协同护理模式在脑卒中患者运动功能障碍康复中的应用

肖群，刘睿，郎红娟，金葵花，宋艳，杨敏，刘朝晖

(1.空军军医大学唐都医院 康复医学科，陕西 西安 710038；2.空军军医大学 护理学院,陕西 西安 710032；3.空军军医大学唐都医院 心脏内科)

随着现代医学技术的进步，脑卒中患者的病死率得到明显下降，但是致残率却呈现上升趋势[1]。脑卒中患者由于中枢神经受到损伤，多出现运动、认知、言语等功能障碍问题，严重影响到患者的预后和生活质量[2]。本研究通过对脑卒中康复期患者进行协同护理模式(collaborative care model，CCM)干预，探讨其对患者运动功能障碍恢复及生活自理能力的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年6-12月，便利抽样法选取西安市某三级甲等医院康复医学科收治的70例脑卒中患者为研究对象。纳入标准：(1)有明确的头部出血史，并经头颅CT或MRI检查确诊；(2)病程不超过3个月，伴有运动功能障碍，为康复期患者；(3)生命体征相对平稳，神经系统症状不再加重，符合1995年第4届全国脑血管疾病会议修订诊断标准[3]的脑卒中患者。排除标准：(1)严重并发症或合并并发症、明显智力障碍、感觉性失语的患者。(2)生活不能完全自理。采用随机数字表法，将患者分为观察组和对照组各35例。其中观察组：男23例，女12例；年龄35～75岁，平均(57.51±15.79) 岁；病程45～90 d，平均(79.87±24.28)d；对照组：男20例，女15例，年龄38～76岁，平均(54.87±14.51)岁，病程43～89 d，平均(72.25±23.64)d。两组患者的年龄、性别、病程等一般资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者对本研究均知情同意，并经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组患者给予常规护理和功能锻炼指导，观察组患者在对照组的基础上应用CCM模式进行功能锻炼，具体方法如下：

1.2.1 对照组 (1)用药指导：根据患者是否患有糖尿病、高血压、心脏病、肾病等不同慢性病情况实施药物指导，严格执行医嘱用药。向患者及家属强调按时按量服药的重要性，注意不要干吞药片，药丸不能用茶水或饮料送服，应用温开水送服。(2)心理康复：采取临床观察和访谈等形式[4]，对患者常见的忧郁、焦虑情绪进行心理测评及指导，采用感知觉训练、意志训练、念动训练、自我暗示、放松训练和模拟训练等方法，利用积极的心理暗示和恰当的肢体语言，与患者建立相互理解及信任的融洽关系，帮助患者调整认知，缓解或解除患者对于疾病的忧虑，避免不良情绪，保持乐观的心态，增强康复的信心。

1.2.2 干预组 在原有医师、护士组成的治疗小组基础上，CCM团队增加心理咨询师、康复治疗师、中医针灸师、理疗按摩师、辅具矫形师等成员，对患者和陪护者进行康复训练及指导[5]。患者入院后首先由主管医师进行初次评定，针对患者病情由团队成员会商制定出个体化的康复治疗处方，内容涵盖：功能评定、健康宣教、康复计划、药物指导、针灸理疗、辅具适配等。通过和陪护者的密切配合，使患者能够得到康复训练任务的全面实施。根据康复治疗处方，由CCM成员分别给予患者对应治疗措施，并对陪护者进行相关知识宣教和技能指导[6]。每日定期查房，根据患者和其陪护者反映的现存问题，经过团队成员讨论后，及时调整CCM干预治疗措施。28 d疗程结束后由主管医师再次对患者运动功能障碍改善状态进行评定。

1.2.2.1 康复训练 临床康复主要采用运动再学习、Bobath等神经促通技术[7]。依据患者及家属疾病了解程度不同，治疗师采用相应的治疗方法，根据难易程度循序渐进[8]。平时注意调动患者参与的积极性，保持最佳身体状态，从而使其能够很好地配合锻炼治疗，根据患者情况及时调整训练量、训练内容和康复进度，以促进患者运动功能障碍改善，提高日常生活自理能力。锻炼内容主要包括：(1)下肢锻炼。主要锻炼患者大关节的粗大运动能力，治疗师与患者采用一对一模式，指导患者进行肌力、平衡、步行训练等。其中肌力训练包括患者前膝和后膝力量锻炼，髋部侧伸、抬脚跟、抬脚尖，并在运动中适量的增加阻力，如沙袋、哑铃、滑轮系统、功率自行车；平衡训练包括患者在平衡杠内行走，单腿站立、足跟接足尖行走；步行训练包括患者目视前方，足跟先着地，重心转移，伸展背肌，自然摆臂，以提高步态稳定性，增强步行能力。(2)上肢锻炼。主要锻炼患者小关节的精细活动能力，如改善手指的动作，让患者双手进行双柄磨砂、抓握、手插木钉等训练。通常患者可以先从简单动作开始训练，逐渐增加难度，鼓励患者在日常生活中尽量自己进行洗手、洗脸、穿衣、如厕等训练，改善身体协调性和平衡功能，减少运动功能障碍。(3)言语训练。言语训练是个复杂的过程，要遵循字、词、句原则。对言语功能障碍者可采用示教、模仿等进行发音器官的训练。从简单发音开始，单字、单词、短语到日常用语，简单对话逐步训练。使其对说话产生兴趣，逐渐锻炼自身的语言表达技巧，提高沟通能力。

1.2.2.2 针灸与理疗 中医针灸师采用针刺患侧上肢的曲池、合谷，下肢的足三里、悬钟等穴位，加电针以肢体有细微颤动为度，可达到疏通脉络、改善血液循环的目的，防止患者肌肉萎缩，维持关节活动度；利用重复经颅磁刺激、神经肌肉电刺激等理疗方法，以促进神经可塑，改善交互性半球间抑制，降低肢体痉挛。2次/d,30 min/次，可逐渐改变患者异常姿势，改善脑平衡功能，促进运动功能恢复[9]。

1.2.2.3 健康教育 患者入院时由责任护士向患者及陪护者讲解入院教育，对患者和家属进行健康宣教，采用多媒体视频或互动问答形式，着重讲授脑卒中及其并发症的预防、治疗和康复常识[10]。以上教育活动1次/周,45 min/次。通过对陪护者进行培训，使其了解熟悉患者的康复训练计划及相关功能障碍训练方法，坚持不断对患者进行康复训练督促指导，尽快改善患者的功能障碍。

1.2.2.4 矫形辅具 根据患者身体状况，由辅助矫形师选择制作适合的康复辅具，让患者佩戴上肢肩托能够有效预防肩手综合征，佩戴下肢矫形器可保持矫正下肢畸形，提高下肢稳定性，改善步行姿态。对于站立不稳的患者还需使用四足或三足拐杖进行辅助，以满足患者家居生活的需要。

1.3 评价指标 (1)平衡功能：采用Berg平衡量表(Berg balance stage，BBS)[11]评价户外步行，该问卷包括14个条目,即从坐位站起、无支撑位站立、无支撑位坐起、从站立位坐下、转移、闭目站立、双脚并拢站立、上肢向前伸向前转移、从地面拾起物品、转身向后看、转体360°、双脚交替踏台阶、两脚一前一后站立、单腿站立。每个条目最高评分为4分，最低评分为0分。评分最高56分，最低0分，分值越高，表明平衡能力越强。0～20分提示平衡功能差，患者需要坐轮椅；21～40分提示有一定平衡能力，患者可在辅助下步行；41～56分提示平衡功能较好，患者可独立行走。(2)日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)：采用改良Barthel指数(modified Bartherl Index,MBI)[12]进行评价，其包含10个评定项目，包括进食、穿衣、洗澡、修饰、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、步行、上下楼梯等。根据是否需要帮助及被帮助程度分为0分、5分、10分、15分四个等级，总分为100分，评分越高，表示独立性越强。<20分表明生活完全不能自理；20～40 分表明生活需要很大帮助；41～60分表明生活需要帮助；>60分表明生活基本自理。当MBI>40分时，患者的康复治疗效益最大。

2 结果

干预前后两组患者的BBS评分、MBI评分的比较 结果表明，干预前两组患者BBS评分、MBI评分的得分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预后，观察组患者BBS评分、MBI评分的得分均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 干预前后两组患者的平衡功能和日常生活活动能力评分的比较分)

a：与同组干预前比较，P<0.05

3 讨论

3.1 CCM对患者康复的优势 随着社会发展和医疗改革，国际上出现了CCM新模式，并加以推广应用。其将CCM定位为2个或2个以上的学科进行合作，为患者和家属提供跨学科的合作，以其独特的技能和知识，帮助患者和家属处理各种健康问题[13]，从而提高患者的自我护理水平，改善ADL，达到减少并发症的目的。CCM作为一种新的模式，宗旨是让患者在住院治疗过程中以及出院后的康复治疗过程中，能够及时得到全面优质、高效的护理[14]。目前CCM在国外得到广泛应用，多学科交叉工作的应用取得了良好的效果，在国内CCM尚处于起步探索阶段，相关研究较少[15]，已有研究主要在神经疾病后遗症及慢性病的康复[16-17]。CCM注重发挥专业团队优势，提高患者的主动参与性，增加治疗依从性，以改善预后。本研究采取CCM模式，针对脑卒中患者进行尝试性的实践研究，为患者康复提供一种新的护理途径。脑卒中患者由于突然发病致残，造成日常生活能力降低，容易产生悲观、沉默、气馁乃至绝望的情绪，心理状态严重失常。本研究在以往医生、护士治疗小组的基础上，有针对性地增加心理咨询师、康复治疗师、中医针灸师、辅具矫形师等多学科人员进行CCM干预。成员之间分工明确，协同参与，共同指导，在日常的康复锻炼中注重与患者互动交流，与患者多沟通，使患者能及时获得医疗、康复、护理、保健等相关信息，调整其不利心态，增强自我训练意识，积极参与到整个康复治疗过程中；从而调动患者自身的潜能，变被动为主动，提高治疗的积极性[18]。

3.2 CCM对患者日常生活自理能力的影响 脑卒中是由脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，作为临床康复神经系统疾病中的常见病和多发病，运动功能障碍是患者最主要的临床表现，严重影响了患者的生活质量，给家庭和社会带来巨大负担。所以围绕着患者运动功能障碍的康复和生活自理能力的提升，一直是康复研究的热点和难点。本研究通过CCM干预，经过4周疗程后，对两组脑卒中患者的BBS、MBI得分比较，其BBS、MBI评分结果均显示，对照组、观察组评分均得到提高，两组患者的平衡功能、ADL均得到改善，且治疗后观察组优于对照组，差异有统计学意义。本研究结果表明，患者通过CCM进行康复训练，接受康复治疗，能使大多数患者运动功能障碍得到改善，有效提高脑卒中患者的日常生活能力，临床效果满意,与国外CCM相关研究结果相符合[19]。其原因可能是通过注重“以病人为中心”的主题要求对其实施CCM，在护理中联合医师、治疗师、护士等团队力量，结合祖国传统中医和现代康复工程理念，整合康复治疗的有利资源，群策群力，使患者得到全面充分的康复治疗，有效的改善患者运动功能障碍，提高了患者ADL和生活质量，降低家庭、社会的负担。

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