王中奇老师运用麻黄附子细辛汤治疗肺癌经验

钦敬茹，徐祖红，王中奇

（上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科，上海 200032）

麻黄附子细辛汤是张仲景《伤寒论》治疗太少两感、 表里同病的名方，由麻黄、细辛、炮附子三味药组成。麻黄祛邪解表，附子温阳散寒，细辛温阳宣通，组方严谨，古今名家对此方多尊崇发挥。王中奇老师从事中医药治疗恶性肿瘤近20年，临床经验丰富，善用经方，灵活变通，疗效显著。笔者有幸跟随王老师学习，对老师运用麻黄附子细辛汤治疗肺癌之经验回顾整理，深感其效。

1 麻黄附子细辛汤的理论基础

麻黄附子细辛汤源自于张仲景《伤寒论》第 301条，“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”[1]。为助阳解表的代表方剂，主治少阴阳虚、外感风寒轻证，即表受风寒、里阳虚衰，故以发热轻，恶寒甚，虽得厚衣重被其寒不解，头项强痛，无汗，神疲欲寐，舌淡，苔白，脉沉弱为主证，治以温经解表、表里双解。《医方集解》论之：“以附子温少阴之经，以麻黄散太阳之寒而发汗，以细辛肾经表药联属其间，是汗剂之重者。”故三药合用，相辅相成，共奏温经散寒之功[2]。

本方原意主治太少两感证，即少阴病寒化兼表证。阳虚之体，本不应发热，今“始得之，反发热”，乃少阴阳虚复感外寒所致，里阳虽已不足，尚能防御外邪，正邪交争，故而发热，且有头项强痛、无汗等证；但素体阳虚，气血流行不旺，抗邪力量无法全力趋表，故而脉不浮反沉，兼见神疲欲寐，为少阴里虚寒之征象。

麻黄附子细辛汤以温经解表、表里双解为法，表有寒邪，里阳虚衰，解表的同时应扶助阳气，辛温发汗解表配合温经助阳，既防止仅温里而表未解，又免于发汗温散太过，且无阳随液脱之痹。钱潢《伤寒溯源集》云：“以麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪；以附子温少阴之里，以补其命门之真阳；又以细辛之气温味辛专走少阴者，以助其辛温发散”[3]。《本草经疏》云：“麻黄，轻可去实，故疗伤寒，为解肌第一。专主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗”[4]。以麻黄为君药，充分发挥其发汗解表之功；附子辛热，入肾经，《本草备要》谓之“补肾命火，逐风寒湿” ，辛能行能散，功擅温肾助阳、温经逐寒，用于肾阳虚、命门火衰，是为臣药。一方面，麻黄解表以开泄皮毛，能逐邪于外；另一方面，附子温里可振奋阳气，方鼓邪外达。此二药并用，相辅相成，相得益彰，共奏助阳解表之功。同时，细辛归肺、肾二经，且芳香浓郁，善走窜，可通彻表里，如《本草经疏》所言：“细辛，风药也。风性升，升则上行，辛则横走，温则发散，故主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌”[4]，故而既祛风散寒，以助麻黄解表，又鼓动肾中阳气，协助附子温里，为佐药。本方选麻黄发太阳之汗以解表之寒邪，择附子温少阴之里以补肾中之阳气，取细辛温里达表并逐表里之寒[5]。三药配合，补散兼施，温少阴之经而发太阳之表，维护在里之阳气的同时，驱散了外感之风寒邪气，温阳中可发散，解表中能补虚，故为温经散寒之良剂也[6]。

麻黄附子细辛汤以“温散宣通”为特点。麻黄归肺、膀胱经，上开肺气，宣肺平喘止咳，畅皮毛散寒邪，下疏膀胱，利水道而消肿；细辛入肺经，能散在表之风寒，又入肾经，可除在里之寒邪[7]；辛香走窜，既可祛风通鼻窍，又能通络止痹痛；附子通行十二经脉，上助心阳以复脉，中温脾土以健运，下补肾阳以益火。全方合之，宣上温下，通彻表里。

2 阳虚在肺癌发病中的作用

阳气为肾精所化之气，用以推动和调控人体的生长壮老已，其作用主温煦、推动、兴奋和升发。《素问·生气通天论》“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也”。将阳气比作天上的太阳，得阳气推动，人体的气血津液才能运行，可见其在保护机体、抵御外邪及维持脏腑功能中的重要作用。李中梓《内经知要》亦言：“火者阳气也。天非此火不能发育万物，人非此火不能生养命根，是以物生必本于阳”[8]，人体内阳气之变化与自然界是相对应的，无论是自然万物的生长化收藏，还是人体的生长壮老已都需要阳气的推动和温养，以维持五脏机体的正常运行，故其在治法中强调“阴阳并需，而养阳在滋阴之上”。

阳气是一身之气中具有温煦、升腾、兴奋作用的气，阳气在人体运行有其正常的规律，只有生理功能正常，才能起到温养内外，固护体表，抵御外邪的作用[9]。阳虚则阴盛，故会变得相对凉润、宁静与抑制，机体出现产热不足、代谢变慢、机能减弱，临床可表现为：气虚，呼吸短促、动则汗出、语声低微、舌淡苔少；内寒，肢寒畏冷、面色苍白、舌淡苔白、脉微细。如《灵枢·厥论》云“气因于中，阳气衰，不能渗营其经络，阳气日损，阴气独在，故手足为之寒也。”

《灵枢·厥论》曰：“其寒也，不从外，皆从内也”。《灵枢·百病始生》指出：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”寒的入侵，是由于内里的阳虚所致，阳气亏虚，温煦之力折损，阴寒内生，寒邪凝聚气血不行而渐成积聚。《素问·阴阳应象大论》中“阳化气，阴成形”的论述表明阳虚寒凝是肿瘤发生的根本原因，寒邪侵犯的根本在于机体正气不足，阳气亏虚[10]。巢元方《诸病源候论》亦提出“积聚者，由寒气在内所生也。血气虚弱，风邪搏于脏腑，寒多则气涩，气涩则生积聚也”，可见积聚的产生在于寒气内生。肿瘤属于中医学癥瘕积聚之范畴，其性属阴，乃阴邪结聚体内日久而成为有形之邪，其病理基础乃阳气不足，并与寒凝、痰湿、瘀滞等因素相关，是一类本虚标实的病变，以阳虚为本。肿瘤患者出现的消瘦、畏寒、纳差、神疲乏力、面色晦暗、舌淡苔腻、脉沉迟无力等症状即是阳虚的具体表现。

肺癌发病，早期属于阴疽表现，患者多舌质淡苔白腻，寒凝痰聚于肺脏局部，积而成块，病变发生，阳虚为本。阳虚失其温煦之力，阴寒痰毒积聚于肺，肺失宣降，肺气郁闭，进而气滞血瘀，痰瘀互结，日久生成积块。肺癌从阳虚而来，因虚致实，为本虚标实，全身属虚、局部属实之病症，邪毒聚结，最易耗伤人体正气，随着邪长正消，正气受戕益甚[11]。唐·王冰“益火之源，以消阴翳”可以作为治疗肿瘤的理论依据。“益火之源”为温补先天后天之阳气，“以消阴翳”是阳气充盛，消散阴寒结块。肺癌发病之前多有引起阳虚和阳气损伤的因素，诸如素体虚寒、病后体虚、起居失常、劳累过度、饮食失调等，皆可损伤阳气[12]。阳虚为肿瘤形成之根本，寒凝痰聚于经络脏腑，为肿瘤形成提供内环境[13]。临床上温肾补阳是治本，而活血化瘀、逐痰化饮、软坚散结、清热解毒是治标。故而从阳入手，扶阳散寒，以达到消除肿瘤目的。

3 病案举例

例1 李某，男，75岁，2015年12月因胸痛、咳喘气急、痰中带血1月余，行胸部CT检查示：肺门部团块影，诊断为中央型肺癌伴纵隔淋巴结肿大融合。经皮肺穿刺病理：肺鳞癌。患者肺心病史5年余，无手术及放化疗指征，建议中医治疗。

2016年1月9日初诊时，喘咳气促，气息难续，痰涎清稀，痰中血暗，面色潮红，下肢浮肿，胸胁胀满，心悸，大便干，舌质淡紫，边有齿印，脉沉细数。患者痰湿壅肺为标，肺宣降失司，病机复杂，证属本虚标实，其本为心肺肾阳虚。治则以温运阳气，降气化痰为主。处方以麻黄附子细辛汤合三子养亲汤加减：麻黄9 g，附子9 g，细辛3 g，白芥子9 g，苏子12 g，莱菔子15 g，葶苈子15 g，仙鹤草30 g，生黄芪30 g，大黄6 g，瓜蒌皮15 g。7剂，水煎服。2诊：诸症好转，食欲增加，舌边齿印消失，苔润有津，脉象缓和。再服14剂。3诊：痰血气急消失，呼吸缓和。上方减去大黄，加用蟾蜕9 g，山慈菇15 g，火麻仁30 g。治疗两月后复查胸部CT，原发肿瘤较治疗前缩小40%，纵隔淋巴结缩小30%，喘咳胸满气急消失。

按：肺癌是呼吸系统常见肿瘤之一，其发生多见于老年患者，此类患者年老体衰，常兼有心衰、肺心病、肺气肿等内科慢性疾病，上实下虚者居多，故临床可寒饮互见。麻黄附子细辛汤证临床运用相当广泛，尤以久咳、肾阳虚、气化失司、水泛为痰之证常用，症见咳喘引痛、背寒气短、喘息不得平卧、心悸、浮肿、胸胁支满等虚寒症[14]。方中麻黄入肺经宣肺平喘，附子温脾阳以健运，补肾阳以益火，细辛温肺化饮，消寒饮伏肺之咳嗽气喘。老年肺癌患者，尤其是体虚咳喘痰饮久发不愈者，多阳气虚衰，气化失司，故临床治疗中应以振奋心肺肾之阳为法。《临证指南医案》在治疗积聚时强调“著而不移，是为阴邪聚络，大旨以辛温入血络治之……体阴用阳之品，方能入阴出阳，以施其辛散温通之力也”[15]。

例2 陈某，女，69岁，2016年6月18日初诊。主诉胸闷气急、胸痛。胸部CT示：右肺门肿块，4 cm×3 cm，右侧胸腔积液。B超示：右侧胸腔见较广泛的液性暗区，最深处前后径72 cm（右肩胛中线第七肋间）。曾行胸水穿刺，找到腺癌细胞。后拒绝化疗及胸水引流要求中医治疗。查患者胸闷，平卧尤甚，胸痛，畏寒怕冷，咳嗽，痰白清稀，精神、食欲尚佳，面色萎黄，乏力，舌质淡，苔薄白腻，脉细濡。诊断：右肺腺癌，胸腔积液。证属肺肾阳虚，水饮内停。治以温阳化气，平喘利水。处方以麻黄附子细辛汤合己椒苈黄丸加减：麻黄9 g，附子9 g，细辛3 g，白芥子9 g，桂枝12 g，防己15 g，川椒目12 g，葶苈子15 g，大黄6 g，车前子30 g，猫人参30 g，生黄芪30 g，半边莲15 g，龙葵30 g，杏仁12 g，鱼腥草15 g。7剂，水煎服。2诊：胸痛减轻，咳嗽止。效不更方，守方7剂。3诊：胸闷咳嗽明显缓解，平卧已无不适，胸痛消失，大便溏。复查B超：右侧胸腔液性暗区，最深处前后径40 cm (右肩胛中线第七肋间)。去大黄，加制南星12 g，仙灵脾30 g，增强温阳散结之力。14剂。4诊：患者服药1月，诉无明显不适。2016年7月18日复查胸部CT示：右肺门肿块，3 cm×2 cm，较前片缩小，胸腔积液几乎全部吸收。

按：本证为外寒里饮证。畏寒胸痛，清稀而量多，不得平卧，舌苔白腻，脉细濡无力。《金匮要略》指出：“病痰饮者，当以温药和之”[16]。饮为寒邪，得温则消，麻黄附子细辛汤对痰饮病证有温化之效，不仅温化水湿，又能发表散邪。方中麻黄宣散里寒，开上窍以利水，有“提壶揭盖”之意，附子温肾扶阳，肾阳得复，水道得利[17]。同时配合己椒苈黄丸，前后分消，去除局部水气，防己长于清湿热，利水消肿，葶苈子能泄降肺气、行水消肿，川椒目降气平喘、消除水气及痰水，大黄通便泻湿，共收良效。增加温阳散结之仙灵脾、制南星，在消除胸水的同时，肿瘤也明显缩小，说明温阳散结药物对肿瘤生长的抑制作用，也表明肿瘤发病过程中的阳虚属性。《外科证治全生集》指出：“非麻黄不能不开腠理，非肉桂、炮姜不能解其凝结，此三味，酷暑不可缺也，腠理一开，凝结一解，血气能行，则凝结之毒随之消矣”[18]。

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