直肠癌术后吻合口瘘的防治研究进展

苏 亮 贾小强 赵卫兵 王 栋 崔春辉

（中国中医科学院西苑医院肛肠科 北京 100091）

直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一。目前，手术仍然是直肠癌治疗的主要手段，而术后吻合瘘是手术最严重的并发症之一。国内文献报道［1］直肠癌术后吻合口瘘的发生率为3.06%～14.8%，国外文献报道［2］直肠癌术后吻合口瘘的发生率为6.3%～13.7%。直肠癌术后吻合口瘘可造成腹腔及盆腔的严重感染、肠粘连、肠梗阻及吻合口狭窄等严重合并症，据国外文献报道［3］，直肠癌术后患者由于并发吻合口瘘死亡的比率为10%～16%。同时，直肠癌术后吻合口瘘还会增加直肠癌局部复发率，降低患者长期生存率［4-5］。所以，直肠癌术后吻合口瘘的防治是直肠癌临床治疗中一个不容忽视的问题。本文就直肠癌术后吻合口瘘发生的危险因素、诊断、治疗以及预防几个方面的最新研究成果综述如下。

1 发生直肠癌术后吻合口瘘的危险因素

直肠癌术后吻合口瘘发生的原因较多，通常情况下是各种因素共同作用的结果，而并非某个单一原因所造成。性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI）、肿瘤分期、急诊手术、手术方式、术后引流等均被认为是发生直肠癌术后吻合口瘘的相关危险因素。

1.1 术前相关因素

1.1.1 患者自身状况 有研究表明［6-7］，性别（男性）是直肠癌术后吻合口瘘发生的独立危险因素。原因主要与男性的骨盆解剖特点有关，男性的盆腔更为狭窄，手术中操作视野暴露较差，操作较困难，易损伤周围组织及血管，影响术后吻合口血供。另外，60岁以上患者直肠癌术后吻合口瘘发生率明显增加［8］，原因可能为随着年龄的增加，患者机体的生理功能逐渐下降，机体免疫力和自我修复能力较差。国外有研究发现［9］，BMI＞35 kg/m2是发生直肠癌术后吻合口瘘的一个独立的危险因素。其可能的原因为肥胖者腹内压更高、对吻合的技术要求更高。因此，对于男性、年长、肥胖的患者，术者在手术操作过程中应该保持足够的警惕。患者术后组织愈合能力与患者的营养代谢情况高度相关，对于术前存在贫血、低蛋白血症，或合并高血压病、糖尿病的患者，术后吻合口瘘发生率也较高［10］。所以，术前充分治疗相关基础疾病，以及改善营养代谢情况对减少术后吻合口瘘的发生有积极的作用。此外，TNM （tumor node metastasis）分期Ⅲ～Ⅳ期的肿瘤患者手术难度较Ⅰ～Ⅱ期患者高，加之患者的基础情况一般也较差，术后发生吻合口瘘的风险高于Ⅰ～Ⅱ期患者［11］。

1.1.2 术前准备和治疗的影响 传统观点认为肠道手术术前需要进行肠道准备，良好的肠道准备可以清除肠道粪便，减少术中肠道的污染和术后并发症。有研究报道，术前患者出现肠梗阻等胃肠道症状时需行急诊手术，术后吻合口瘘发生率为择期手术的5倍以上［12］。然而，近年来的快速康复外科概念建议术前简化常规肠道准备，认为术前常规肠道准备对减少术后感染及吻合口瘘的发生并无明显益处。但是快速康复外科概念在临床上并未广泛普及，仍有待大样本的临床研究证实。所以，术前充分的肠道准备仍有重要意义［13］。此外，普遍观点认为术前新辅助放化疗能不同程度地减轻肿瘤负荷，为根治性切除创造更好的条件。有关新辅助放化疗后直肠癌术后吻合口瘘发生情况的系统回顾和Meta分析文献研究结果却未显示新辅助治疗可能增加术后吻合口瘘的发生概率［14］。但放射性治疗有可能会引起肠壁内小血管损伤，组织纤维化，从而导致吻合口愈合不良，引发吻合口瘘［15］。因而，是否行术前新辅助放化疗应根据患者的具体病情而定。

1.2 手术相关因素

1.2.1 手术方式的影响 1982年英国学者Heald等提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME），经过实践和发展，TME术已成为中低位直肠癌根治手术的“金标准”，而有研究提出TME术后患者吻合口瘘发生率较非TME手术者高［16］。近年来，经肛门全直肠系膜切除 （transanal total mesorectal excision，taTME）手术是结直肠外科医生关注的热点。与传统TME手术相比，taTME手术能提高手术质量和降低手术副损伤［17］。有学者研究表明［18］，taTME手术可能降低TME术后吻合口瘘发生率。但taTME手术开展时间尚短，有待进一步多中心随机对照研究进行证实。

此外，开放手术还是腹腔镜手术，对直肠癌术后吻合口瘘的发生也有一定的影响。目前，腹腔镜手术在临床得到广泛的推广。腹腔镜手术具有手术创伤小、手术时间短、术中出血量少、术后并发症发生率少、肿瘤复发率明显降低等特点，其安全性和有效性也逐渐被认可［19］。有研究报道［20］，腹腔镜初学者行腹腔镜直肠癌手术，术后吻合口瘘的发生率明显高于开放经腹部直肠切除吻合术（Dixon术）及腹腔镜手术技术成熟者；开放Dixon术、腹腔镜成熟者之间术后吻合口瘘的发生率差异无统计学意义。因此，建议腹腔镜初学团队，谨慎选择基础状态良好、无吻合口瘘高危因素的患者进行手术，避免术后并发吻合口瘘。1.2.2 吻合情况 根据直肠解剖生理特点，直肠下段血供较少，手术操作空间也较小，难度较大，所以低位吻合更容易发生术后吻合口瘘［21］。国外亦有系统评价文献研究［22］提示吻合口位置越低，发生术后吻合口瘘的风险越高。因此，保肛手术时，要严格把握手术指征。传统的手工吻合与吻合器吻合谁更具有优势的问题一直有争论。吻合器吻合降低了吻合的难度，简化了手术操作，特别是在低位吻合时比手工缝合更为便捷。有学者研究显示［23］，手工吻合和吻合器吻合对术后吻合口瘘的形成影响无差异。随着吻合技术的发展，有研究表明［24］，双吻合器技术能降低TME术后吻合口瘘的发生率。但如果吻合器使用不当，出现组织撕裂、钉合不全等情况时，术后吻合口瘘的发生风险会增加［25］。所以，使用吻合器吻合时操作更应仔细谨慎。此外，良好的血运及吻合口无张力状态是术后吻合口恢复的关键，这也是在吻合过程中必须重点关注的问题。

1.2.3 术中引流管放置因素 有研究报道［26］，直肠癌术后放置肛门减压管或骶前放置引流管，能有效降低术后吻合口瘘的发生风险。引流管不仅可以及时引流盆腔积液，促进吻合口的愈合。而且，通过观察引流液还可以判断术后吻合口瘘是否发生。肛门减压管则可以从手术部位及时引流肠分泌物及肛管直肠的粘液，降低吻合口压力，从而降低术后吻合口瘘的发生风险。

1.3 术后相关因素 术后引流管引流不通畅，吻合口周围的分泌物不能及时引出，会增加细菌感染的机会，易导致术后吻合口瘘的发生。所以，术后要加强护理，保持引流通畅。此外，有研究报道［27］，术后使用非甾体抗炎药时，术后吻合口瘘的发生风险会增加，虽然此类结论尚缺乏大型多中心随机临床实验验证，对于有吻合口瘘高危因素的患者，临床运用此类药物仍需合理规避发生术后吻合口瘘的风险。有文献研究提示［28］，早期恢复经口进食及下床活动并不增加直肠癌术后吻合口瘘的发生率。此外，早期恢复经口进食及下床活动能促进胃肠道功能恢复，改善患者术后营养状况，从而促进患者康复。因此，可根据患者术后具体情况，早期、逐渐恢复经口进食及下床活动。

2 直肠癌术后吻合口瘘的诊断

早期诊断是控制直肠癌术后吻合口瘘病情发展、降低直肠癌术后吻合口瘘死亡率的关键。目前直肠癌术后吻合口瘘无统一的诊断标准。有研究认为［29-30］，诊断直肠癌术后吻合口瘘需结合患者症状、体征、实验室检查、影像学检查等。诊断要点如下：（1）下腹部或会阴部或骶前区出现阵发性或持续性疼痛或肛门坠胀感；（2）出现局限性腹膜刺激征，甚至可出现弥漫性腹膜炎、全身中毒症状及感染性休克；（3）间歇性或持续性发热，伴有白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白升高，需排除手术后切口感染、呼吸道感染、泌尿系感染等可能；（4）腹腔或盆腔引流管中出现粪渣样物质；（5）直肠指诊可触及吻合口瘘口；（6）CT影像学检查可见吻合口周围积气或气液平面，吻合口不连续。当出现（1）～（3）情况时应高度怀疑直肠癌术后吻合口瘘，如出现（4）～（6）情况时可确诊直肠癌术后吻合口瘘。

3 直肠癌术后吻合口瘘的治疗

术后一旦确诊出现吻合口瘘，需立即处理，避免发生弥漫性腹膜炎及败血症的等严重并发症。医生应根据患者的具体情况，评估病情的严重程度，从而选择最佳的治疗策略。目前直肠癌术后吻合瘘尚无统一的治疗方法，治疗方式主要分为保守治疗和手术治疗。

3.1 保守治疗 保守治疗适用于瘘口较小、临床症状轻微、腹膜炎局限、不伴有败血症等严重并发症的患者。其治疗方法首先是早期、充足的静脉营养，改善患者营养状态，增强机体的抵抗力，同时减少肠液分泌，此为治疗的基础手段。其次是保持引流通畅、定时冲洗引流管，此为控制感染、决定保守治疗疗效的关键。再者是早期给予抗炎治疗，根据引流液细菌培养及药敏结果选用抗生素，待患者感染症状控制后及时停用抗生素，避免耐药菌的产生。此外要控制大便，鼓励患者多活动。有研究提示［31］，预防性应用止泻药物可降低直肠癌术后吻合口瘘的发生率，减轻吻合口瘘的症状，缩短吻合瘘口的愈合时间。保守治疗避免了手术带给患者的创伤和痛苦，大多数的患者在经过适当的保守治疗后能痊愈［32］，但保守治疗需要较长时间，亦可增加患者的心理负担。

3.2 手术治疗 对于老年、全身状况较差、早期出现腹膜炎体征或败血症等并发症且经积极的非手术治疗无好转的患者，应充分评估病情，及时行二次手术，避免感染性休克等严重并发症的产生。手术方式一般为腹腔冲洗引流加回肠末端或横结肠造口。有研究显示［33］，回肠末端造口术虽然操作简单，容易还纳，吻合成功率高，但是造口高排便量、术后脱水及肠梗阻的风险较高。横结肠造口也存在术后发生感染、并发症的概率相对较高的问题。对于全身状态较差、术中发现盆腔感染较重的直肠癌术后吻合口瘘患者，则建议行经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）。具体手术方式的选择，应根据患者具体的病情决定。

4 直肠癌术后吻合口瘘的预防

首先，完善术前检查、积极治疗患者基础疾病及充分的肠道准备对降低术后吻合口瘘发生率有重要的意义。再者，手术时操作要认真、细致，尽量保证吻合口良好的血运及吻合口无张力状态。对于有吻合口瘘高危因素的患者，普遍观点是直肠癌切除术后附加预防性肠造瘘，根据患者恢复情况择期再次手术回纳造瘘。有研究表明［34］，预防性肠造瘘能降低术后吻合口瘘的发生率。但是，造瘘口会对患者的生活质量造成较大影响。加上二期造口还纳手术，增加了患者的治疗费用。同时，预防性肠造瘘本身可伴有造瘘口狭窄或回缩、水电解质紊乱、造口周围皮肤炎等并发症。因此，也有研究［35］质疑预防性肠造瘘的疗效，认为需要谨慎采用预防性造瘘。另外，美国结直肠外科医师学会在《直肠癌诊治应用指南2013修订版》中强烈推荐术中行吻合口瘘测试，通过对检测阳性的病人采用缝合修补、重新吻合、近端造口并修补吻合口等补救措施降低术后吻合口瘘的发生率［36］。

5 结 语

通过文献回顾发现，直肠癌术后吻合口瘘目前尚缺乏统一的诊断标准，相关危险因素也需要进一步明确。直肠癌手术方式的更新与发展，也给术后吻合口瘘的研究带来了新的问题。现有的治疗及预防方法虽然取得了一定疗效，但疗效的评估仍需大样本的临床实验评估。同时，如何减少现已有治疗及预防措施的并发症也需要进一步的临床研究验证。伴有高危因素的患者，应密切关注患者病情，警惕术后吻合口瘘的发生。虽然大多数的直肠癌术后吻合口瘘在经过适当的治疗后能够痊愈，但处理直肠癌术后吻合口瘘时仍不能掉以轻心。对发生术后吻合口瘘的患者要采取个体化治疗的方案。保守治疗无好转或者有明确手术指征的患者，应尽早手术治疗以尽可能减少术后吻合口瘘对患者生命安全的威胁。

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