小儿哮喘从消风豁痰论治

汪受传

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

哮喘是目前儿科临床最常见的疾病之一，其发病率及死亡率皆有逐年上升趋势。如何减轻患儿的哮喘发作及其对于患儿家庭和社会所造成的影响，是儿科工作者的重要课题。《素问·通评虚实论》中已有“乳子中风热，喘鸣肩息者”的记载，宋·王执中《针灸资生经》立“哮喘”之名，历代儿科著作对于本病多有论述。笔者通过多年临床观察，对于小儿哮喘的病因病机、辨证论治，认为在继承前人学说的基础上，有必要进一步深化认识，以求提高临床诊治水平。特提出风痰夙因、三期辨证、消风豁痰论治的观点。

1 风痰内伏是夙因

小儿哮喘是反复发作、难以根治的顽疾，历代医籍论述颇丰。如《幼幼新书·卷十六》曰：“齁……此根终久成残患，少有名方得断踪。”而其致病之因，秦景明《症因脉治·哮病论》云：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内。一偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮喘之症作矣。”提出了痰饮留伏的内因，其痰饮的产生，历来认为与肺气通调、脾气运化、肾气主水三脏功能失职、水津失布相关。

历久以来，肺脾肾功能失职、痰饮留伏成为中医学对于哮喘之所以成为夙疾病因的基本认识。但是，这一理论观点还不能全面解释小儿哮喘多有家族过敏史、发作时多有风证表现和常并发多种其他过敏性疾病的临床特点。追寻病史，哮喘患儿多有家族过敏史，即与先天禀赋有异相关，现代小儿体质研究中我们已经将其命名为特禀质。同时，哮喘患儿常并发鼻鼽、风咳、湿疹、荨麻疹、皮肤瘙痒症等各种过敏性疾病，现统称之为“风病”。因为这类疾病的主要临床表现，如鼻痒、鼻塞、喷嚏、流涕、咽痒、呛咳、哮鸣、气喘、肤起风团、皮肤瘙痒等，均与风邪致病的特点相关。但是，传统风病主要分为外风（风、寒、暑、湿、燥、火六淫之首）和内风（如肝亢生风、邪陷厥阴、阴虚风动）两类，其与特禀质之间并无联系。因而有必要从中医病机理论对之做出新的认识。

近年来，笔者提出了儿科的“伏风”理论，即“来自先天禀赋，平时深伏体内，一有外风侵袭，或者某气、某味、某物所触，则随之被引动而发为风病之伏风”，以补充前人之不逮，更加完善我们对于各类风病病机证候学的认识[1]。

以伏风理论认识小儿哮喘的病机，并非否定前人关于“痰饮留伏”的论述，而只是根据小儿哮喘的病因特点，对其补充与完善。笔者认为小儿哮喘之所以反复发作、难以根治，病机关键在于肺、脾、肾（气、阴、阳）不足，风痰内伏。伏风与痰饮相合，平时深潜体内，疏之不散、息之难平，乃由于禀受于父母之先天，因而成为多种风病屡发之夙根。此种先天禀赋，因为家族体质有异，形成特禀质，即今所谓过敏性体质，对多种他人触之无碍的外风、气味、花粉、饮食、皮毛等物，一有所触则宿疾复发。

每个患儿的特禀体质有差别，所以引动伏风发病的诱因也不尽相同。同样吸入、食入或皮肤接触各种发物，并非所有特禀质小儿皆会造成哮喘急性发作，说明哮喘患儿自有其特应性体质的内因。余认为禀赋有异、风痰内伏是小儿哮喘反复发作的夙因，若外来“贼风”所犯，两风相合，风痰壅阻肺络，肺气清宣、肃降功能失司，则是小儿哮喘急性发作最常见的病因病机[2]。

2 三期辨证为纲领

关于哮喘的临床分期，《丹溪治法心要·喘》曰：“凡久喘，未发以扶正气为要，已发以攻邪为主。”分为未发、已发两期论治，自此演化为发作期、缓解期的划分而历代沿用。

从儿科实践来看，发作期、缓解期确可区分出典型的已发、未发分别为实证、虚证的不同阶段临床特征和病机特点，有指导分别从攻邪、扶正为主治疗的实用价值。但是，再深入观察，小儿哮喘的证候并不是非实即虚、非虚即实这样简单。临床上在发作期经治疗后哮喘减而未完全平复，静则气息平和、动则喘鸣发作，迁延而不能持续缓解者并非少见。这部分患儿的病机为风痰内着留恋不解，而肺脾肾脏虚象已现，因而当属于虚实夹杂的证候。因此，笔者提出小儿哮喘应分为发作期、迁延期、缓解期三期论治，其中缓解期即指处于发作期、缓解期之间的时期。

小儿哮喘三期的划分固然有发病后时间长短的区别，但其主要划分依据则是各阶段不同的病机特点，发作期为实证，迁延期为虚实夹杂证，缓解期为虚证。进一步的分证则根据病因病机的不同，发作期分为风寒束肺证、痰热阻肺证、外寒内热证；迁延期分为风痰恋肺肺脾气虚证、风痰恋肺肾气亏虚证；缓解期分为肺脾气虚证、脾肾阳虚证、肺肾阴虚证[3]。

小儿哮喘病机复杂，证候多样，辨别证候当从时令、地区、体质、病程、诱发病因、望闻问切四诊，以及必要的听诊及理化检查等综合判断。近年来，笔者提出了小儿哮喘的分期辨证，现介绍如下。

2.1 发作期 （1）风寒束肺证：常起病于冒受风寒，发病急骤，气喘咳嗽，喉间哮鸣，痰稀色白、多泡沫，形寒肢冷，鼻塞，流清涕，面色淡白，唇青，舌质淡红、苔白滑或薄白，脉浮紧，指纹红。（2）痰热阻肺证：冒受风热或风寒化热而作，咳嗽喘息，声高息涌，喉间哮吼痰鸣，痰黄粘稠难咯，胸膈满闷，身热，面赤，鼻塞流黄浊涕，口干，咽红，尿黄，便秘，舌质红、苔黄，脉滑数，指纹紫。（3）外寒内热证：卫表风寒未解，肺经郁热证象已现，喘促气急，咳嗽痰鸣，咯痰黏稠色黄，胸闷，鼻塞喷嚏，流清涕，或有恶寒发热，面赤口渴，夜卧不安，大便干结，小便黄赤，舌质红、苔薄白或黄，脉滑数或浮紧，指纹浮红或沉紫。

2.2 迁延期 （1）风痰恋肺、肺脾气虚证：急性期经治疗后，咳喘减而未平，静时不发，活动则喘鸣发作，面色少华，易于出汗，易罹感冒，晨起及吹风后易作喷嚏、流涕，神疲纳呆，大便稀溏，舌质淡、苔薄白或白腻，脉弱，指纹淡滞。（2）风痰恋肺、肾气亏虚证：急性期经治疗后，气喘、喉间哮鸣减轻而时作未止，动则喘甚，气促胸闷，咳嗽，喉中痰鸣，痰多质稀、色白、易咯，面色欠华，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，舌质淡、苔薄白或白腻，脉细弱或沉迟，指纹淡滞。

2.3 缓解期 （1）肺脾气虚证：发作已经缓解，但反复感冒，且易因感冒而再发，气短自汗，神疲懒言，形瘦纳差，面白少华或萎黄，咳嗽无力，便溏，舌质淡胖、苔薄白，脉细软，指纹淡。（2）脾肾阳虚证：典型发作缓解，但动则喘促，咳嗽无力，气短心悸，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，腹胀纳差，大便溏泄，夜尿次频清长，发育迟缓，舌质淡、苔薄白，脉细弱，指纹淡。（3）肺肾阴虚证：反复发作暂时缓解，面色潮红，形体消瘦，潮热盗汗，口咽干燥，手足心热，气喘乏力，咳嗽时作，干咳或咳痰不爽，便秘，舌红少津、苔花剥，脉细数，指纹淡红。

3 消风豁痰贯始终

哮喘一病，以风痰留伏为久病难愈之夙因，虽然临床证候分别为三期，但总需时时以消风豁痰为治疗之本。

3.1 发作期治疗 发作期常由外风引动内伏风痰，乃两风相合，夹有寒、热之邪，壅塞气道，以致呼气不畅而“长出气”。治当疏散外风、平伏内风，兼平寒热，同时豁痰以条畅肺气。如何豁痰？又有燥湿化痰与涤痰降气两法，前者为使痰从内消，故可宣发肺气以止咳，后者为引痰下趋，同时肃降肺气以平喘。当然，还要结合证候的寒热属性，分别使用温化寒痰与清化痰热之法。

发作期治疗当师仲景方，以消风圣药麻黄为君，既散外风、又平伏风，多用蜜炙麻黄，风寒束表者可用生麻黄，配伍解表、豁痰、平喘、止咳药物。

3.1.1 风寒束肺证 治以温肺散寒，涤痰定喘，取小青龙汤合三子养亲汤加减。常用麻黄、桂枝宣肺散寒；细辛、干姜、半夏温肺化饮；白芥子、苏子、莱菔子降气涤痰；白芍配桂枝，有解表和营，缓急解痉平喘之功；五味子与细辛相伍，一酸一辛，一收一散，共达敛肺平喘之力。咳嗽甚者，加紫菀、款冬花、旋覆花化痰止咳；哮吼甚者，加射干、地龙、僵蚕解痉祛痰平喘；鼻寒鼻痒、喷嚏流涕者，加辛夷、苍耳子、川芎消风宣窍。若外寒不甚，寒饮阻肺者，可用射干麻黄汤加减。

3.1.2 痰热阻肺证 治以清肺涤痰，平喘止咳，以麻黄杏仁甘草石膏汤合苏葶丸加减。常用蜜炙麻黄、杏仁、前胡宣肺止咳；石膏、黄芩清肺解热；葶苈子、苏子、桑白皮泻肺平喘；射干、瓜蒌皮、枳壳降气化痰。喘急者，加地龙清热解痉，涤痰平喘；痰多者，加胆南星、竹沥豁痰降气；咳甚者，加炙百部、炙款冬花宣肺止咳；热重者，加栀子、虎杖、鱼腥草清热解毒；咽喉红肿者，加虎杖、山豆根、板蓝根解毒利咽；便秘者，加瓜蒌子、枳实、大黄降逆通腑。若表证不著，喘息咳嗽，痰鸣，痰色微黄，也可选定喘汤加减，方中麻黄、杏仁、黄芩等配伍，有肃肺、敛肺、清热、平喘之功。

3.1.3 外寒内热证 治以解表清里，定喘止咳，取大青龙汤加减。常用麻黄、桂枝、白芍散寒解表和营；细辛、五味子、半夏、生姜蠲饮平喘；重用石膏、黄芩清泄肺热；生甘草和中；葶苈子、苏子、射干、紫菀化痰平喘。热重者，加栀子、拳参清其肺热；咳喘哮吼甚者，加桑白皮、地龙泻肺清热化痰；痰热明显者，加胆南星、黛蛤散、竹沥清化痰热。

3.2 迁延期治疗 迁延期哮喘证候似解未解，往往静则气息平稳，动则喘鸣发作，此为风痰恋肺，仍需消外风、平伏风，调肺气，豁痰饮。但此时虚象已现，多表现为肺脾气虚或肾气亏虚，故多汗易感而易诱发哮鸣、中气不足而肺气不充、肾不纳气而动则喘息。应祛邪与扶正兼施，攘外与安内并行，同时补肺固表、补中益气、补肾纳气，方能使哮喘缓解。

迁延期仍需据其风痰证候，予消风豁痰肃其余邪，同时应按肺、脾、肾气之亏虚分别施补，即补泻兼施、分证论治。

3.2.1 风痰恋肺、肺脾气虚证 治以消风化痰、补益肺脾，常取射干麻黄汤合人参五味子汤加减。常用炙麻黄、细辛消风宣肺；陈皮、半夏、炙款冬花燥湿化痰；炙黄芪、人参（党参）、五味子补气敛肺；茯苓、白术、甘草益气健脾；僵蚕、地龙祛风化痰。喘鸣时作者，加苏子、葶苈子涤痰平喘；喷嚏频作者，加辛夷、苍耳子消风宣窍；汗多者，加碧桃干、浮小麦敛肺止汗；痰多色黄者，加浙贝母、胆南星清肺化痰；纳呆者，加焦山楂、焦六神曲消食助运；便溏者，加炒扁豆、炒山药化湿健脾。

3.2.2 风痰恋肺、肾气亏虚证 治以泻肺袪痰、补肾纳气。偏于上盛者用苏子降气汤加减。常用苏子、杏仁、前胡、半夏降气化痰；厚朴、陈皮理气燥湿化痰；肉桂温肾纳气以行水饮；配当归活血调营；紫菀、款冬花温润化痰平喘。痰液不多者可加人参、五味子益气敛肺。偏于下虚者用都气丸合射干麻黄汤加减。常用山茱萸、熟地黄、补骨脂益肾培元；炒山药、茯苓健脾益气；款冬花、紫菀温润化痰；半夏、细辛、五味子化饮平喘；蜜炙麻黄、射干宣肺祛痰平喘。动则气短难续者，加胡桃肉、紫石英、诃子、蛤蚧摄纳补肾；畏寒肢冷者，加制附片、淫羊藿温肾散寒；畏寒腹满者，加椒目、厚朴温中除满；痰多色白，屡吐不绝者，加白果、芡实补肾健脾化痰；发热咯痰黄稠者，加黄芩、冬瓜子、虎杖清泄肺热。

3.3 缓解期治疗 缓解期历来从肺脾肾虚论治，余以为当结合气阴阳虚损论治，因而分证为肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚。缓解期以肺脾气虚证最多见，临床调查发现外感因素为小儿哮喘发作的第一诱因，说明固护卫表在缓解期治疗中的重要性。肾气亏虚证较多见于先天不足、长期后天失调，因而生长发育迟缓，或者因哮喘久病失治而经年反复发作的患儿，此证患儿最为多见，随着儿童先后天保健措施的加强，肾虚证有减少的趋势，但仍不可忽略。肾为气之根，补肾培本、纳气归元是哮喘缓解期的重要治法之一。

缓解期按肺虚、脾虚、肾虚，气虚、阳虚、阴虚分辨而合并论治。

3.3.1 肺脾气虚证 治以补肺固表、健脾益气，方取玉屏风散合人参五味子汤加减。常用炙黄芪、炒白术、防风益气固表；人参、五味子补气敛肺；茯苓、甘草健脾补气；半夏、橘红化痰止咳。汗出甚者，加煅龙骨、煅牡蛎固涩止汗；常有喷嚏流涕者，加辛夷、乌梅、鱼脑石宣窍敛肺；咽痒者，加蝉蜕、木蝴蝶、僵蚕消风利咽；痰多者，加胆南星、浙贝母、地龙消风化痰；纳谷不香者，加焦六神曲、炒谷芽、焦山楂消食助运；腹胀者，加莱菔子、枳壳、槟榔理气降气；便溏者，加炒山药、炒扁豆健脾化湿。

3.3.2 脾肾阳虚证 治以健脾温肾、固摄纳气，方取金匮肾气丸加减。常用附子、肉桂、淫羊藿温补肾阳；熟地黄、山茱萸、杜仲补益肝肾；怀山药、茯苓健脾；胡桃肉、五味子、银杏敛气固摄。虚喘明显者，加蛤蚧、冬虫夏草补肾纳气；咳嗽者，加款冬花、紫菀止咳化痰；夜尿多者，加益智仁、菟丝子、补骨脂补肾固摄。

3.3.3 肺肾阴虚证 治以养阴清热、补益肺肾，方取麦味地黄丸加减。常用麦冬、百合润养肺阴；五味子、山茱萸益肾敛肺；熟地黄、枸杞子、怀山药、紫河车补益肾阴；牡丹皮内清虚热；茯苓健脾益气。盗汗甚者，加知母、黄柏养阴清热；呛咳不爽者，加百部、南沙参、炙款冬花润肺止咳；潮热者，加鳖甲、地骨皮清其虚热。

参考文献

[1]汪受传.从风论治儿童过敏性疾病[J].中医杂志，2016，57（20）：1728.

[2]汪受传，赵霞，袁斌，等.汪受传儿科学术思想与临证经验[M].北京：人民卫生出版社，2014：46.

[3]汪受传,虞坚尔.全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材·中医儿科学[M].3版.北京：中国中医药出版社，2012：91.