从五脏论治多发性抽动症

★ 杨江（南京中医药大学附属医院 南京 210029）

多发性抽动症，是一种以慢性、多发性、运动性抽动，或伴有不自主发声为特征的神经精神障碍性疾病，西医具体发病机制尚不明确。主要发病年龄集中在儿童的5～10岁，男孩多于女孩，男女比例为（3～5）∶1，近年来抽动症的发病率逐渐增多，患者多伴有情绪不稳，团队融入困难，学习困难，故越发引起家长的重视，目前多以氟哌啶醇、利培酮、硫必利等为多发性抽动症的经典用药［1］，虽然症状缓解率大大提高，但存在症状反复和精神性副作用的问题，近年来中医药治疗抽动症疗效较为确切，使得家长有意转向中医治疗。本文从脏腑辨证入手，抛砖引玉，从中医角度谈谈对多发性抽动症病因病机的认识。

1 小儿“肝常有余，脾常不足”［2］

“肝常有余”之说源于北宋医家钱乙《小儿药证直诀》，万全在总结前人经验和大量临床实践的基础上，提出了小儿“肝常有余”，谓：“云肝常有余，盖肝乃少阳之气，儿之初生，如木方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有余也”。肝四时属春，属少阳木气，旺于春，万物之所资以发生者，儿之初生，如春之草木萌芽，其生发之力旺盛，而后逐渐强壮，故肝常有余是小儿的生理特点之一。另外，肝木体阴而用阳，小儿受邪后因肝有余易引动肝风，风助火炎，风火相煽，发为壮热、惊悸、抽搐、角弓反张等症，《小儿药证直诀·肝有风甚》指出：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，肝风入于木，上下左右如风吹，不轻不重，而不能任，故目连眨也。”

万全亦提出小儿“脾常不足”，《育婴秘诀·五脏证治总论》云：“脾常不足者，脾司土气，儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足。不足者，乃谷气之自然不足也。”小儿初生，以乳为食，水谷未入，脾胃之气未动，故脾常不足，随着小儿快速生长发育对营养的较大需求，脾常不足表现更为明显，常因饮食不节出现呕吐、腹痛、腹泻、甚至营养不良等症。

2 小儿“心常有余，肾常虚”

《内经·阴阳应象大论》云：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌”“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝，肾主耳。”心位南方，肾位北方，心为火属阳，肾为水属阴，小儿之初生，天癸未充，肾水之熔煖不足，故说肾常虚。水火不济，上下不交，心火易于上炎，心火扰动，故说心常有余。临床常见患儿易激惹、好动、脾气大、烦躁、夜寐不安、走神、注意力不集中等症。

3 小儿“肺常虚”

《灵枢·逆顺肥瘦》云：“婴儿者，其肉脆血少气弱”，《小儿药证直决·变蒸》亦云：“五脏六腑成而未全……全而未壮”。肺为华盖，其为娇脏，主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，不耐寒热，故小儿肺常虚。《杂病源流犀烛·感冒源流》云：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺。”故受邪后易发生咳嗽、清嗓子、干咳、鼻痒、耸鼻、喉中发声等症。

4 抽动症“病”的认识

桂林本《伤寒论·平脉法第二》云：“病变百端，本原别之；欲知病源，当凭脉变；欲知病变，先揣其本，本之不齐，在人体躬，相体以诊，病无遁情。”五脏异常皆能可发生多发性抽动症诸证，或由本脏致病，或由他脏牵连致病，故在诸多标本之症中，应治病求其本。本病“风邪为患”贯穿其发生发展的始终，初起感受外风，中络而发，轻阳在上，多表现为上部症状，风阳日久，扰动肝风，伤及肝阴，横逆犯脾，上扰化火伤心，致风、痰、火杂而为患，诸症而发，阳气难萌，牵连肾阴，终致反复发作，尚有先天禀赋不足，必迁延难愈或并发转成诸如多动、注意力不集中等他证。

5 抽动症五脏病机病症及治疗

抽动症可归结为：风、惊、动三大主证，多数学者认为虽与五脏中肝关系密切，却与心肺脾肾也密切相关，并互相制约牵连。

从心者，心主神志，小儿心常有余，易受内外因之干扰，心火易动，心阴失养，患儿病发抽动同时常常情绪易焦虑紧张，喜叹息，常常唠叨挂念一件事情不能放心，夜寐辗转、多梦；患儿家长性格日常多有焦虑担心，心神不定。治疗上其病机关键在心火偏盛，此病机与成人不同之处在于，患儿心火多为实证，若无先天禀赋异常，一般不涉及少阴肾，治疗以苦降心火为主，以栀子豉汤为主方加用车前子、淡竹叶。火炎日久，必耗伤心阴，又因火旺克金，临床可兼见患儿皮肤白皙、毛发细软、平素易咳、心悸胸闷，治疗上兼以润养心肺，加用生脉饮；因火盛土焦，不能生土，临床可兼见患儿胃口尤佳，反却肢体肌肉瘦薄，喜冷贪凉，大便干稀不调，多日才解，治疗上兼以和胃运脾，加用保和丸。另外，从心者在长夏季易发变证，火生于土，但现代患儿因多膏梁厚味，素体胃热偏盛，土多火晦，心火盛极而外越，心肾失交，甚阴阳相离，易转心气耗损，出现心悸、心慌，甚者心阳外脱。故素体胃热偏盛患者，长夏季忌冰镇空调，应避暑防热、平和养心。

从肝者，肝属木，少阳春之肝木升发，应小儿气机之东升萌发之性，轻灵活泼。春胜长夏，中土不运，风木摇动，俞在颈项，出现身体上部及头面肌肉抽动表现。患儿病发抽动症状的同时，多伴有脾胃不和的表现，如纳差、大便不调、腹胀、呕吐恶心等，治疗以扶土抑木为法，制方多选小柴胡汤合二陈汤。肝为刚脏，将军之官，体阴而用阳，若是肝阴不足，水不涵木，极易风煽火炎，抽动症状及频率进一步加重，同时伴有心烦、头眩晕车、失眠多梦、易怒、足浮易仆等心肝火旺、上盛下虚症状，治疗平肝熄风、补益肝肾，制方六味地黄丸合天麻钩藤饮。

从脾者，脾属土，后天之本，居中宫而应四方，小儿常脾土不足，先天不足与后天护养不当均易引起脾胃受纳运化失常。肾为根，脾为本，本源于根，肾气不足，脾阳失运；饮食不节、饥饱失度、寒热不匀、厚味滋腻，使胃纳失常，脾失健运。脾主之肌肉、四肢失常，出现脾风、瘛瘲、痉挛等症，土虚木乘，风阳乘脾，抽动发作，可及关弦之脉，治以健运脾胃、疏肝培土，制方四君子合小柴胡汤。土虚火旺，心火炽盛，故抽动患儿可兼见急躁易怒、睡眠不安、多梦多语等症，可兼清心火，上下交通，配合交泰丸。又土虚不生金气，肺失肃降，肝风易动，故抽动患儿每遇外感而抽动再发或发作加重，治以据寒热，宣通表气，恢复肺气之肃降。实际临床处置中，还应分燥土及湿土之偏及，偏燥者，视津液之盈亏，增液、承气类方主之；偏湿者，视脾困之轻浅，或淡渗去邪，参苓白术方主之；或依子午从根及本，金匮肾气处之；或依卯酉木起金覆，补中益气汤可主。

从肺者，肺属金，肃杀之性，其味辛，发散属阳，秋胜春，肺气的宣肃有赖于木气的条达舒畅，肺气失常则肝失柔养风气易动，临床上可见过敏性鼻炎、哮喘、慢性咳嗽的患儿具有多动、抽动症状，每遇邪发咳嗽、鼻塞、喘息时多动、抽动复发或者加重，患儿兴奋，入睡困难，治疗宣肃肺气以调木气，制方以麻杏石甘汤合生地白芍柔肝养肝。夏胜秋，肺金不调，心火易动，具有呼吸道敏感的患儿多有注意力不集中的表现，他们兴趣广泛却难能持续专注，属比较典型的发散性思维，而西医在处理这类患者多数使用激素、白三烯调节剂等，在局部介质炎症的阻断上效果良好，却缺乏心理行为与情绪的协同整体调节，以致咳喘症状在药物的持续使用下虽暂不发作，但却容易出现复发或症状报复性加重，即使度过第二次发育高峰期，患儿仍然有咳喘复发的潜在风险。

从肾者，肾属水，涵养肝木，肾水上济于心，水火相得。肾水不足者，患儿多有先天禀赋不足，木失水涵，肝失濡养，筋脉迟缓，运动不利，又禀小儿风木易动，胆小易惊，时时全身抽动；水火不济，心失所养，肾失所藏，心悸失眠，二便遗溺；风火相煽，急躁易怒，或寡言抑郁。治疗宜补益肝肾，制方以六味地黄汤加味。秋胜春，春乏酸而生发不及，秋气辛散失于肃降，患儿兼有易咳、皮毛枯槁者，可加用沙参麦冬阿胶类。小儿如初升之阳，少火之气壮，虽气尚不足，但过度温壮阳气如饮鸩止渴，而应少火之势重在引阳而动，促少火生气，如叶师言：“通阳不在温而在利小便”，失眠易怒者，故可加用淡竹叶、车前、滑石之辈。

经曰：“善治阳者，必阴中求阳，善治阴者，必阳中求阴”，小儿与成人之别在于其生发萌动之势充分，补助阴阳多以轻巧灵动之法，过度滋腻温补反碍气机之活泼枢转，阴阳不从，我们医者应知其源，万方万法皆出其中。