三痹汤加减治疗痹证验案3则

陈世洲 毛国庆

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210023；2.南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

三痹汤出自《妇人大全良方》一书，系南宋医学家陈自明创制，组成为黄芪、人参、杜仲、川续断、茯苓、全当归、川芎、白芍、生地黄、川牛膝、桂心、细辛、秦艽、川独活、防风、甘草。三痹汤本用治妇人产后痹证等，而笔者今于骨伤科临床中用其治疗痹证患者，亦获得佳效，现举验案3则如下。

1 肩关节周围炎

李某某，女，60岁。2017年11月10日初诊。

患者因“右肩部疼痛2月，加重1日”来诊。患者2月来右肩部疼痛不适，无法抬起，口服止痛药后疼痛稍有缓解，但是右臂日感沉重，日常起居以及家务活都难以正常进行，昨日阴雨天气，气温下降，自觉疼痛加剧遂来就诊。患者平素体质虚弱，近2月来纳差乏力，夜寐不安，二便可。舌质红苔白腻，脉濡缓。诊断为肩关节周围炎，辨证为素体亏虚，风寒湿之邪侵袭机体，经络阻滞，气血不畅。治以温补肝肾，散寒除湿，通痹止痛。方用三痹汤加味治疗。处方：

黄芪12g，党参12g，细辛3g，独活6g，防风6g，川芎6g，熟地黄15g，茯苓12g，杜仲12g，秦艽12g，全当归12g，炒白芍10g，桂心6g，川牛膝6g，甘草3g。14剂。水煎服，每日1剂。

11月23日二诊：患者诉右肩部疼痛明显减轻，肢体重着感略减，纳食不佳，此乃风寒之邪渐散，而脾虚失运，湿气较盛。原方加用防己10g、薏苡仁15g、苍术6g。14剂。

12月10日三诊：患者诉右肩部疼痛显著缓解，肢体重着感不显，纳食可，日常家务及起居生活正常。上方继进10剂。嘱咐其适当功能锻炼，配合热敷。近日随访，未见复发。

按：肩关节周围炎属中医学“痹证”范畴，多由风、寒、湿三种邪气入侵机体，阻滞经络，致使气血不畅引发疼痛，以三邪合而为痹多见，临床常出现筋骨肌肉与关节疼痛麻木、肢体重着及屈伸不利等症状。本案患者素体亏虚，近来右肩部疼痛不适，阴雨天加重，活动不便，结合舌苔脉象，此为正气虚弱，风寒湿邪趁势侵袭机体，导致筋脉阻滞、气血不通引发疼痛。选用三痹汤原方去续断，改生地为熟地。方中取独活、秦艽、防风、细辛、川芎、桂心以祛风除湿，散寒止痛；杜仲、牛膝、熟地以补肝肾，益精血；黄芪、党参、当归、茯苓、白芍、甘草健脾益气，养血和血；甘草并调和诸药，缓急止痛。全方共奏温补肝肾、散寒除湿、通痹止痛之功。二诊患者风寒之邪气渐去，而脾虚无力运化，纳差乏源，加用防己、苍术与薏苡仁，取其健脾除湿之效，因脾虚而失于运化，水湿滞留于机体，脾健则湿无所生。三诊患者症状基本消失，嘱其适当锻炼，晚间热敷于右肩部，继服原方巩固药效，病渐向愈。

2 类风湿关节炎

张某，女，51岁。2017年12月3日初诊。

患者因“肢体关节疼痛2年余，加重1月”来诊。起初患者以手指、腕部疼痛不适为主，继而肘部、膝部及踝部等关节逐渐受累疼痛，肿胀明显，局部有灼热之感，阴雨天加重，活动受限。近1月来感手指及踝关节肿胀疼痛加剧，活动不利，步履艰难，平素纳寐一般，二便调。舌苔薄白，脉沉细。查血沉65mm/h，类风湿因子阳性，超敏C反应蛋白阳性。诊断为类风湿性关节炎，辨证为肾阳不足，风寒湿邪侵袭机体，经脉阻滞，气血不通，痰瘀凝滞。治以温肾助阳，祛痰化瘀，通络止痛。方用三痹汤加减。处方：

党参10g，淡附片10g，茯苓12g，川芎10g，白芍10g，生地10g，细辛3g，秦艽10g，防风10g，川独活10g，桂枝10g，益母草10g，生薏苡仁12g，制南星10g，桃仁10g，红花10g，生甘草6g。10剂。水煎服，每日1剂。

12月15日二诊：患者自觉关节疼痛较前稍有缓解，灼热感减轻。上方重用细辛6g，加用全蝎3g。14剂。

12月30日三诊：患者诉肢体肿胀疼痛明显缓解，灼热感不显。上方继进10剂。

2018年1月12日四诊：关节疼痛感完全消失，活动自如。复查血沉值正常范围，类风湿因子阴性，C反应蛋白阴性，患者病情向愈。

按：本案患者手指、手腕及足踝关节等肿痛并有灼热感，实验室检查类风湿因子阳性，且患者病程超过1年之多，符合西医类风湿性关节炎的诊断。关节肿胀僵硬，活动不利且病程较长，中医辨证属“顽痹”“尫痹”之证。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”此为风寒湿邪阻滞经络，气血不通而致关节疼痛；日久湿从热化，痰瘀痹阻，继而出现肢体关节僵硬、活动不利及关节灼热之象。治当温肾散寒，祛痰散瘀，通痹止痛。取川芎、细辛、秦艽、防风、独活以祛风散寒止痛；益母草、红花、桃仁以活血化瘀；白芍、生地、党参以养血生津；茯苓、生薏苡仁、制南星、生甘草以利湿祛痰；淡附片、桂枝以助阳化气，散寒止痛。诸药合而用之，共达效力。二诊患者疼痛虽稍有缓解，但未达预期，故重用细辛止痛，又加用全蝎以增强搜风通络止痹痛之功。细辛临床止痛效果良好，虽自古有“细辛不过钱”之说，但若辨证准确，应用得当，则临床效果十分显著[1]。后患者疼痛减轻，灼热感不显，继服上方以巩固药效，病情向愈。

3 强直性脊柱炎

刘某某，男，49岁。2017年10月9日初诊。

患者因“双膝及髋关节处疼痛3月余”来诊。3月前患者自觉髋部及双膝部疼痛不适，遇寒加重，得热则减，活动受限，自服芬必得等止痛药无明显缓解。近来腰背部及双下肢疼痛加重，活动困难，早晨时症状尤为明显，主要表现为肢体僵直无力。观其面呈青灰色，神疲乏力，双下肢屈伸不利，行走艰难，舌质淡，脉沉细无力。实验室检查：HLA-B27阳性；CT显示骶髂关节毛糙，有退行性病变。诊断为强直性脊柱炎，辨证为肝肾不足，气血亏虚，风寒湿侵袭，经脉痹阻。治以补益肝肾，祛风散寒，除湿止痛。方以三痹汤化裁。处方：

黄芪30g，党参12g，生地10g，白芍12g，川独活10g，防风10g，秦艽9g，川芎10g，桂心12g，杜仲10g，续断10g，茯苓12g，川牛膝15g，细辛6g，陈皮6g，生姜6g，大枣2枚，甘草6g。10剂。水煎服，每日1剂。

10月24日二诊：患者自觉双下肢及髋部疼痛略有减轻，但仍觉疼痛不适，活动不便。上方加用全蝎3g、制川草乌（各）6g。14剂。

11月10日三诊：患者诉肢体疼痛明显减轻，活动好转。上方继服10剂。

11月23日四诊：患者腰髋部及双下肢疼痛明显缓解，能够自由活动，日常家务及起居可以自理，嘱多注意休息，避免剧烈运动，如此调养，后未见复发。

按：强直性脊柱炎属中医“痛痹”范畴，起初多间歇性疼痛，逐渐发展为关节软骨、韧带等发生钙化与骨化，最终导致脊柱强直性改变。本案患者活动不利，肢体重着疼痛，晨起僵硬明显，乃素体亏虚，肾气不足为本，而正气亏虚是痹证发生的基本条件[2]，风寒湿侵袭机体为标，因此治疗上当从本论治，以补肾填精、祛风散寒除湿、通络止痛为治疗大法。方中黄芪、党参补气升阳；桂心、生姜温阳化气；杜仲、续断、牛膝补益肝肾，强壮筋骨；独活、防风、秦艽、细辛祛风散寒，其中细辛止痛效力良好；川芎活血行气；生地、白芍敛阴滋阴；加之陈皮理气健脾；大枣、甘草以作调和。全方用药得当，共达补益肝肾、祛风散寒、除湿止痛之效用。二诊时患者仍觉疼痛，再加用全蝎与制川草乌以增强搜风通络止痛之功，效果斐然。患者虽以疼痛不适为主，实则气血亏虚于内，而风寒湿之邪侵袭机体于外，治以温补为主，兼顾祛除外邪，如此则效果显著。

4 结语

此3则医案均为风、寒、湿三邪侵袭机体，三邪合而为痹，阻滞经络，致使气血不畅，多以肢体关节肿胀疼痛为主要临床表现，辨证后常用三痹汤加减以温补肝肾、除湿散寒止痛。在类风湿关节炎案中，患者因外邪侵袭，阻滞经络，致使肾阳不足、正气虚弱，故方中除湿散寒止痛之药力较强，而温补肝肾之药力相对较弱。而在肩关节周围炎案与强直性脊柱炎案中，患者素体亏虚，或因劳作家务等受累，肝肾不足，元气虚损，加之外邪侵袭，以致正气更虚，故方中温补之药力足而祛邪之药力相对较弱。根据病情需要，肢体关节疼痛较剧者可重用细辛止痛，并加用全蝎等以增强搜风通络之效；脾虚湿盛者可加用防己、苍术、薏苡仁等以健脾祛湿。