慢性阻塞性肺疾病与老年综合征*——老年科医师的视角

袁益明 王英

(四川大学华西医院老年医学科，四川 成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease ，COPD)是常见的慢性呼吸疾病，亦是WHO定义的四大慢病之一，以高发病率、高死亡率、高疾病负担著称，造成严重的健康威胁。吸烟、生物燃料和大气污染、儿童时期慢性咳嗽和呼吸系统疾病家族史等是慢阻肺的主要危险因素，增龄也是慢阻肺的独立易患因素，年龄越大慢阻肺患病率越高。老年综合征(Geriatric syndromes，GSs)不表现为典型疾病的模式，而是表现为许多常见的特征，是一种常见的、复杂的临床状况，有多种致病因素，涉及多种疾病状态，可能导致巨大的经济花费。衰弱和肌少症是两种临床上重要的老年综合征，与慢阻肺患者的诸多不良结局(失能事件、跌倒、住院和死亡等)密切相关，本文将就这方面的相关问题进行述评。

1 我国慢阻肺的诊治现状

最新发布的大规模流行病学调查研究——中国成人肺部健康研究结果显示，我国20岁及以上成年人的慢阻肺患病率为8.6%,40岁以上达13.7%，60岁以上人群则超过27%，年龄越高，慢阻肺患病率呈指数型增加；社会人口老龄化亦是我国慢阻肺患者总体上增加的可能因素。男性患者数为女性的2.2倍[1]。据推测，我国慢阻肺总患病人数为9990万，即约1亿人。2007年钟南山院士等[2]的研究显示中国40岁以上人群中慢阻肺患病率为8.2%，其中农村居民发病率为8.8%，城镇居民发病率为7.8%，10年间慢阻肺患病率显著增加。慢阻肺已成为与高血压、糖尿病一样的最常见慢性疾病，构成我国重大疾病负担。但目前慢阻肺尚未纳入医保十大疾病，广大群众对慢阻肺的知晓率很低(仅10%受访者知道“慢阻肺”这一疾病)，媒体对其进行的宣传较少。我国目前有超过3亿的吸烟者，戒烟和控烟举措还处于起步阶段，远远落后于发达国家。肺功能检查是慢阻肺筛查及诊断的关键手段，仅不足10%受访者曾接受过肺功能检查，不足3%的患者知道自己患有该病。患者对慢阻肺的危险因素、肺功能检测的重要性、吸入药物维持治疗和家庭氧疗的认知均十分欠缺。同时，我国患者用药依从性较差，经常擅自减少用药剂量或次数，自我感觉病情缓解或自认为不需要治疗时随意停止用药。更为严峻的是我国不同地域医疗技术水平参差不齐，不少临床医师不太了解或不太清楚慢阻肺指南的主要内容[3]。一项基层医师对慢阻肺相关知识认知情况的调查显示，对慢阻肺本质、肺功能检查、诊断金标准等问题全部回答正确者仅占31.8%，对慢阻肺急性加重期正确用药者仅占60%[4]。国内学者主要从肺功能、步行距离、急性加重、死亡和健康相关生活质量改变等方面评价慢阻肺的临床结局，很少有研究涉及慢阻肺对功能结局如失能的影响(失能指患者在日常生活能力ADL和工具性日常生活能力IADL方面有缺失)。

2 老年综合征、肌少症和衰弱

2.1 老年综合征

老年综合征(GSs)这一术语旨在描述由于多种生理系统机能衰退，导致易损性增加，机体功能储备下降，患病和死亡风险增高的临床常见状况[5]。老年学(Geroscience)是一种新的交叉学科领域，旨在理解衰老与慢性增龄性疾病(age-related diseases，ARDs)和老年综合征(GSs)之间的关系。流行病学证据和实验研究数据表明，衰老是这些病理状态的主要风险因素，进而推论衰老与ARDs/GSs之间存在一套共享的基本生物学机制。因此，药物治疗的主要目标是抗击衰老而非依靠专业和亚专业一对一地防治某个单一的ARDs/GSs。衰老与ARD/GS是连续统一体的一个部分，没有精准的边界。百岁老人代表一个极端，他们避免或推迟了多种ARD/GS(其特征是减速的衰老)，而60～80岁时罹患一种或多种严重ARDs的患者代表另一个极端，呈现出加速衰老的征象。一个个体遵循加速或减速衰老轨迹取决于其遗传背景与环境因素和生活方式之间长期的相互作用。

2.2 肌少症

肌少症(Sarcopenia)一词起源于希腊语的肌肉(Sarx)和流失(penia),1989年Rosenberg首次提出肌少症的概念。它是与增龄有关的进行性、全身肌量减少和/或肌强度(肌力)下降或肌肉生理功能减退的综合征。根据肌少症的病因可将其分为两类：第一类为原发性肌少症，主要与增龄、衰老有关；第二类为继发性肌少症，与长期无活动、慢性消耗性疾病、长期营养不良有关。根据肌少症的病情进展情况可将其分为3期：一期为肌少症前期，仅表现为肌肉量减少；二期为肌少症期，表现为肌量减少，伴肌力下降或肌肉生理功能减退；三期为严重肌少症期，表现为肌量严重减少，伴肌力下降和肌肉生理功能减退[6]。

肌少症的诊断目前世界上较为公认的诊断标准包括欧洲老年肌少症工作组织共识2010(EWGSOP)[7]、国际肌少症工作组织共识2011(IWGS)[8]、美国国立卫生研究院基金会肌少症项目2014(FNIH)[9]、亚洲肌少症工作组织共识2014、2016(AWGS)[10-11]。我国人群更适合采用AWGS标准，包括肌量方面用双能X线骨密度仪测四肢骨骼肌质量指数(ASMI)男性<7.0kg/m2，女性<5.4kg/m2；或生物电阻抗机体成分分析仪测定ASMI男性<7.0kg/m2，女性<5.7kg/m2；肌力方面，握力男性<26.0kg，女性<18.0kg；肌肉生理功能方面，歩速<0.8m/s；符合肌量标准加上肌力或肌肉生理功能标准，即可诊断肌少症。

肌少症的评估除客观测定握力和/或歩速外，亦可用一种简短的量表(SARC-F)进行临床筛查。SARC-F涉及评估患者走过一个房间是否需要帮助，举起或搬动重物(10 ib)是否有困难，蹬上10级楼梯是否有困难，从椅子或床上移动是否需要帮助，过去一年有无跌倒。SARC-F在预测4年体能受限、歩速和椅子站立能力等方面与三个肌少症共识(EWGSOP,IWGS,AWGS)效果一致，可用于甄别需进一步综合评估的患者[12]。

2.3 衰弱

衰弱是一种临床综合征，其特征是生理储备降低和多系统失调，从而限制了机体对内外应激和保持内环境稳定的能力，增加了机体对应激事件的易感性。广义的衰弱还应包括躯体、社会、认知和心理等方面。衰弱使跌倒、谵妄、失能住院和死亡的风险明显增加。女性衰弱患病率高于男性，但相对死亡风险低于男性。

衰弱的评估方法有很多种，主要有两类。第一类是衰弱表型评估，最具代表性的是Fried表型评分，它基于5个反应衰弱的生物学表型：不明原因的体重减轻、自我主诉的疲劳感、体力活动减少、歩速减慢和乏力。具有1～2项被评为衰弱前期状态，3项及以上则评为衰弱[13]。其他类似的表型评估方法包括Gill评分、Barthel评分、Edmonton评分、FRAIL量表和临床衰弱量表等[14]。第二类是累积缺失指数评估，建构衰弱指数的变量包括躯体、功能、心理及社会参与等多维度健康变量，通过个体目前潜在的所有健康测量指标中不健康的指标所占的比例描述机体的易损性。较有代表性的是加拿大Rockwood教授提出的衰弱指数(FI)评估，用包括症状、体征和实验室检查的92个变量来计算衰弱指数，后续研究将此评估方法的变量简化成30个但未影响评估效度。一般认为FI≥0.25即表明存在衰弱，FI>0.67(62/92)往往预示死亡将不可避免[15-17]。

3 慢阻肺与肌少症和衰弱

肺老化的特征包括肺功能下降、肺内炎症、气体陷闭增加、肺弹性回缩力丧失和远端气腔的扩大等。气道的进行性阻塞和肺气肿可能导致肺功能随增龄而加速下降。这些亦是慢阻肺的病理学特征。近期许多研究提示慢阻肺时呈现诸多衰老的特征表现，如端粒缩短、PI3激酶-mTOR信号通路的活化，自噬-溶酶体系统活性减少、线粒体功能障碍、干细胞耗竭、低度的炎症、细胞和免疫衰老等[18]。慢阻肺、肌少症和衰弱可能分享一套相似的分子生物学机制，涉及7个主要方面：应激适应能力、蛋白质稳态丧失、干细胞衰竭、代谢紊乱、大分子损伤、表观遗传修饰与炎症。

目前较少学者研究慢阻肺患者的肌少症和衰弱发生发展的情况。仅一项研究发现稳定期慢阻肺患者肌少症患病率为15%[19]。慢阻肺患者中总体上衰弱的患病率增加。估计的患病率在不同研究之间变化较大，衰弱在5%～65%，衰弱前期在22%～64%[20]。患病率与很多因素有关，包括不运动、呼吸困难、肺功能差和共病负担增加等。衰弱与慢阻肺患者的不良临床结局相关，包括增加跌倒、住院和重度失能的风险。衰弱是慢阻肺患者死亡的强预测因子，亦常改变外科和非药物治疗的决策(重要的负性结局)。研究显示，整合的肺康复可改善合并肌少症和衰弱慢阻肺患者的结局。完成一项肺康复计划后，呼吸道症状、体能状况和整体健康状态均有改善。一些患者的肌少症和衰弱可能被逆转，或者降低其分级和分期。现有的研究未显示肌少症限制患者参加肺康复活动，但衰弱会阻止患者完成康复计划，与无衰弱者比较，可使完成率减少2倍[21]。

4 慢阻肺时肌少症和衰弱的干预策略

由于目前确切的发病机制尚不明确，针对肌少症和衰弱尚无特效药物。主要的干预策略包括①运动疗法：有氧运动通常由大肌肉群参与，强度控制在中等(每周5次，每次至少30分钟)，如歩行、游泳、骑车、舞蹈、球类运动等；抗阻运动通常由局部肌肉群参与，强度控制在每周2次左右，每次至少10～15组，如牵拉弹力带等。对部分活动受限的老年患者，可使用水疗、全身振动和功能性电刺激等物理治疗方法[22]。②营养支持：推荐总热量摄入为20～30kcal/(kg·d)，碳水化合物摄入量占50%～65%，脂肪摄入量不超过35%，每日总蛋白摄入量为1.0～1.5g/kg(优质蛋白如乳清蛋白、酪蛋白及大豆蛋白>50%),膳食纤维摄入量为25～30g/kg;维生素D缺乏个体需及时补充维生素D[23]。③整合的肺康复可明显改善患者的健康状态，可部分逆转慢阻肺患者的肌少症和衰弱[24]。

5 小结与展望

肌少症和衰弱是慢阻肺患者常见的两种老年综合征，与骨骼肌功能障碍密切相关，其患病率与增龄衰老、疾病严重度、症状和共病负担等相关。根据评估的目的和应用场景，可选用多种评估工具对肌少症和衰弱进行评估。衰弱的评估可甄别跌倒、住院和死亡风险增高的慢阻肺患者，便于及时启动预防干预措施，以使患者最大获益。但目前还亟需急性期、前瞻性、预后有关的研究来明确运动、营养支持和药物对其的防治作用。