血栓性血小板减少性紫癜误诊误治2例

李亚容，龚玉萍，严天友，娜仁朵兰

（四川大学华西医院血液内科，四川成都610041）

血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一种少见的微血管血栓性出血综合征，以广泛微血管血栓形成和血小板减少为病理特征，分为遗传性和获得性。遗传性TTP罕见，具体发病率不详，成人获得性TTP发病率约百万之三［1］。本病发病急骤，病情凶险，故收集2例曾误诊误治的TTP患者资料以帮助临床医生更全面认识TTP，现报告如下。

1　病例

病例1，女，51岁，因“睡眠差、皮肤瘀斑3年，加重伴头晕1月，缄默10 d”于2017年12月18日入住我院心理卫生中心的心身障碍病房。3年前患者出现入睡困难，睡眠时间3～4 h，伴皮肤散在瘀点瘀斑，碰撞之后出现大片瘀斑，未曾就诊。1个月前患者主诉头晕，蹲下起身时加重，伴视物模糊以及颈部、左侧颞区、前额疼痛，伴有耳鸣，每次持续数小时，并常感全身乏力不适，深圳某医院血常规示血红蛋白105 g／L，血小板计数 55×109／L，诊断为“头晕待查”、“血小板减少，原因待查”。患者未行进一步检查，自行购买感冒药口服（具体不详），头晕、疲乏症状逐渐加重。10 d前，患者突然缄默不语，以点头摇头示意他人，反应不切题，伴双下肢皮肤瘀斑及牙龈出血，另至深圳某三甲医院就诊，血常规检查示血红蛋白76 g／L，血小板13×109／L。肝功能和凝血常规未见明显异常。诊断为“血小板减少，原因待查”，输注血小板1袋后精神症状加重，复查血常规示血红蛋白 60 g／L，血小板 18×109／L。转诊至我院，以“亚木僵状态、贫血原因待查、血小板减少原因待查”收治心身障碍病房。

入院查体：体温36.6℃，脉搏89次／min，呼吸20次／min，血压 101／70 mmHg，全身未见明显瘀斑瘀点，皮肤巩膜无黄染，心肺腹部（－）。精神科查体：表情淡漠，接触不主动，亚木僵状态，不能回答问题。血常规：网织红细胞计数0.167 0×1012／L，血红蛋白 64 g／L，红细胞平均体积（MCV）92.8 fl，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）333 g／L，血小板15×109／L，白细胞 4.70×1012／L。肝肾功能检查：总胆红素 28.1μmol／L，直接胆红素9.6μmol／L，间接胆红素 18.5μmol／L，乳酸脱氢酶756 IU／L，肌酐86 μmol／L。外周血红细胞形态：红细胞大小不等，碎片红细胞易见，约占11%。抗核抗体1∶1 000颗粒型，抗U1核糖核蛋白（U1RNP）抗体（＋＋＋），抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophilcy-toplasmic antibodies，ANCA）、抗人球蛋白试验、自身免疫性肝抗体、心磷脂抗体、凝血常规正常。乙肝e抗体、核心抗体阳性，乙肝表面抗原、表面抗体、e抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、HIV抗原抗体复合检测阴性。骨髓涂片：骨髓增生活跃，粒细胞系占全部有核细胞比例为38%，红细胞系为53%，红细胞碎片易见，见到17个巨核细胞，其生成血小板功能较差。外送外周血至北京海斯特临床检验所测定血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）活性＜5%。入院后3 d诊断为“血栓性血小板减少性紫癜、未分化结缔组织病”转血液内科，予患者血浆置换联合地塞米松、环磷酰胺治疗，患者精神症状消失，病情好转出院。

病例2，女，47岁，因发现全身散在皮下出血点1月，意识障碍2周，于2016年10月24日入住我院血液内科。1月前患者发现全身大量皮下出血点，主要分布在下肢屈面，当地医院血常规示血小板计数29×109／L，诊断为“免疫性血小板减少性紫癜？”，给予地塞米松20 mg静脉滴注×5 d，血小板数继续下降。骨髓穿刺示粒系增生，中幼粒细胞明显核浆发育不平衡，巨核变明显，易见Pelger畸形细胞，可见双核、颗粒减少和中幼粒存在嗜苯胺蓝颗粒及环形核粒细胞，红系细胞增生，中幼粒和晚幼粒细胞为主，明显巨核样变，可见嗜碱性点彩红细胞、嗜多色红细胞及H-J小体，全片见巨核细胞89个。我院血液内科门诊血常规检查显示：网织红细胞计数0.253 9×1012／L，MCV 97 fL，MCHC 330 g／L，血红蛋白 75 g／L，血小板计数 14×109／L，白细胞14.62×109／L。生化检查示肝肾功能无明显异常，乳酸脱氢酶1 096 IU／L。尿隐血、尿蛋白阳性。抗SSA抗体（＋），直接抗人球蛋白试验、ANCA阴性，考虑诊断为“免疫性血小板减少性紫癜，溶血性贫血、骨髓异常增生综合征”，予地塞米松、止血治疗。2周前患者突发意识丧失，口吐白沫，牙关紧闭，双眼凝视，四肢抽搐，头颅CT与MRI未见明显异常。外周血涂片未见红细胞碎片。转EICU后患者一直呈嗜睡状并反复抽搐，予输血、有创呼吸辅助通气等支持治疗。脑脊液常规、生化检查未见明显异常。复查外周血涂片见成熟红细胞大小不等，可见盔形、泪滴形、三角形、嗜多色红细胞。生化检查示直接胆红素11.4μmol／L，间接胆红素 24.6μmol／L，肌酐64.0μmol／L，乳酸脱氢酶 1 383 IU／L。以“血栓性血小板减少性紫癜，结缔组织病待排”收住血液内科继续治疗。入院查体：体温36.5℃，脉搏90次／min，呼吸18次／min，血压 129／79 mmHg，对答不切题，定向障碍，全身皮肤巩膜无黄染，双下肢、腹部可见散在陈旧性瘀斑，双肺呼吸音低，可闻及湿啰音，肝脾未扪及，四肢肌张力正常，四肢查体不配合，颈部阻力增高可疑阳性，双侧巴氏征可疑阳性，膝、踝、肘关节反射未引出。住院后行血浆置换联合激素治疗。置换次日患者意识恢复，复查骨髓穿刺活检未见异常，病情好转出院。

2　讨论

TTP患者以女性为主，有复发倾向［2－3］，典型临床表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神异常、发热及肾脏损害，即经典的“五联症”。但这5类症状全具备的病例仅占20%～40%，且多为疾病晚期。60%～80%患者表现为血小板减少性出血、微血管病性溶血及神经精神症状等“三联症”。在疾病早期，可能仅表现为血小板减少性出血和微血管病性溶血［4］。因该病罕见，临床症状无特异性，极易造成误诊，治疗不及时病死率可达90%［4］。病例1有3个临床特点：①不明原因瘀斑瘀点在TTP发生前3年开始反复出现；② 合并未分化结缔组织病；③该病以神经系统症状为首发症状，后期精神症状突出。此例因临床表现不典型，导致临床医师误诊，收治于心理卫生中心，病程持续约1月才明确诊断。TTP患者的神经精神症状变化不定，初期多为一过性，但常反复发作，若为首发症状，常易误诊误治［5－6］。病例 2临床特点如下：①以血小板减少性出血为首发突出表现；②骨髓造血出现异常，经TTP治疗后骨髓象恢复正常；③外周血涂片滞后于临床表现，多次送检才发现红细胞碎片；④ 抗SSA抗体（＋），自身免疫性疾病待排。

我们注意到2例患者都存在自身免疫性疾病。Roriz等［7］对 261例 TTP患者的随访显示，21.5%患者发生自身免疫性疾病，TTP确诊后自身免疫性疾病累积发病率：5年约9.94%，10年为13.5%，12年为25.%。而确诊TTP时抗dsDNA抗体、抗SSA抗体阳性与之后发生自身免疫性疾病显著相关，其中系统性红斑狼疮最为常见。因此，TTP与免疫性疾病关系密切。

综上，TTP为少见急重症，临床表现多样且不具有特异性，诊断不及时和误诊可导致患者预后不良，甚至死亡。当临床发现不明原因溶血性贫血和血小板减少性出血时，应尽早、多次检查外周血涂片，观察是否出现破碎红细胞，必要时检查ADAMTS13活性，若活性 ＜10%，即可诊断 TTP［2，8］。当诊断明确或者高度怀疑本病时，应立即开始治疗，首选血浆置换［2，8－9］。对疑似和确诊病例，输注血小板需十分谨慎，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用［9］。TTP痊愈后需定期监测血小板与ADAMTS13活性，以防复发。

［参考文献］

［1］Reese JA，Muthurajah DS，Kremer Hovinga JA，et al.Children and adults with thrombotic thrombocytopenic purpura associated with severe，acquired Adamts13 deficiency：comparison of incidence，demographic and clinical features［J］.Pediatr Blood Cancer，2013，60（10）：1676－1682.

［2］Matsumoto M，Fujimura Y，Wada H，et al.Diagnostic and treatmentguidelines for thrombotic thrombocytopenic purpura（TTP）2017 in Japan［J］.Int JHematol，2017，106（1）：3－15.

［3］Merayo-Chalico J，Demichelis-Gomez R，Rajme-Lopez S，et al.Risk factors and clinical profile of thrombotic thrombocytopenic purpura in systemic lupus erythematosus patients.Is this a distinctive clinical entity in the thrombotic microangiopathy spectrum？：a case control study［J］.Thromb Res，2014，134（5）：1020－1027.

［4］阮长耿，余自强.2012版血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识解读［J］.临床血液学杂志，2013，26（2）：145－146.

［5］阳睿，李红政，雷美英，等.首发精神障碍的血栓性血小板减少性紫癜1例［J］.华南国防医学杂志，2012，26（3）：296.

［6］何莹超，陈兴泳，陈名峰，等.以神经系统症状首发的血栓性血小板减少性紫癜3例报道并文献复习［J］.内科，2014，9（2）：152－154.

［7］Roriz M，Landais M，Desprez J，et al.Risk factors for autoimmune diseases development after thrombotic thrombocytopenic purpura［J］.Medicine，2015，94（42）：e1598.

［8］Joly BS，Coppo P，Veyradier A.Thrombotic thrombocytopenic purpura［J］.Blood，2017，129（21）：2836－2846.

［9］中华医学会血液学分会血栓与止血学组.血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识（2012年版）［J］.临床血液学杂志，2012，（11）：983－984.