升阳除湿法治疗溃疡性结肠炎理论依据和机制

张婉君，孙博云，胡鸿毅

（上海中医药大学附属龙华医院消化科，上海 200032）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种以持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状为主要临床表现的慢性非特异性炎症性疾病。主要病理特点为反复发作的结肠黏膜慢性炎症和溃疡，病变多限于直肠、乙状结肠和降结肠的黏膜与黏膜下层，少数可累及横结肠甚至全结肠。UC 病程冗长，反复发作，迁延不愈，严重影响患者的生活质量。常规治疗以氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂为主导[1]，但疗效不理想，往往合并严重并发症。大量临床研究凸显中医药治疗UC的优势，多采用益气健脾、清热解毒、化瘀通络等治则辨治UC。升阳除湿法因在临床应用中疗效显著而备受关注，本文从升阳除湿理论入手，就升阳除湿法在中医临床及实验研究方面的应用作以下探讨。

1 湿邪是主要病理因素

祖国医学依据溃疡性结肠炎的临床特征，将其归于“泄泻”“肠风”“痢疾”“肠澼”等范畴。究其病因病机，“未有不源于湿者也”，或外邪夹湿，内侵困脾，使脾运失司，清浊不分，“清气在下，则生飧泄”；或劳倦内伤，脾胃虚弱，清阳不升，湿邪内生，“中焦元气不足，溲便为之变”；湿邪郁结肠间，日久生热，湿热致使肠道脂络受损，气血凝滞，甚而脂血殇败而下。溃疡性结肠炎系本虚标实之证，虚系脾肾亏虚，实则湿、热、瘀、毒壅滞大肠。其活动期中医症状以湿邪蕴结大肠的实证为主，伴有脾、肾阳气不足之虚象；缓解期以阳气不足的虚证为主，伴湿邪内阻等实象[2]。可见，湿邪贯穿溃疡性结肠炎病程始末，是UC的主要病理因素。临床有从湿论治本病以正本清源者，收效显著[3-4]。

2 治疗关键在于升阳除湿

李东垣以《内经》气机升降理论中脾主升清这一生理功能为依据，认识到脾胃乃气机升降之枢纽，揉和“清气在下，则生飧泄”理论，认为本病多由饮食内伤，脾不升清，湿气下流所致。受仲景发越郁阳、清上温下之麻黄升麻汤之启发，他在其著述《脾胃论》中表示“下者举之，得阳气升腾而去矣”“湿寒之胜，助风以平之”，临证取风药升浮之性，引脾胃之气上行，使清气得以升腾，湿气得以宣化，此即“升阳除湿”法。“以辛甘之剂，补其中而升其阳，脾阳升则湿邪自化，犹如离照当空，阴霾自散”，升阳意即升提脾胃虚馁之阳气，使清气升腾，湿浊得降；又伸展湿邪阻滞之阳气，使郁阳舒展，湿气得化，热亦随湿去，不致血腐肉败。因此，祛除湿邪之关键在于升阳，湿邪贯穿UC病程始末，故其治疗之关键在于升阳除湿。

3 升阳除湿法疗效确切

李东垣代表方剂补中益气汤重用补益脾气之党参、黄芪、甘草，佐以升麻、柴胡等升阳要药引脾胃之气上行而复其本位，使清气升腾以宣化湿气，正是其升阳除湿理论之体现。余天智等[5]在柳氮磺胺吡啶治疗的同时采用补中益气汤加味联合康复新液保留灌肠，重用茯苓、苍术等燥湿之品以助柴胡、升麻之升阳除湿功用，屡获良效。王敬元等[6]以补中益气合四神丸加减治疗溃疡性结肠炎，体现了健脾益气、清热利湿止泻与举下陷之阳气，使浊降清升兼顾的治疗精髓。胡智[7]从健脾益气、升阳止泻入手，在补中益气汤基础上辨证加减，并配合白头翁、蒲黄、五灵脂、地榆炭、肉豆蔻、五倍子、三七粉等化瘀止血中药保留灌肠治疗，临床疗效明显优于常规西药。亦有采用补中益气汤合参苓白术散加减治疗溃疡性结肠炎者[8-9]，明显改善了临床症状。

东垣升阳益胃汤亦用芪、参、术、草补益脾胃，配柴胡、防风、羌活、独活升举清阳以除湿，用治脾胃气虚湿热内滞之证。张利兵[10]采用升阳益胃汤辨证加减治疗UC典型患者疗效确切。周晓明等[11]以升阳益胃汤口服治疗，能有效降低患者血清中的CRP、提高Plt含量来缓解炎症反应，从而发挥其疗效。

东垣称羌活、柴胡、升麻、川芎、白芷、葛根、荆芥等味薄气轻、升发疏散药物作“风药”。后世李中梓亦大力倡导“风药胜湿”理论，其《医宗必读·泄泻》云：“气属于阳，性本上升，胃气注迫，辄尔下陷，升、柴、羌、葛之类，鼓舞胃气上腾，则注下自止。又如地上淖泽，风之即干，故风药多燥。且湿为土病，风为木药，木可胜土，风亦胜湿，所谓下者举之是也。”再次强调了升阳除湿法在临床运用中的重要指导意义。大量研究支撑“风能除湿升阳”理论。有研究者于自制经验方溃结方中加风药荆芥与防风，临床疗效显著。白芷辛散燥湿，力透上焦，助脾气升散水谷精微于肺，使湿有去处，用治慢性复发型溃疡性结肠炎，将升阳除湿之道运用于无形，疗效肯定。治疗证属脾虚湿恋而迁延难愈者，以补中益气汤打底，兼以升阳胜湿，加防风、羌活、荆芥、苍术、葛根之风药，屡获佳效[12-14]。可见，升阳之风药在治疗中至关重要。辨证施用升阳除湿法，灵活运用升阳之品效果甚佳，于清热燥湿中使用发散外邪、升阳举陷的葛根治疗外感湿邪失治，内陷而化热者；于苦寒燥湿中施用茵陈、白芷以升散郁结胃肠之湿邪；另以补脾升阳泻火之品中加用柴胡、葛根助阳益胃以升清气，用治饮食伤胃、劳倦伤脾、火邪乘之而生大热者[15]。

4 升阳除湿法机制

4.1 升阳除湿法通过改善结肠黏膜炎症起治疗作用 现有临床研究证明，升阳除湿法可显著改善结肠黏膜炎症，对溃疡性结肠炎疗效确切。对补中益气汤的基础研究表明，该方通过抑制NLRP3炎性小体各组分NLRP3、ASC、caspase-1及其下游炎症因子IL-10、IL-18、IL-33的表达，对葡聚糖硫酸钠（DSS）诱导的小鼠溃疡性结肠炎能起到较好的治疗作用。将其作为预防性用药，也能减轻肠道炎性病理，表明补中益气汤对小鼠急慢性溃疡性结肠炎有一定的预防作用[16]。中药白芷能降低溃疡性结肠炎大鼠促炎症因子IL-1β水平且显著升高抑炎症因子IL-10水平，并抑制NF-κB p65蛋白活性，从而缓解炎症，凸显治疗作用[17]。 相关研究表明，白芷提取物川白芷内脂处理LPS诱导的RAW 264.7巨噬细胞，发现其可抑制溃疡性结肠炎患者结肠黏膜显著升高的诱导型一氧化氮合酶（iNOS）、环氧合酶（COX-2）的表达，并通过抑制NF-κB信号通路下调促炎症因子TNF-α、IL-6水平。进一步说明中药白芷对溃疡性结肠炎的显著疗效[18]。研究发现，川芎嗪可以减少小鼠溃疡性结肠炎模型结肠黏膜中高表达的NF-κBp65、COX-2，以此逆转、阻断溃疡性结肠炎的进一步恶化[19]。升麻根提取物在减少iNOS表达而不影响其活性的前提下来抑制炎症性肠病的潜在生物学标志物一氧化氮产生，从而发挥其抗炎作用[20]。

Mu HX等[21]从马尔康柴胡中分离出（+）-3’α-芳氧基-4’-酮-3’，4’-二氢鞘氨醇（Pd-1b），在 DSS 诱发的急性结肠炎的小鼠模型中观测Pd-1b的治疗效果，证明其抗炎作用与柳氮磺胺吡啶相当，推测Pd-1b主要通过STAT3和MAPK途径调节白细胞介素水平，进而缓解DSS诱导的急性结肠炎。

有研究[22]表明，防风能通过抑制COX-2表达保护溃疡性结肠炎大鼠，但未阐明其机制。Xiangying Kong等[23]确定防风的主要生物活性成分的抗炎活性对胶原诱导的关节炎大鼠的作用，发现SCE降低NF-κB的蛋白含量，并抑制NF-κBDNA结合活性，提示可以将防风的这种抗炎机制运用到溃疡性结肠炎治疗研究中。

4.2 升阳除湿法可能通过调节肠黏膜通透性缓解炎症反应 升阳除湿法改善结肠黏膜炎症的具体机制尚不清楚，推测其可能通过保护结肠上皮屏障来缓解炎症。肠上皮屏障功能损伤被认为是溃疡性结肠炎发病和肠道炎症加重的关键因素，肠上皮屏障损害的主要功能特征是肠黏膜通透性改变，从而引起肠道细菌和其他抗原物质跨过上皮进入黏膜，引起增强的免疫反应，触发或加重溃疡性结肠炎[24-25]。

研究表明，补中益气汤（BZYQD）对5-FU诱导的小鼠肠黏膜炎具有保护作用，并得出BZYQD可能是通过抑制炎症细胞因子的上调，减少肠黏膜上皮的凋亡和坏死来抑制5-FU诱导的肠黏膜炎症这一结论[26]。黄芪甘温，具补中益气、托清阳上行之效，系补中益气汤的主要组成部分。相关研究表明其主要生物活性提取物黄芪多糖（astragalus polysaccharide，APS）具有抗炎、抗氧化等作用。Jun Lv等[27]用APS对DSS诱导的小鼠溃疡性结肠炎模型进行干预，证实APS通过降低NF-κB活性下调关键的促炎细胞因子的表达，并抑制髓过氧化物（MPO）的活性，改善小鼠结肠炎症。进一步研究表明，APS可能通过减轻肠道炎症反应，降低肠黏膜通透性，进而改善肠黏膜屏障功能，对溃疡性结肠炎大鼠产生显著的治疗效果[28]。中医学取类比象，升阳除湿法改善肠上皮通透性，阻滞肠道细菌和其他抗原物质跨过上皮进入黏膜，从而缓解免疫和炎症反应，正如升提脾胃虚馁之阳气，使清气升腾，湿浊得降，又有伸展湿邪阻滞之阳气，使郁阳舒展，湿气得化之意。

5 小结

综上所述，湿邪是溃疡性结肠炎的主要病理因素，存在于其发生发展的整个进程。升阳除湿法治疗可能通过调节结肠黏膜通透性缓解炎症反应，进而对溃疡性结肠炎发挥治疗作用。升阳除湿治法运用的前提在于脾胃时时刻刻都在自行运化，故临床施治之时稍佐健脾益气，力主清除郁结肠间之黏腻湿邪，使水谷之道通畅清爽，正如流水之不腐，户枢之不蠹，顺其自然，使邪祛正自安。诸多中医同道治疗溃疡性结肠炎虽各有其法，但总不离升阳除湿之意，临证大可以升阳除湿为关键，治疗效果更著。本文对现阶段升阳除湿法在溃疡性结肠炎治疗中的应用以及作用机制研究进行总结，提供了升阳除湿法治疗溃疡性结肠炎的科学依据。但现有研究尚薄弱且未成体系，有待进一步深入发掘探讨其作用机制，为临床运用提供充分有力的证据。

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