温经汤化裁治疗月经病验案5则

甘华婵 曹立幸 林锦璇

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州510120； 2.广东省中医院妇科，广东广州510120）

温经汤是《金匮要略·妇人杂病》中记载的调经祖方，仲景认为该方能补能通，文中提到其主治“妇人年五十所，病下利数十日不止”，“妇人少腹寒，久不受胎”以及“月水来过多，及至期不来”。温经汤由吴茱萸、当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮、生姜、甘草、半夏、麦冬十二味药组成，方中吴茱萸、生姜、桂枝温经散寒，通利血脉；阿胶、川芎、当归、芍药、牡丹皮养血和血行瘀；人参、甘草益气补虚；半夏、麦冬养阴和中，润燥相合。诸药合用，集温、润、养、散于一炉，阴阳兼顾，虚实并调，能温经散寒，调补冲任，养血行瘀，扶正祛邪，使经寒者得温，气血虚者得补，瘀者得行，则新血自生。主治冲任虚寒，瘀血内阻，新血不生之病证。今介绍温经汤化裁治疗月经病验案5则（曹立幸主诊）如下，与同道交流。

1 月经过少案

苏某，女，27岁。2016年12月19日初诊。

主诉：人流术后月经量稀少3年余。患者2013年于外院行人工流产术，术后月经量明显减少，2016年6月外院就诊提示宫腔粘连，行宫腔粘连电切术，术后放置球囊、节育环，行人工周期治疗2个月，2016年8月复查提示宫腔未见粘连，但月经量仍少。2016年10月（经前）复查B超提示子宫内膜4mm。月经30天一潮，1天干净，用护垫可。未婚，有性生活史，怀孕3次，人流3次（2011年2次人工流产，2013年1次人工流产），2016年8月中旬开始未避孕，现有生育要求。末次月经（LMP）：2016年12月6日，2日干净，量少，用护垫即可，色暗，无血块，行经时伴腰部酸冷，无痛经。平素带下量少，睡眠轻浅，手足不温，大便软硬不调。舌淡暗、苔薄白，脉弦。2016年12月19日妇科B超显示：子宫大小及双侧附件未见异常。子宫内膜偏薄（4mm）。中医诊断：月经过少（冲任虚寒夹瘀证）。西医诊断：月经稀少。治则治法：温经散寒，养血祛瘀。处方：

吴茱萸5g，当归10g，川芎10g，白芍10g，党参10g，桂枝10g，牡丹皮10g，甘草10g，法半夏15g，麦冬15g，生地黄20g，生姜3片。水煎内服，共7剂，翻煎后次日再服，2日1剂。

2017年1月9日二诊：患者LMP：2017年1月6日，2日干净，经量较前增多，量多1日，用卫生巾2片，湿1/3，色暗，无血块，腰部酸冷稍好转。原方改当归25g、川芎15g。共7剂，翻煎后次日再服。

2017年2月13日三诊：患者LMP：2017年2月5日，经量基本正常，无腰酸冷，诸症较前好转，大便时硬。原方去吴茱萸，加赤芍15g。续服3剂，至经前2周续予补肾养血之汤药。2017年3月27日复查B超提示内膜7mm，均质。嘱再服补肾养血之汤药7剂。2017年5月自测尿妊娠试验阳性，随访2月无腹痛、阴道出血等不适。

按：月经过少是指月经周期规律，月经量明显减少，或经行时间缩短至1～2天，经量少，甚至点滴即止[1]。月经过少可造成闭经、不孕、流产等严重后果，影响女性生育。其或因先天禀赋不足、房劳孕产多度，损伤肾气，冲任虚损；或因饮食劳倦、节食减肥损伤脾胃；或因工作紧张以致肝郁气滞，疏泄失常。本案例中患者发病前曾有多次人工流产病史，冲任受损，瘀血内停。现代研究发现，温经汤可以直接作用于卵巢使雌二醇与孕酮水平升高，从而促进子宫内膜的生长[2]。该患者月经量少固有瘀血阻滞不通之证，但究其原因乃多次宫腔操作损伤冲任所致，因此不可大量使用逐瘀攻伐之剂，否则有虚虚之戒。对于本病，现代中医临床常从肾论治，高飞霞等[3]对425例月经过少的患者进行分析，发现肾虚证是最常见的中医证型。患者行经时常伴腰酸冷，经色瘀暗，舌淡暗，脉弦等皆为肾虚及冲任虚损内寒之证。其治疗之初应温养以通，养血活血，祛瘀生新为法；当瘀血之邪渐消，则当及时补充肾精。此外，三诊后患者经期腰酸冷之症已除，可去吴茱萸，一来患者大便硬，以防过于温燥，二来患者有生育要求，而吴茱萸有小毒之性，为安全起见去之。

2 高泌乳素血证案

林某，女，28岁。2017年3月6日初诊。

主诉：月经量少1年余。患者于2015年3月开始出现月经推后来潮，外院查性激素提示泌乳素（PRL）升高，垂体MR提示垂体微腺瘤，服用溴隐亭约2年，现维持1.25mg/d，定期检测泌乳素水平，自诉从2015年8月至今维持在正常水平。服用溴隐亭数月后月经周期规律，但月经量少，色暗，无痛经。LMP：2017年2月15日，量少色暗，2天干净，用护垫可，无痛经。自觉手足心发热，口干不欲饮。舌淡、苔薄白，脉细。未婚，否认性生活史。辅助检查：2017年2月20日查PRL 180.29mIU/L（参 考 值 为60～610mIU/L）。2017年3月3日妇科B超提示子宫大小及双侧附件未见异常。中医诊断：月经过少（冲任虚寒夹瘀证）。西医诊断：高泌乳素血症；垂体微腺瘤。治则治法：温经散寒，养血祛瘀。处方：

吴茱萸5g，当归10g，川芎10g，阿胶10g（烊化），白芍10g，党参10g，桂枝10g，牡丹皮15g，甘草5g，法半夏15g，麦冬15g，生地黄20g，生姜3片。水煎内服，翻煎后次日再服，两日1剂，共7剂。

2017年3月20日 二 诊：LMP：2017年3月12日，3天干净，量多时每日用2个卫生巾，湿一半，色暗。2017年3月13日查性激素：黄体生成素（LH）1.52IU/L（1.9～12.5IU/L），卵 泡 刺 激 素（FSH）3.86IU/L（2.5～10.2IU/L），PRL 65.31mIU/L（60～610mIU/L）。原方中改当归15g、川芎15g、白芍15g。续服7剂。3月后来诊，查LH 7.2IU/L（1.9～12.5IU/L），PRL 120mIU/L（60～610mIU/L），自诉二诊服药后月经量中。

按：催乳激素腺瘤是高泌乳素血症最常见的原因，约85%的患者表现为月经不调，69%患者表现为溢乳[4]，二者合称闭经-溢乳综合征。本案例患者月经量少，色暗，手足心发热，口干不欲饮，垂体微腺瘤，为瘀血内停、新血不生之证。《金匮要略·妇人杂病》中云：“暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥……温经汤主之。”瘀血不去，新血不生，阴津不能上承，故见口干不欲饮，阴血虚不能济阳，故见手足心烦热。本方中阿胶、川芎、当归、芍药、牡丹皮为养血和血行瘀之良药，加之党参、甘草益气补虚。瘀血既除，新血自生，则经水充盈。临床运用该经方时，治疗之初常遵古籍之剂量，起到“探路”之用，若药后仍阴血虚少，则适当加大归、芎、芍之用量。

3 痛经案

刘某，女，27岁。2017年3月6日初诊。

主诉：经行腹痛5年余。患者5年前开始出现经行腹痛，第1、2天痛甚，夹血块，伴恶心欲吐，无腹泻，怕冷。LMP：2017年2月22日，量中，夹血块，痛经，无须服止痛药。患者15岁初潮，起初无痛经，月经周期规律，26天一潮。未婚，有性生活史。患者形体消瘦，平素怕冷，偶有排卵期腹部不适感。舌淡暗、苔薄白，脉弦细。辅助检查：2017年1月17日单位体检妇科B超、宫颈TCT未见异常。中医诊断：痛经（冲任虚寒夹瘀证）。西医诊断：痛经。治则治法：温经散寒，活血止痛。处方：

吴茱萸5g，当归15g，川芎10g，白芍10g，党参10g，阿胶10g（烊化），桂枝10g，牡丹皮10g，甘草10g，法半夏15g，麦冬15g，生姜3片。服药后随访3个月无痛经，血块明显减少，诸症缓解。

按：痛经可分为原发性痛经和继发性痛经，其中前者占痛经90%以上。患者经行腹痛5年，相关检查可排除器质性病变，属原发性痛经。《景岳全书·妇人规》云：“经行腹痛，证有虚实，实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞。”瘀血阻滞胞宫，血行不畅，不通则痛；冲任虚寒，机体失于濡养温煦，不荣则痛。患者经行腹痛，月经夹有血块，属瘀血之证。形体消瘦，平素怕冷，加之本病病位在少腹，属冲任虚寒之象。温经汤能温经散寒，调补冲任，活血化瘀，故用之能效。

4 经间期出血案

余某，女，27岁。2016年6月20日初诊。

主诉：反复月经干净后再次少量出血半年。患者近半年月经干净后再次少量出血，2～6天干净，用护垫即可。LMP：2016年6月18日，现未干净。前次月经（PMP）：2016年5月18日，5天干净，5月29日～6月2日再次少量出血。患者月经周期尚规律，一月一潮，5～6天干净，月经量中，无痛经。已婚未育，孕0次，有性生活史，目前两地分居，暂无生育计划。既往有多囊卵巢综合征病史，曾服达英-35治疗数个月经周期，服药期间月经规律来潮，后因服药后不适停用，改服中药调理。患者形体消瘦，面色黧黑，面部痤疮，怕冷，食用冰凉食物后常出现腹泻。舌淡边有齿印、苔白，脉细。妇科检查：外阴正常，阴道通畅，分泌物量中，色白，宫颈轻度柱状上皮异位，宫体前位，大小活动正常，双侧附件未及异常。辅助检查：自诉近期查性激素正常。宫颈TCT检查未见异常。HPV阴性。2016年2月20日妇科B超示：子宫大小及双附件未见异常回声。中医诊断：经间期出血（冲任虚寒夹瘀证）。西医诊断：月经失调。治则治法：温经散寒，活血止血。处方：

吴茱萸5g，当归10g，川芎10g，白芍10g，党参10g，桂枝10g，牡丹皮10g，甘草10g，法半夏15g，麦冬15g，阿胶10g（烊化），生姜3片。嘱月经干净后服药，共4剂，2日1剂。

二诊：患者畏寒、面部痤疮等症状好转，月经5天干净。嘱月经干净后续服原方，服法同前。药后随访2月无经间期出血。

按：经间期出血指在月经周期基本正常的前提下，在两次月经中间氤氲之时，出现周期性的阴道出血，与西医的“排卵期出血”相对应。本病发生于氤氲之时，使育龄期妇女难以受孕。经间期为月经干净后血海空虚、冲任衰耗，经血由衰到盛，由阴转阳之时。女子以血为本，以冲任为要。阴虚而阳内动，阴阳转化不协调，则阴络损而出血。因此，治疗本病应重在月经后期，常嘱本病患者于月经干净后开始服药。本案患者形态消瘦，面色黧黑，怕冷，为阴阳俱虚，阴虚为甚。治疗应阴阳并调，调补冲任，温经汤符合诸证。

5 月经后期案

易某，女，32岁。2016年9月12日初诊。

主诉：月经推后3月余。患者既往月经规律，1月一潮，量中，PMP：2016年5月20日，量色质如常，2016年7月27日因月经尚未来潮于外院查妇科B超提示：双侧卵巢多囊改变。应用黄体酮治疗后月经于8月15日来潮，5天干净，量中，伴少腹冷痛。患者未婚，有性生活史，孕0次，有生育要求。平素少汗出，手脚冰冷，大便秘。舌淡暗、苔薄白，脉细。2016年8月16日查性激素：FSH 1.95IU/L（2.5～10.2IU/L），LH 6.47（1.9～12.5IU/L），T（睾酮）1.69nmol/L（0.5～2.6nmol/L）。中医诊断：月经后期（冲任虚寒夹瘀证）。西医诊断：多囊卵巢综合征。处方：

吴茱萸5g，当归10g，川芎10g，白芍10g，党参10g，桂枝10g，牡丹皮10g，甘草10g，法半夏15g，麦冬15g，阿胶10g（烊化），生姜3片。7剂。2日1剂。

二诊：月经10月11日来潮，5天干净，药后自觉眠差燥热，仍便秘，原方去吴茱萸、阿胶，加麻黄5g、生地黄30g，麦冬改为30g。7剂。2日1剂。随访3月，月经每月基本按时来潮。

按：《金匮要略·妇人杂病脉证并治》提出温经汤亦主“至期不来”。若女性常过食生冷寒凉之品、长时间处于空调房内，易感受寒邪；若素体阳虚，阴寒内盛，不能温养脏腑，精血生化不足，气虚血少，冲任不充，血海不能如期满盈而至月经至期不来。临床上见少腹冷痛、手脚冰冷、久不受孕者均可用温经汤。案中患者少汗，予以麻黄轻轻发汗散寒，使寒邪有去路；药后眠差燥热，仍便秘，因而去吴茱萸、阿胶，同时加大麦冬用量，加入生地黄养阴润燥清虚热。本方适用于脉象较细弱的患者，脉稍快、有力、大者用之则会加重失眠、烦躁的症状，当出现上述情况时，可减少燥热之品的使用，同时加大滋阴之力，乃可减轻阳气虚浮之燥热感。

参考文献

[1]司徒仪.中西医结合妇产科学[M].北京：科学出版社，2003：99.

[2]吴洪军，张君燕.温经汤对于大白鼠卵巢雌二醇，孕酮分泌影响的研究[J].哈尔滨医科大学学报，1993，27（4）：308.

[3]高飞霞，郜洁，巫海旺，等.月经过少中西医病因的相关性及致病因素研究[J].辽宁中医杂志，2016，43（5）：919.

[4]魏社鹏，赵继宗，周范民，等.高泌乳素血症166例分析[J].中华神经医学杂志，2011，10（9）：934.