反向筛查方案即以TP-ELISA作为初筛试验，然后阳性标本用TPPA进行确认，再对TPPA确认阳性的患者进行RPR半定量检测。这样的筛查流程可以有效地提高筛查效率，避免漏诊和误诊，增加检测的准确性[25-27]。

对于CS最重要的还是预防，但由于很多梅毒孕妇隐瞒病史，导致临床对病情漏诊和误诊，进而引起CS的发生，患儿不能接受较为系统和正规的治疗。因此，在做好CS诊断和治疗的同时，最主要的还是要加强健康宣传教育，使梅毒感染的孕妇能主动接受梅毒筛查和正规治疗。